第一章 安全管理概論 編著者：蔡永銘

1.1安全管理面臨的問題 猜猜看， 〈97年〉我國平均 每天有〈1〉0.8767位〈2〉8.767位〈3〉87.67位勞工死亡？ 每天有〈1〉0.8197位〈2〉8.197位 〈3〉81.97位勞工殘廢？ 每小時有〈1〉0.4641位〈2〉4.641位〈3〉46.41位為勞工受傷？

台灣全產業職災趨勢圖 4.415/ 3.699 4.606/ 4.231 2.87/ 2.213 97年比88年職災千人率增加 4.33%，傷害千人率增加14.38% 97年比84年職災千人率增加60.49%，傷害千人率增加91.88%

台灣製造業災害千人率趨勢圖 5.125/6.305 5.543/6.17 3.475/4.657 97年比88年職災千人率減少 2.06%，傷病千人率增加 8.16%； 97年比84年職災千人率增加32.49%，傷病千人率增加59.51%；

台灣營造業災害千人率趨勢圖 13.279/14.063 10.330/11.495 4.853/5.599 97年比88年職災千人率增加 22.34%，傷害千人率增加 15.52% 97年比84年職災千人率增加151.17%，傷害千人率增加173.62%

事故循環現象〈Accident Cycle〉 事故率 年

(Injuries per 200,000 Exposure Hours) DUPONT SAFETY ERFORMANCE 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 DuPont ON THE JOB U.S. INDUSTRY AVERAGE (Injuries per 200,000 Exposure Hours) Incidence Rate DuPont OFF THE JOB Year 1916 1926 1936 1946 1956 1966 1976 1986 1996 2006

1.2傳統安全管理的檢討

事故摘要 BP(英國石油公司) 德州市煉油廠有30座煉製工場，員工1,800人，日煉46萬桶原油，為美國第三大煉油廠，汽油產量佔BP公司在北美產量30%，佔全美產量3%。 事故當時約800包商於廠內進行大修工作 傷亡：15死，超過170傷。 2005.03.23 13:20 蒸餾塔超壓，安全閥跳脫，排放至Blowdown Drum & Stack (F-20)， 而F-20無法完全處理壓力急速增加之油氣，從煙囪頂部排放至大氣，遇到不明火源而發生爆炸。

CSB Investigation 2005 2006 2007 10/30 1/16 6/30 10/15 3/20 10/31 3/23 Organizational factors & cost-cutting 10/30 BP’s panel final report 1/16 Damage info. 6/30 3/23 Expand use of positive material verification 10/15 3/20 Public meeting 10/31 Issue new safety recommendations: US oil industry → eliminate unsafe use / OHSA → safer alternatives

2005年BP公司的“災難年” BP公司美國德州廠在2005年3~8月數個月，工安事故不斷，共發生了四次，可謂是BP公司的“災難年”。 3月23日01:20pm美國德州煉油廠ISOM異構化工場爆炸事故， 造成15人死亡，170多人受傷。 7月28日06:00pm美國德州煉油廠RHU工場發生氫氣管線 斷裂燃燒爆炸事故。 8月10日01:00am美國德州煉油廠Cat Feed Hydro unit 發生heavy oil & gas大量洩漏，形成蒸氣雲煙霧事故。 8月10日09:45pm美國德州煉油廠Innovene plant Olefins unit 發生爆炸火災事故，無人員傷亡。

高額罰款 2005年9月OSHA 因BP德州廠自3月23日發生事故後未見改善，又連續發生數件災害事故，因此處以2,130萬美元罰款。 2009年10月30日OSHA官員發現BP共有270項違規， BP公司對2005年和解協議未能採取糾正行動，給予5,670萬美元罰款。OSHA 檢查員還發現439沒有修理壓力釋放的安全裝置等新蓄意違規事項，給予3,070萬的罰款。也就是說新的罰款高達8,740萬美元，打破OSHA罰款記錄！

高階主管下臺 2007.05.03 BP公司發布新聞稿： 針對U.S.CSB調查報告與BP獨立安全稽查報告， 對於管理層面缺失，以致造成事故發生， 一、共開除四位高層行政主管與經理 : Mike Hoffman--- BP’s group vice president for refinery&marketing Pat Gower-------- U.S.refinery vice president Don Parus-------- the refinery manager Willie Willis------ a plant supervisor 二、二位BP公司總部高層換人: John Manzoni---- BP’s top refinery executive John Browne----- BP CEO

聯碳公司MIC外洩事故的省思 1984年美國聯碳公司在印度波布爾（Bhopal）的工廠洩漏出異氰酸甲酯（MIC），造成4,000人死亡，20萬人罹災的世紀大災難，被迫關廠。

安全管理的本質 安全常被多數人認為是運用特別、日常事務的一件事，在多數情況下，日常事務有規律地重複出現 安全專家所能控制傷害的根本原因都有基本來源，雖則該來源的先後次序因其特性及嚴重性而有差別。 此一觀點讓我們了解危害控制不僅要辨認有傷害媒介物，予以適當處理以限制其影響，而運用方法以控制有害媒介物，在本質上就是安全管理的實務。

1.4損害防阻管理的挑戰 在安全管理的對象是作業場所的人、事、物，而事與物受人支配運用與管理，因此人是安全管理的中心、關鍵。 人內在部份，不易察覺，卻是影響人的安全表現的關鍵；而人外在的表現，直接影響安全績效，所以人成為安全管理的中心，這是安全管理的本質

損害防阻工作的缺陷之一即是很難於隨時專注安全目標的達成。要有持續不斷的成就，就需要極大的奉獻及負責，在損害防止上，這需全體工作人員一齊去努力，特別是對別人福址負責任的人！領班，主管及最高經營負責人應清楚危險認知，及控制程序是否有效地被遵守。 損害防止工作應針對危害認知、危害評估、最佳對策選擇及危害事件的控制去努力。也就是說消除傷害事件的危害是損害防阻主要關心點。

韓笠琦骨牌理論 社會環境與傳統 個人失誤 不安全行為與身體危害 災害 傷害、財物損失、虛驚事故

亞當斯骨牌理論 管理結構 作業失誤 戰術失誤 事故災害 傷害、財物損失、虛驚事故

勃德與垃夫特司骨牌理論 缺乏控制 基本原因 直接原因 事故 損失 人為、工作因素 不安全行為、狀況 事故 生產停頓 傷害、財物毀損 未符標準

傳統安全管理的省思 一、舊3E思維 1.工程(Engineering)：設計安全的設備，環境或防護設備 2.教育(Education)：教育人員正確使用這些工程設計 3.執行(Enforcement)：運用紀律管制以確保遵守安全作業程序

傳統安全管理的產物： 損失控制管理 一、安全法規 二、安全檢查 三、事故調查 四、工作安全分析 五、安全訓練 六、安全觀察 一、安全法規 二、安全檢查 三、事故調查 四、工作安全分析 五、安全訓練 六、安全觀察 七、安全接談 八、安全激勵

二、傳統安全管理的迷失 安全法規 最低標準 安全訓練 知識傳遞，非態度養成 安全檢查 重視設備、製程 安全稽核 法規符合度查核 安全法規 最低標準 安全訓練 知識傳遞，非態度養成 安全檢查 重視設備、製程 安全稽核 法規符合度查核 安全程序 強調SOP，不重視SOS 安全活動 熱鬧有餘，未深植人心 環境安全 重視設備，不重視心理與行為

1.3現代安全管理的內涵 日本JR西鐵路公司於2005年4月25日在兵庫縣發生重大火車事故，一共造成117人死亡，457人受傷

中國式骨牌理論 ﹙ 蔡永銘，1993﹚

全方位安全管理三要素〈Geller，1995〉 人(內在) The Safety Triad 知識、技術能力、動機信念、態度 人格、情緒 環境 機械、設備工具、整潔 標準、程序 行為 遵守法規、教練、認知、溝通、主動關懷

庫博安全文化模式 〈Cooper,D.1997〉 人： 安全氣候 內在心理因素 工作： 行為安全 組織： 安全管理系統 安全觀察因素

環境安全 社會安全 人所處的環境、空間、組織、社會、系統均是，包括機械、設備、工具、原物料、能量、交通、內務、通風、照明、程序、標準、法規、管理系統與社會等 安全衛生管理系統

行為安全 生理安全 人本身外顯的部份，包括關懷、溝通、觀察、鼓勵、學習、教練、遵守、動作、作業位置、操作、穿著防護具、濫用藥物與酗酒等 行為導向安全 (BBS)

心理安全 人本身內在層面的部份，包括人格、動機、思想、信仰、價值觀、驅力、認知、思考、情感、感覺、情緒、態度、錯覺、注意力、能力、技術、知識與智慧等 員工協助方案〈EAP〉

美國911災難的省思 恐怖份子基於信念與認知而造成超過四千餘人的死傷，顯示心理安全對於事故防止的重要性。

良好的安全管理，加上員工諮商服務工作，及預知危險活動之實施，才不會有事故發生，也才有零災害之可能。更重要的安全管理是主管人員的職責，預知危險活動則由工作人員實施，再加上主管與工作人員共同推展員工諮商服務，而使得工業安全工作，人人參加，全員參與，才能確保零災害！這是最新的安全管理理論，也是最好的安全管理哲學。

全方位安全管理（Total Safety Management，TSM） 戴明：安全並非來自安全檢查，而是來自製程的改善；舊的方式是檢查出安全的缺失，新的方式是本質安全化，在設計階段即將安全本質化，在過程中，團隊最重要，不斷的規劃，設計，而使製程得以管制！ 把安全融入製程中，正如將品質、環境融入製程中一樣，安全是製程的一部份，唯有安全、品質與環保是一流的，才有一流的生產！

一、新3E思維 新3E是全方位安全管理的碁石 授權（Empowerment） 人因工程（Ergonomics） 充分的授權給在工作中實際執行的工作者，他們才可能一致和志願的參與 人因工程（Ergonomics） 強調環境與行為的最佳互動 績效考核（Evaluation） 如無回饋或評鑑，安全工作實務無法持續改善，止於至善 新3E是全方位安全管理的碁石

蓋樂：安全管理新原則 1.由法令規定轉為企業責任 2.由避免失敗轉為追求成就 3.由重視結果轉為重視行為 4.由上而下的控制轉變為由下而上的參與 發展全方位安全文化需要上層的支持，但是更需要基層的驅動；這不只是員工參與，更表示員工自主、承諾與授權。 行為介入可以增加安全工作習慣，減少工作傷害，長期的行為改變則需要員工善用行為改變技術，因此，他們需要了解行為科學原理，感覺運用這些原理有助於防止工作傷害，這需要整合行為與心理導向的方法

5.由個人主義轉為團隊 6.由部份轉為系統方法 7.由追究過失轉為探查事實 8.從被動式轉為主動式 9.由立即改變轉為持續改善 10.由優先次序轉為價值

全方位安全管理的內涵 環境安全 行為安全 心理安全 〈安全管理系統〉 風險管理 組織人力 安全教育訓練 安全程序 安全制度 承包商管理 〈組織氣候〉 安全領導 安全溝通 員工參與 安全激勵 績效升遷 環境安全 動作位置 遵守規定 防護具使用 維護保養 協調知會 五S 安全知能 安全態度 安全認知 安全價值觀 工作壓力 行為安全 心理安全

組織氣候向度 1.安全領導 2.安全溝通 3.安全激勵 4.員工參與 5.績效考評

安全管理系統向度 1.安全管理體系 2.標準作業程序 3.安全管理組織與人力 4.安全教育訓練 5.安全管理制度〈風險管理、宣導活動、危機處理、變更管理、事故調查、稽核等〉 6.承攬管理

〈二〉心理安全 1.安全知能 2.安全態度 3.安全認知 4.安全價值觀 5.壓力管理

〈三〉行為安全 1.遵守規定 2.遵守安全作業標準 3.個人防護具 4.設備維護保養 5.協調與知會 6.五S

1.4 結語 全方位安全管理，最主要的是全員工安，要把安全工作化、生活化、習慣化，企業要塑造自己的安全文化，才能推展全方位安全管理。

現代安全管理五層次模型圖 層次0：安全文化 層次1：行為安全 層次2：心理安全 層次3：安全管理系統 層次4：組織氣候   安全領導