第六章 医 疗 保 险

第一节 医疗保险概述 本节学习目标 了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义 了解医疗保险的特点及原则 第一节 医疗保险概述 本节学习目标 了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义 了解医疗保险的特点及原则 重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成

“天价住院费”的是是非非 观看视频资料“天价住院费” 讨论观看“天价住院费”的感受 引出医疗卫生服务 引出医疗保障制度

一、疾病风险与医疗保险 疾病风险 医疗保险 为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。

医疗保险的概念 医疗保险是政府强制征收医疗保险费用，形成医疗保险基金，向被保人提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化的风险分散机制，是社会保险制度最重要的组成部分，是制度设计最复杂和成本控制最困难的制度。与养老保险、失业保险构成三大保障项目，在社会保障体系中占有重要地位。

政府与社会医疗保险制度 政府介入医疗保险市场的理由 政府介入医保 市场的理由 医疗服务 医疗保险 收入再分配 市场失灵 逆选择 医疗服务消费 信息不对称 医疗服务消费 的外部性 收入再分配 医疗保险 逆选择 Adverse Selection 风险选择 Risk Selection 2017/3/16 6

不确定性与医疗保险的需求 由于疾病风险的不确定性，人们产生了对医疗保险的需求。医疗保险实质上是一种风险分散机制。 对于医疗费用的支付，人们有两种选择。一种是自付;另一种是购买医疗保险.人们将根据效用最大化原则在两种方式中进行选择。

医疗保险的需求是基于风险不确定性基础上的消费者效用最大化选择的结果，因此，疾病风险的不确定性越大，预期的医疗费用越大，对医疗保险的需求就越大。当然，除此而外，医疗保险的价格、收入水平、避险心态以及医疗服务市场的供给情况都会影响消费者对医疗保险的需求。

医疗服务消费的外部性 当生产者或消费者的行为对社会上的其他成员带来有利或不利影响时，就产生了正外部性或负外部性。医疗服务消费的正外部性是医疗服务市场的一个重要特征。 医疗服务的消费水平可能低于社会需要的最佳消费水平，因此，强制性要求社会成员购买基本的医疗保险是非常必要的，对没有能力的社会成员，政府也有必要为他们提供补贴。 2017/3/16 9

逆选择 逆选择（Adverse Selection） ：高风险人群将愿意购买保险，因为，根据平均风险所决定的保险费，低于高风险所确定的保险费。而低风险的人群将不愿购买保险，因为根据平均风险所确定的保险费高于根据低风险所确定的保险费。 逆选择也是源于医疗保险市场上供需双方之间的信息不对称。 2017/3/16 10

风险选择 风险选择（Risk Selection）也称为“撇脂”或“摘樱桃，属于事前选择，即保险人对投保人的疾病风险进行判断和评估，决定是否接受承保。 高风险人群的医疗成本高，出于利润最大化的考虑，商业保险公司会积极采取各种措施，鼓励低风险人群参保，限制高风险人群参保。对高风险人群，保险公司往往要收取极高的价格，或者拒绝为他们提供保险服务。 而高风险恰恰是最需要保险的。因此，在自由的医疗保险市场上，保险公司风险选择的结果将会有很多的人没有保险，因此政府干预显得非常必要。 2017/3/16 11

在医疗服务交易中，集体行动变得可以增强消费者在市场交易中的力量，抑制诱导需求的程度。集体行动的最佳形式就是医疗保险。 信息不对称 是指交易的一方比另一方拥有更多的关于交易的信息。在医疗服务市场上，医生比病人知道更多的关于交易的情况，从而可能依靠信息上的优势，诱导需求，鼓励病人过度消费。医疗服务的异质性又不可避免地加剧诱导需求的程度，因为医疗服务异质性使得医疗服务之间的比较变得非常困难。 在医疗服务交易中，集体行动变得可以增强消费者在市场交易中的力量，抑制诱导需求的程度。集体行动的最佳形式就是医疗保险。 2017/3/16 12

道德风险（Moral Hazard） 在传统的医疗服务市场上，医疗服务需方消费了供方提供的医疗服务，并同时按市场价格向供方支付医疗费用。在医疗保险介入后，消费者支付的实际价格低于医疗服务的市场价格，从而对医疗服务的需求上升，这种现象就称为道德风险。当然，医疗服务的供方同样也可能有道德风险的行为，如向消费者提供过度的医疗服务或不合适的医疗服务，甚至有发生医患合谋的可能。

收入再分配 政府介入医疗保险市场的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康水平的提高。 政府的这一再分配职能的是主要通过两种制度来实现的：一是推行强制性的社会医疗保险制度；二是为低收入者提供医疗救助计划。 2017/3/16 14

政府在医疗保险市场上的职能 监 管 职 能 提供基本医疗服务 1．直接提供医疗服务 2．推行社会医疗保险制度 3．向低收入者提供医疗救助计划 1．设计和规范医疗保险制度的模式 2．促进和协调医疗保险制度的发展 3．监督和控制医疗保险制度的运行 提供基本医疗服务 监 管 职 能 2017/3/16 15

小案例 医疗保险与疾病风险 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓得好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。 思考： 医疗保险与疾病预防的关系？

二、医疗保险的性质 福利性 普遍性 复杂性 强制性 互济性

医疗保险的特征 涉及面广，更具复杂性； 是一种风险转移和经济补偿保险； 医疗服务消费的不确定性和被动性； 医疗保险的发生频率高，费用难控制； 与其他社会保障项目有交叉性。

三、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则 保障人们平等享有健康权利的原则 医疗保险基金效用最大化的原则

返回

第二节 医疗保险的基本内容 本节学习目标 掌握医疗保险的当事人及其关系 掌握医疗保险基金费用的分担方式 掌握医疗保险基金的费用控制方式

医疗保险的当事人及关系 1．政府：政府介入医疗保险市场的目的就是要保证全体社会成员能够公平享有基本医疗服务的权利，从而促进全民的健康水平的提高。 2.医保机构：是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构。依法代表国家专门负责医疗保险费的预算、征缴、分配、管理和监督检查。

3、医疗服务供给者，如医院、医生、药店。 4、医疗服务需求者，被保险人。 5、雇主，医疗保险缴费方之一，是单纯的义务主体。

医疗保险系统 医疗服务需求者 医疗保障需求者 被保险人 医疗保险机构 医疗服务提供者 政府 医疗服务供给者 医疗保障供给者

医疗保险对象 1、全民医保，如英国、瑞典、新加坡 2、符合条件的从业人员 3、一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）

医保资金筹集 1、原则： 以支定收、收支平衡、略有节余 保障基本医疗需求的原则 统一费率的原则

2、医保基金的来源 财政拨款﹢单位个人缴费﹢滞纳金 ﹢利息 ﹢其他（捐赠） 个人：有利于调整个人的就医行为，避免医保费用的浪费 单位：增加基金的来源渠道，增加个人对单位的归属感。 政府：有利于国家对医保进行宏观调控和微观指导。

筹资方式 从收支方式看，有现收现付制、完全积累制、部分积累制。 从课税对象看，有固定金额制；与工资挂钩制（按工资百分比）；与收入挂钩制（不仅仅是工资）；按区域缴纳制（按各区域卫生基本设施的条件确定几种保险费级别）。

医疗保险费的给付 1、给付原则 在法律上，所有被保险人都享有同等待遇的权利。 2、给付项目：医疗服务、精神卫生、预防保健、药品。

医疗保险费的分担方式 医疗保险费分担，是指为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，而控制因过度需求造成医疗费用过快上涨，因而让被保险人在接受医疗服务的同时，自付部分医疗费用的做法。

医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分： 不合理成分： （1）物价水平上涨 （2）人口年龄结构变化 （3）疾病谱的变化 （4）新的医学技术的发展 （5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。 不合理成分： （1）超前消费 （2）医保制度缺少必要制约措施 （3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划 （4）缺乏有效的分级转诊制度

医疗保险费的分担方式 （1）共付方式 投保人和保险机构按一定比例共同支付医疗费。能促使病人去寻找较便宜的医疗服务，不造成医疗费的浪费。 （2）最高限额方式 保险机构设最高费用支付限额（或时间上、医疗服务的次数上），超出这一限额的医疗费用由病人自己负担。

（3）起付线支付方式 参保人在就医时先付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。它可减少大量的小额支付手续和管理成本，也有利于控制参保人员可能出现的浪费医疗资源的行为。

医保给付项目的发展趋势是：从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展；对给付的药物范围加强限制（如非处方药不属给付项目，或只给世界卫生组织规定的基本药物）。总趋势是提供更全面的医疗待遇，加强基本医疗保险项目，限制花钱多又非基本的各种项目。

医疗保险费用的支付方式 费用支付方式的分类 按支付的参与者划分 按支付的对象划分 按支付的方法划分 后付制 预付制 一体化制 被保险方支付服务费用 保险机构支付服务费用 其他服务的支付方式 对住院服务的支付方式 对门诊的支付方式 对医生的支付方式 后付制 预付制 一体化制 费用支付方式的分类

医疗保险基金的分担方式

医疗保险费用控制 对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务提供方的费用控制途径 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责 案例： 中国的医疗费用 为何高居不下？

中国医疗费用为何居高不下？ 目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。 据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。 你觉得造成当前医疗费用 高涨的原因有哪些？ 返回

第四节 我国的医疗保障 本节学习目标 了解我国医疗保险制度的产生与发展过程； 掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容； 第四节 我国的医疗保障 本节学习目标 了解我国医疗保险制度的产生与发展过程； 掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容； 能运用医疗保险的相关原理，分析我国 “看病难、看病贵”的成因，并能够对我国当前的新医改提出一些建设性思考。

一、我国城镇医疗保险制度的产生 公费与劳保医疗的产生 公费与劳保医疗的特征 免费特征明显 评价 1951年政务院颁布的《劳动保险条例》 1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》 1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。 公费与劳保医疗的特征 免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属 评价

二、我国医疗保险制度的初期改革 1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索 2.加强了对医疗服务提供者的约束 3.实行了医疗费用统筹试点 ——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。

三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点 1.三段直通（两江试点） 个人账户—5%个人年工资额—社会统筹 2.板块式（海南） 个人账户 ||统筹账户（分道平行运作） 3.三金市（青岛） 个人账户 单位调剂金 社会统筹 评价

问题：医疗费用上涨迅速 1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。 20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。 1978年 1988年 1993年 1997年 27.3亿 151.2亿元 459.8亿元 774亿元

四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案 16字方针 基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合

几个数字：6231446 第一个 “6”为单位缴费6%左右 “2”为个人缴费2% “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户 第一个 “6”为单位缴费6%左右 “2”为个人缴费2% “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户 “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右 第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右 第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本； 最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。

1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案 用人单位 个人 收缴 单位缴费30% 单位缴费70% 统筹基金 与个人账户 统筹基金 个人账户 职工工资总额 的6%左右 职工本人工资 收入2% 收缴 单位缴费30% 单位缴费70% 统筹基金 与个人账户 统筹基金 个人账户 大额和住院医疗费用 （主要支付起付标准以上， 最高支付限额以下的费用） 小额和门诊医疗费用 （起伏标准以下的费用及一定 比例起付标准以上，最高限额 以下的费用） 支付

五、城镇医疗保障存在的问题 1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员 2.“看病难、看病贵”现象严重 3.医患关系紧张 一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。

中国全民医保的理论与实践 国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。 根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。

全面医保的理论之争 目标上-------人人享有基本医疗保障 费用上-------全民免费医疗 范围上-------全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险

医患关系争论的焦点 争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？ 争论二：医院的药价为何高得离谱？ 争论三：公立医院为什么要盈利？ 争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？

医患关系分析 医 疗 保 障 制 度 深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度

医疗消费供求关系的特殊性 医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝

第三节 医疗保障模式 本节学习目标 掌握当前世界上主要的几种医疗保障模式以及它们的代表国家，并了解中国的补充医疗保险的建立与发展过程。

第三节 医疗保障的主要模式 一、国家医疗保险模式 二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式 四、强制储蓄医疗保险模式 五、合作医疗模式 第三节 医疗保障的主要模式 一、国家医疗保险模式 二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式 四、强制储蓄医疗保险模式 五、合作医疗模式 2017/3/16 55

国外医疗保障模式 社会医疗保险模式 ——以德国为例 国家医疗保险模式 ——以英国为例 商业性医疗保险模式 ——以美国为例 储蓄医疗保险模式 ——以新加坡为例

一、国家医疗保险模式 （一）国家医疗保险模式的涵义及特征 主要特征： 1．本质上是一种福利制度。 涵义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。 主要特征： 1．本质上是一种福利制度。 2．医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。 3．政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。 4．卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。 2017/3/16 57

（二）国家卫生服务模式举例：英国 英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。 主要特点 ： 1．政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。 2．医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。 3．医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。 英国与加拿大的区别 2017/3/16 58

英国与加拿大的区别 从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。 VS 2017/3/16 59

出现的问题： 主要的措施： 1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重 2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低 3、浪费现象比较严重。 20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。 主要的措施： 在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。 2017/3/16 60

（三）国家医疗保险模式的评估 优点： 不足： 1、体现社会福利，社会公平性较好； 2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。 不足： 1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下； 2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究； 3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。 2017/3/16 61

二、社会医疗保险模式 （一）社会医疗保险模式的涵义与特征 涵义: 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。 特征： 1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金； 2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任； 3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员； 4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。 2017/3/16 62

（二）社会医疗保险模式举例：德国 德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。 特征： 1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金 ； 2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴 ； 3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付 。 面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任 。 2017/3/16 63

社会医疗保险模式—德国 社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为： (1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗； (2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移； (4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用； (5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。

（三）社会医疗保险模式评估 优势：强制性和互助共济 ； 不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度面临着潜在的支付危机。 2017/3/16 65

三、商业医疗保险模式 （一）、商业医疗保险模式的涵义与特征 商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。 商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。 美国是这一模式的典型代表 。 2017/3/16 66

主要特征: 1．医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。 2．医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。 3．政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。 4．商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。 5．商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。 6．商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险企业。 2017/3/16 67

（二）商业医疗保险模式举例：美国 美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织 .美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。 从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Shield）和蓝十字(Blue Cross)。 2017/3/16 68

（三）、商业医疗保险模式的评估 严格强调权利与义务对等的原则 ，社会公平性很差。 从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口没有任何医疗保险。 存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。 如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。 2017/3/16 69

四、储蓄医疗保险模式 （一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征 储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。 特征 ： 1．医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。 2．医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任 。 3．患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。 4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。 2017/3/16 70

（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡 这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。 1、医疗储蓄计划 (Medisave Scheme） 这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。 新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。 2．健保双全 （Medisheild Scheme） 3．医疗救助基金 （Medifund） 保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。 2017/3/16 71

储蓄医疗保险模式—新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为： (1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金； (2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40％，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊； (3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用； (4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。

（三）储蓄医疗保险模式的评估 优势： ２、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。 不足： １、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题； ２、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。 不足： 社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。 2017/3/16 73

全民健康服务制模式—英国 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点： （1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。 （2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则 （3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。

商业性医疗保险模式—美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有： 1．多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。 2．以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。

小新闻 卫生部：医改不简单照搬他国模式 2006年10月份各媒体网站上都流传这这样的消息，说即将出炉的新的医疗卫生体制模式将是英国模式、德国模式以及美国模式的混合体，即：新的医疗卫生体制这个躯体脑袋将是英国的，身体是德国的，而胳膊是美国的。

针对这一说法，卫生部新闻发言人在卫生部例行新闻发布会上表示，中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他国家的模式。 卫生部新闻发言人说，国务院在不久前决定成立了由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。小组成立以后，组织对一些重大问题深入调研，在调研的基础上将要拟定下一步改革的方案。卫生部也是参与协调小组的成员之一，作为卫生行政主管部门，卫生部承担着比其他部门更重的任务。 　　卫生部表示，前一段时间有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，引发了一场关于方案模式的争论。这位发言人说，关于模式之争，本来就是一个不存在的问题，许多卫生领域的专家对国际上有影响的、有一定实际成效的卫生管理体制、医疗保险制度、医疗卫生服务体系都进行了比较系统的研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。

二、中国全民医保的理论与实践 国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。 根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。

全面医保的理论之争 目标上-------人人享有基本医疗保障 费用上-------全民免费医疗 范围上-------全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险

全民医保的实践探索 --------河南的舞钢市和郑州市 舞钢市是河南省一座工业城市，全市总面积646平方公里，人口32万，其中，城市人口约10万，农村人口约22万。2006年7月1日之前，舞钢市约有6万名城市居民没有参加城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗参合率达到89.5%。而从2006年7月1日开始，该市范围内的4万多名失地农民、下岗职工、学生、幼儿，通过“城市居民合作医疗”开始享有社会医疗保障.

舞钢市城市合作医疗保险内容 覆盖范围 基金筹集 基金结构 待遇标准 管理机构 失地农民,失业人员、下岗职工、幼儿、学生等； 参保人员每人每年缴纳10元医疗保障金，市政府每人每年40元 基金分为住院（大额）医疗基金、门诊（小额）医疗基金和风险储备金：分别占72%、24%和4%. 按照规定的比例报销，每人每年可获门诊医疗保险12元，住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，住院医疗补助最高限额每人每年累计1万元。 和新型农村合作医疗保险同一机构，实现管理成本零增长。

2006年12月15日，《郑州市城镇居民基本医疗保险办法》征集意见稿正式出炉。 将覆盖郑州市6个行政区域内的253.8万城镇居民. 凡具有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年)、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报. 从2007年7月1日起，郑州市253．8万未参保城镇居民每人每年只要掏280元，就可每年报销最高6万元的医药费。

郑州市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准 人群 个人缴纳 市财政补助 区财政补助 合计筹资数额 18周岁以下城镇居民 50元 30元 10元 90元 18周岁及以上城镇居民 250元 60元 20元 330元 全日制在校大中专学生 40元 享受本市最低生活保障的人员 270元

社会统筹和个人账户 郑州市的城镇居民医疗保险基金也设置了统筹基金和个人账户两个部分，统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户主要用于支付门诊医疗费用。 参保居民个人账户资金具体划入比例和数额为： 18周岁以下为筹资数额的25%左右，每人每年25元；18周岁及以上的位筹资数额的15%左右，每人每年50元； 全日制在校大中专学生不建立个人账户; 居民医疗保险基金划入个人账户后的其余部分为统筹基金。个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。

何谓统帐结合 1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 统帐结合的优点 社会统筹：能互助共济，缓解高医疗费用的风险。若是单纯的社会统筹，会导致个人自我约束过弱，过分依赖医保，不能形成有效的医患制约。 个人帐户：可建立自我积累机制，强化自我保障意识，增强费用意识，形成有效的自我约束机制。但单纯的个人帐户制，容易导致个人支付能力的不足。 统帐结合实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障，保留了二者的优点。

在中国实行全民医保的可行性 几种不同的声音： 南京医科大学教授陈家应认为：“全民医保”完全是脱离实际乃至哗众取宠的口号 。我国目前城镇职工基本医保每人每年平均约1000元，如果把此标准推至全民，则会高达1.3万亿元，等于全国财政收入的近半数，从财力上就无法接受。 国务院发展研究中心某专家认为：构建全民医保体系基本可行。我国目前构建全民公共卫生和基本医疗保障体系初步的匡算结果是1500－2000亿元，相当于ＧＤＰ的1－1．5％、国家财政收入的5－7％、目前卫生总支出的1／4－1／3。根据中国过去的经验以及其他发展中国家的经验，这一投入可以使低投入人群获得很好的健康结果。 中华医院管理协会副秘书长张宝库认为，什么样的模式不重要，下一步重点解决的是，社会和政府在医疗体系的责任如何体现。中国各个地方经济状况不一样，医保方案设计应该考虑整个社会的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制 。

中国补充医疗保障建立的必要性与定位 建立补充医疗保障的必要性 补充医疗保障的定位 基本医疗有限责任的要求 减少疾病风险损害的要求 补充医疗保障的定位 分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用。

我国的补充医疗保障体系 社会性补充医疗保障 ——大额医疗费用互助保险 企业补充医疗保险模式 社会医疗救助

补充医疗保障体系框架图 商业性补充医疗保险体系 公务员医 职工医疗 疗补助 企业补充医疗保险 互助保险 社会性补充医疗保险 （面向基本医疗保险对象） 补充医疗保障体系框架图 基本医疗保险 （面向城镇全体职工） 社会医疗救助 （面向城镇特困人员）

城镇多层次医疗保障体系 社会 统筹 个人 账户 基本医疗保险 门诊 医疗 住院 医疗 补充医疗保险 商业医疗保险 （团体险+个人险） 超额 部分 超额 部分 补充医疗保险 （大额医疗互助+企业补充保险） 商业医疗保险 （团体险+个人险） 社会医疗救助 （城市低保人员基本医疗）

北京市基本医疗保险制度 个人账户 一级医院、二级医院、三级医院 （职工统筹基金支付比重、其余自付） 起付－1万元 85% 82% 80% 资金来源 企业按职工工资总额的9%缴纳 在职职工个人按本人工资2%缴纳 （工资超过300%部分不做为基数） 统账比例 30%划入个人账户 社会统筹基金 个人账户 支付范围 住院费用 起付标准 最高限额 按上年本人月缴费工资 按上年职工月平均工资 第一次 上年职工 平均工资10% （其他次5%） 上年职工 平均工资4倍 35岁以下 2%+0.8% 35－45岁 2%+1% 45岁以上 －退休 2%+2% 退休－不 满70岁 4.3% 满70岁 以上 4.8% 一级医院、二级医院、三级医院 （职工统筹基金支付比重、其余自付） 　　 起付－1万元 　85% 82% 80%　　　 　1－3万元 90% 87% 85% 　3－4万元 95% 92% 90% 　4万元以上 97% 97% 95% （退休人员个人支付比例为职工的60%） 门诊、急 诊、药店 的费用 统筹起 付标准 以下医 疗费用 统筹基 金自付 比例段

中国医疗保险制度的改革与评估 一、中国医疗保险制度的建立和发展 （一）城镇医疗保险制度的建立和发展 1．传统医疗保险制度 （1）劳保医疗制度。1951《劳动保险条例》 （2） 1952公费医疗制度。 2．传统医疗保险制度面临的问题 医疗经费由国家和企业包揽，卫生资源严重浪费，医疗费用迅速增加。 劳保医疗事实上是企业保险，职工的医疗经费完全由企业自行负担，使得职工之间的医疗待遇水平悬殊。 劳保医疗的覆盖面过小，成为劳动力流动的制约因素。 2017/3/16 92

3．城镇医疗保险制度的改革 （1）自发试点阶段。1985年针对需方，采用一些费用分担措施 ； 1985年以后，针对对医疗服务供方的改革措施 ； （2）建立社会保险制度的探索阶段 。 1992年，深圳市在全国率先开展了医疗保险制度改革； 1993年《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》建立社会统筹和个人账户相结合社会医疗保险制度； 1994” 两江试点” 。 （3）现行医疗保险制度的建立和基本内容。 1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式颁布实施，标志着我国社会医疗保险制度正式建立起来。 2017/3/16 93

（二）农村医疗保障制度 农村合作医疗经历了1940S的萌芽阶段、1950S的初创阶段、1960～1970S的发展与鼎盛阶段、1980S的解体阶段和1990S以来的恢复和发展阶段。

（二）农村医疗保障制度 1．传统合作医疗制度的建立 （1）萌芽：20世纪40年代的陕甘宁边区出现的医药合作社。 （2）1955年，山西省高平县米山乡在农业社会保健站中最早实行“医药结合”，采取社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的办法，建立起合作医疗制度。被卫生部称为“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的初级卫生保健制度，得到了肯定和推广。 （3）1968年12月，毛泽东同志批示湖北省长阳县乐园公社办合作医疗经验后，广大农村掀起了大办合作医疗的热潮 ； （4）到1976年，全国有80％的行政村实行了合作医疗制度。合作医疗、保健站、赤脚医生——三件法宝。 2017/3/16 95

传统合作医疗制度的衰落 自20世纪80年代初，中国取消了政社合一的“人民公社”，家庭联产成本责任制的实施，使得家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度，由于不适应社会经济结构的变化，出现了滑坡局面。据1985年的调查，全国实行合作医疗制度的行政村由过去的90％猛降至5％。90年代初期，全国仅存的合作医疗制度主要分布在上海和苏南地区。 2017/3/16 96

2．新型合作医疗制度 2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，从2003年起，进行建立农村新型合作医疗制度的试点 。 新型合作医疗制度的最大特点在于，医疗经费的筹集上政府承担了大部分责任。突出了各级财政的资金支持和引导作用。根据规定，中西部地区，农民个人每年只需缴纳10元，政府财政配套20元，从2006年已调整到40元。不同地区根据本地的经济水平可以对筹资额度进行适当的调整。 在保障机制上突出了以大病统筹为主，目的是为了预防“因病致贫，因病返贫”。在管理体制上，提高了医疗基金的统筹层次。以县为统筹单位。 2017/3/16 97

二、中国医疗保险制度及改革的评估 第一，制度改革的重点和关注点往往集中在当时的突出问题上，头痛医头，脚痛医脚，长远的制度建设和改革目标是不明确的。如1998年之前，改革的主要目的是为了减轻国家和企业的负担，抑制医疗费用的快速上涨。忽视了医疗保险制度改革应当是保障全体居民都能获得基本医疗服务的最终目标。 第二，医疗保险制度单一，制度体系不健全。 第三，医疗保险制度城乡分割，城市的社会医疗保险制度和农村的新型合作医疗制度之间不存在任何衔接，这与国家加快城镇化的宏观大背景不协调。 2017/3/16 98

本章小结 医疗保险是一种风险管理机制。只要医疗保险的附加费适中，风险规避型的消费者都会根据效用最大化原则选择购买保险.消费者一旦拥有了医疗保险，其就医行为就会发生变化，道德风险不可避免。医疗保险通常会通过费用分担机制来约束消费者的行为，如采用扣除保险方式、共同保险方式等。 社会医疗保险是政府强制性实施的保险，政府之所以推行社会医疗保险是基于医疗服务市场和医疗保险市场的失灵以及政府承担的收入再分配职能。世界上社会医疗保险模式按筹资渠道分主要有国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，每种都有其优缺点。 中国的医疗保险制度经过了近三十年的改革，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和农村实行的新型合作医疗制度，覆盖人群已达12亿，全民享受医保已不再遥远。 2017/3/16 99