第五章 神经症性障碍

第一节 概 述 神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的易感素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 第一节 概 述 神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的易感素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 4、社会功能相对完好； 5、一般没有明显或持续的精神病性症状； 6、一般自知力完整，有求治要求。

许又新：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且妨碍了心理功能和社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。 CCMD-3：神经症（neurosis），是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍. 本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，使其主动就医。符合症状至少三个月，惊恐障碍另有规定。

神经症的主要类别 一、焦虑及其障碍 二、恐惧及其障碍 三、强迫及其障碍 四、躯体形障碍 五、神经衰弱

第二节 焦虑及其障碍

概念 1、焦虑：是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。 “提不起”的焦虑：焦虑是一种指向未来的情绪状态，它的特点是，因为不能预测或控制将要发生的事件而感到担心。轻度的焦虑可以让人们把工作完成的更好！可是，面对日常生活我们事事焦虑，那无疑会让我们过得很痛苦。

我们一直在担心没有发生的事情！

适度焦虑可以提高智力和体力活动上的绩效 过度焦虑的影响 焦虑产生的原因：遗传，不可控因素，生活琐事，压力

2、恐惧：是对当前一种危险情境的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，伴随交感神经系统活动的增强。 恐惧的认知成分是清晰的，特定的危险的认识，比如怕狗 恐惧是正常的，恐惧症是异常的

3、焦虑和恐惧的异同 认知成分—关键的区别 躯体成分—基本相同 行为成分—类似，战斗或逃跑，焦虑不知如何是好 恐惧是基于事实或是对真实危险的夸大，焦虑时基于一种无形的危险。

焦虑症指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder）和惊恐障碍（ Panic Disorder ） .

主要症状 焦虑情绪 主要特征 广泛和持续性 焦虑 \ 反复发作的 惊恐不安 伴随症状 自主神经紊乱\肌肉紧张\运动型不安 临床分类 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍

焦虑症的患病率（美国） 每年有2300万美国人遭受焦虑症的困扰。 1999年，美国要在焦虑症上直接或间接地花费423亿美元。约占全美心理健康总帐单（＄1480亿）的30%。 在一生当中，有30%的女性，19%的男性遭受过焦虑症的困扰。（美国国家心理健康研究所）

调查：焦虑障碍的患病率：（prevalence rate） 中国12个地区（1982） 1.48‰, 男：女=1：2； 美国（1994） 广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%： 惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 。. 发病年龄： 20-40岁

全院3240名低年级大学生中 有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占5.7%， 有自杀倾向问题的学生为 65人，占2.0%。 2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为 78人，占5.31%， 2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占6.04%，

典型病例 杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。 热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。

两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。 一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。

病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。 家族病史不详，自称一家都是急性子。 体检：体温37 病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。 家族病史不详，自称一家都是急性子。 体检：体温37.1℃、脉搏90次／分、呼吸20次／分、血压120／84毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。 精神检查：神口清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。 实验室检查无特殊发现。 诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。

一、惊恐障碍 Panic Disorder （一）定义（CCMD-3） 惊恐障碍:是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。

惊恐障碍的数据 每年，美国大约有240万人遭受惊恐障碍，有1.7%的人口患此病。 惊恐障碍女性患者几乎为男性的2~3倍。 发病期成年早期到40岁不等，平均在25~29之间。

（二）惊恐发作（Panic attack）的临床表现 （1）情绪上，被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃 （2）生理上，急性应激反应，如呼吸急促、头晕眼花、心跳加速，发抖或胸口疼痛等。 （3）认知上伴有涉死感或失控感。 （4）突发，常10分钟内达到高峰（时间5-20分钟< 1小时）不可预测。发作时意识清晰。 （5）呈发作性，间歇期有预期性焦虑 以上症状无器质性基础

惊恐障碍的诊断与鉴别诊断CCMD－3 【症状标准】： 1 符合神经症的诊断标准； 2 惊恐发作需符合以下4项： 1 符合神经症的诊断标准； 2 惊恐发作需符合以下4项： ① 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； ② 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； ③ 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； ④ 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆

惊恐障碍的诊断CCMD－3 [严重标准]：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 [病程标准]：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 【排除标准】： 1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； 2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。

（三）惊恐障碍的病因 1、遗传的对压力的易感性（情境） 2、对未来惊恐发作的焦虑 3、认知理论—对生理变化的过度敏感 惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。 单卵双生子同病率45%， 双卵双生子同病率15%. 2、对未来惊恐发作的焦虑 3、认知理论—对生理变化的过度敏感 4、心理动力学—童年亲人丧失或分离性焦虑

（四）治疗（Treatment） 1.心理治疗（psychotherapy） 2.药物治疗（drug treatment） 认知疗法 cognitive therapy 过高估计可能性 过分戏剧化或灾难化想象 行为疗法 behavioral therapy 放松训练、系统脱敏等 认知行为疗法 支持疗法 support therapy 2.药物治疗（drug treatment）

惊恐障碍案例 一天晚上，年轻漂亮的杨小姐突然感到胸闷、气急心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命，立即要去医院急诊。家属见状，迅速叫救护车送她到附近的医院就诊。 刚到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让杨小姐回家。

惊恐障碍案例 可是在此后的一周里，杨小姐又发作了两次，每次发作无明显诱因。无奈，医生只得把杨小姐收入急诊观察病房检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，结果一无所获，发作却没有终止。心理医生会诊后，诊断为惊恐障碍。经采用精神药物及心理治疗后，杨小姐的病不再发作。

二、广泛性焦虑症 Generalized anxiety disorder 定义：广泛性焦虑症，指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦

（1）核心症状：慢性、持续以及难控制的过度担忧 临床描述 （1）核心症状：慢性、持续以及难控制的过度担忧 自由浮动性焦虑： 预期焦虑： （2）躯体焦虑： 运动不安 躯体症状：胸骨后压缩感 肌肉紧张、神经性头痛 自主神经功能紊乱 （3）觉醒度提高（与紧张有关） （4）其他：常合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐发作等

广泛性焦虑症诊断标准 （CCMD－3） [症状标准]： 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： ① 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； ② 伴自主神经症状或运动性不安。 [严重标准] 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 [病程标准] 符合症状标准至少已6个月。

广泛性焦虑症诊断标准 （CCMD－3） 【排除标准】： 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

广泛性焦虑障碍的原因 个人特质：多具有神经质个性特征（遗传基因） 对危险的过度敏感，尤其是针对其个人的威胁

焦虑的生物学原因 1． 遗传因素（genetic factors） 2．乳酸盐增高 3．中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足 4．苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）

广泛性焦虑障碍的治疗 抗焦虑、抑郁药物疗法 心理疗法—认知行为治疗 抗抑郁剂：多虑平（doxepine）;SSRIs： 氟西汀（百忧解，优刻）fluoxetine ； 怕罗西汀（赛乐特）paroxetine 舍去林（左洛复）sertraling 抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone） 心理疗法—认知行为治疗

第三节恐惧症 （一）恐惧症的概念（CCMD-3） 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。 病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作。恐惧发作时常伴有显著地焦虑和自主神经症状。病人极力回避令其害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。

每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。 而恐怖性障碍患者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量 回避，不但别人认为难于理解，有 时本人也知道不切实际、不合情理， 却又无法摆脱而感到苦恼，这就是 病态的恐惧。

流行病学 患病率为0.59‰（中国，1982） 终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）

CCMD-3关于恐惧症的诊断标准如下 1．符合神经症的诊断标准。 2．以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条： ①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； ②发作时有焦虑和植物神经症状； ③有反复或持续的回避行为； ④知道恐惧过分或不必要，但无法控制。 3．对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。 4．排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。

鉴别诊断 正常的恐惧 与其他类型神经症的鉴别 颞叶癫痫

临床分型 广场恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症（social phobia) 特定（单一）恐惧症（specific phobia）

广场(场所)恐惧症（agoraphobia） 是对露天空间的恐惧，多起病于25岁左右，女性多于男性（2倍）。 表现为：对某些特定环境的恐惧，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻用的出口。 患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。

李嘉欣患有密室恐惧症在狭小房间会感到不安 临床症状：书81页 举例： 周杰伦患幽闭空间恐惧症 坐飞机挑过道位 李嘉欣患有密室恐惧症在狭小房间会感到不安 周杰伦最近十分忙，忙写歌，忙拍《黄金甲》上星期刚刚从北京 回台湾的他，逗留不够24小时，又要去香港 参加IFPI颁奖礼。所以他只好乘飞行途中睡一会。 飞机起飞前，他已经和乘务员说了：飞机餐不用送来，我要休息。之后用他一贯COOL爆的手势拉低帽延睡觉。之后还双手放在胸前，十分潇洒。 其实周杰伦是因为有“幽闭空间恐惧症”，从小到大坐飞机都会胸口闷，所以他必定挑过道位来坐，一上飞机就睡觉，不吃飞机餐。

广场恐惧症和惊恐障碍的关系 治疗：暴露+认知 广场恐惧症通常发生在惊恐情境中，有两个特点（1）大部分都是有惊恐发作开始的 （2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所发生惊恐发作，并害怕自己会得不到帮助。 治疗：暴露+认知

社交恐惧症（social phobia） 一、定义：（1）符合恐惧症的诊断标准（2）害怕的对象主要为社交场合（如公共场合进食、说话、聚会或开会，或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（怕与他人接触或目光对视，担心被人审视等）；（3）常伴有自我评价和害怕批评（4）排除其他恐惧障碍

二、临床描述 多始于青春期，偶尔始于童年期，极少数25岁以后发病，女性多于男性。 主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，大部分患者单身。 常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。

病例：一位女大学生，6年前在高中读书时，又一次在食堂遇到一个同班的男同学，相互对视了一下。她忽然觉得自己脸红了，怕被同学看出自己对那位男同学的倾慕之情。以后见到别的男生她也感到不自然，脸红，心情郁闷，沉闷。考入大学不久，她见了女同学也脸红起来，觉得谁都能看出她的心事。近一年来，不论见到熟人生人，都感到心中有愧，羞于见人。因此，她尽量避开人，不去食堂吃饭，一个人在教室角落里看书，与父母姐妹都很少接触，甚至想自杀或过隐居生活。

三、原因 1 个体有焦虑的生物易感性与社会抑制的生物倾向性。 2 压力下可能在社会情境中出现未预期的惊恐发作，导致以后再次发作。 3 可能经历了源于真实惊恐的社会创伤，并对相同相似情境感到焦虑。

四、治疗 抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂，5-羟色胺重吸收抑制剂 行为预演+认知治疗

特定恐惧症 （specific phobia） 一、CCMD-3定义 （1）符合恐惧症的诊断标准（2）恐惧对象是广场恐惧症和社交恐惧症中未包括的特定物体或情境，如动物（昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术或尖锐锋利的物品等（3）排除其他恐惧障碍。

二、临床描述 患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的（1）动物恐惧症，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等（2）自然环境恐惧症，如黑暗、风、雷电、高度等（3）情境恐惧症：桥、电梯、飞机、封闭的场所、公共交通工具等（4）血、注射和伤口恐惧症（5）其他包括疾病或死亡。 单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。

三、原因 遗传因素 恐惧症具有家族遗传倾向。

生化研究 社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。

心理社会因素 创伤性事件是一条途径 特殊情境中体验虚假的恐惧（惊恐发作） 观察他人体验极度的恐惧 在真实的情境中被告知有危险 社会与文化因素

四、治疗 药物治疗 单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明； SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀； 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； β-受体阻断剂：如普萘洛尔。

心理社会治疗 可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。（注意分级，等级式的暴露练习） 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；（条件反射消退） 对抗回避反应。

结束

遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双生子。 Eysenck等认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。

二、神经症的分类

三、神经症的流行病学资料 某县综合医院门诊焦虑占13.5% 精神科门诊占4.66% 男性多于女性 临床表现： 广泛性焦虑，占57%；惊恐发作，占41.3% 明显的植物神经系统症状（心悸92.3%、 呼吸困难84.6%，濒死感61.5%）

四、神经症的诊断与鉴别诊断 （一）诊断 CCMD-3关于神经症总的诊断标准： 1.症状标准:至少有下列1项①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状⑦疑病症状⑧神经衰弱症状。 2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。

（二）鉴别诊断 1．器质性精神障碍 2．精神病性障碍和心境障碍 3、应激相关障碍 4、人格障碍

五、神经症的治疗 （一）心理治疗 （二）药物治疗