检验科质量体系运行的若干问题 重庆医科大学 尹一兵 2015年7月
检验科质量体系运行常见问题 检验科全面质量管理体系的建立不完整(对分析前和分析后质量控制的重要性认识不够），质量监控指标不完善。 各专业组的质量督促员没有发挥监督作用，即使有监控指标，但执行力不够，导致质量体系不能正常运行。 员工对自身专业水平提升的积极性不高，导致业务能力不够。 检验科与临床/护理的联系不够，缺乏沟通，检验结果得不到临床的认可。不能为临床提供必要的咨询和解释工作。
针对问题所采取的措施 措施1: 制定检验科质量与培训计划活动安排 活动内容包括： 卫生部室间质评活动 重庆市室间质评活动 各专业组的培训活动 措施1: 制定检验科质量与培训计划活动安排 活动内容包括： 卫生部室间质评活动 重庆市室间质评活动 各专业组的培训活动 各专业组的性能验证及仪器校正等活动
措施2：每月初各组长上交本组的月工作总结 总结内容 分析前质量指标：让步标本比例、拒收标本比例 分析中质量指标：室内质控和室间质评 分析后质量指标：TAT时间、危急值报告率 （按照卫生部三甲医院+ ISO15189的指标体系） 经济指标：工作量和成本比例 其它指标：人员轮转及培训考核、仪器维护及保养、 月质量和培训活动完成情况
措施3：加强各专业组质量督促员的监督作用 监督内容： 检验结果的监控 （不合格报告单） 室内质控的监控 （月室内质控分析总结报告） 室内质控的监控 （月室内质控分析总结报告） 环境的监控 （温度和湿度） 试剂的监控（是否更换批号） 仪器的监控（仪器维修后是否进行标本比对） 服务的监控（来自临床的投诉或建议）
原报告为未找到巨细胞包涵体，正确报告找到或未找到多核巨细胞 TT结果报告错误（原报告TT>120s应报告TT>100s） 不合格报告单-急诊组 检验项目 不合格原因 脑脊液常规/找TB.新隐球菌 脑脊液涂片结果报告为“np” ，录入错误 涂片找多核巨细胞 原报告为未找到巨细胞包涵体，正确报告找到或未找到多核巨细胞 粪便常规+OB 原报告RBC阳性（+）应正确报告RBC+ 胸腹水常规 外观仅报告了颜色，未报告透明度 脑脊液常规 细胞计数中总数报告：满视野，应正确报告具体值 外观描述与透明度描述矛盾（原报告外观：淡黄色透明；透明度：微浑） 细胞分类总和只有90%，未达到100% 血凝五项 TT结果报告错误（原报告TT>120s应报告TT>100s） TAT超时
措施4：撰写检验科分析前质控报告—— 每月通过OA发送至护理部和临床各科室 主要内容： 1.各临床科室让步标本分布比例 2.各临床科室不合格标本分布情况及不合格标本主要类型 3.各临床科室样本未点击个数及比例分布 4.检验科退费标本科室分布统计
措施5：临床沟通机制常态化
措施6： 加强员工的业务培训和考核次数 年份 类别 2012年 (三甲评审) 2013年 2014年 全科培训次数 15 13 48 考核不合格率 4% 9.82% 12.40%
措施7：加强科室内部审核和管理评审 内部评审主要内容： 1）质量体系文件及记录的符合性及质量体系的运行情况 2）质量体系建立的充分性、完整性及有效性。 管理评审主要内容： 1）质量管理及临床工作情况 2）技术管理与质量保证落实情况 3）ISO评审中发现的不符合项或观察项,整改跟踪验证后的落实执行情况
措施8：采用奖励机制激励员工发表文章 年份 类别 2012年 2013年 2014年 CSCD 3 2 SCI 1 7 其他 5
持续改进实例
1. 降低静脉血标本溶血率 问题描述 原因分析 预期目标 采取措施 统计发现2013年住院部静脉血标本溶血率为7.0% 1. 护理人员对溶血标本对检验结果影响的认识不够 2. 某些护理人员抽血技术不过硬（如操作不规范） 预期目标 住院部静脉血标本溶血率低于5.0% 采取措施 1. 针对全院护士举办《临床检验的分析前质量控制》的培训 2. 每月将检验科分析前质量报告通过OA发送给护理部和各临床科室护士长 3. 护理部将静脉血标本溶血率作为临床科室的质量考核指标 4. 护理部针对静脉血标本溶血率组织各科室进行品管圈活动
效果确认
2. 提高室间质评的合格率 问题描述 原因分析 预期目标 采取措施 2012年卫生部室间质评不合格项目有3项 2012年重庆市室间质评不合格项目有1项 原因分析 1. 某些项目的室内质控CV值过大，超出了质量要求。 2. 员工未按说明书的步骤对室间质控品进行正确复溶。 预期目标 室间质评的合格率达到100% 采取措施 1. 组织科室员工进行“室间质量评价样品检测正确操作步骤及注意事项”的培训 2.对不合格项目的检测系统进行分析，必要时更换试剂（更换了钙镁磷试剂） 3.要求各专业组一年至少三次进行室间质评分析讨论会，及时发现有趋势性变化的项目，进行预防性纠正。 4. 质量督促员加强对不合格项目的室内质控CV值的监控。
效果确认 卫生部室间质评
效果确认 重庆市室间质评
3. 提高二审及时性 问题描述 二审不及时，某些急诊项目TAT时间超质量目标 原因分析 1. LIS系统存在问题，进行二次审核时出现不成功的情况 2.有工作人员对二审及时性的重要性认识不够，忘记二审或二审时间延误。 预期目标 二审成功率100%/月 急诊TAT符合率（二审时间）>95% /月 采取措施 1. 对LIS系统中的审核程序进行修改，对审核状态进行标注 ：如“已审核”或“未审核”。对未审核成功的报告进行提示，要求进行再次审核 2.对全科工作人员进行培训，强调及时二审的重要性，特别是急诊标本 3.为更好监控二审及时性，将所有检验项目TAT时间从“收到检验标本时间--一审时间”变更为“收到检验标本时间--二审时间” 4.科室随时抽查，发现有未及时二审的报告，对该报告的审核人员进行通报和一定的经济处罚。
效果确认
效果确认 2014年4月起按二审时间统计急诊TAT
谢谢！