第二十一章 月经失调

生殖内分泌的基本概念

中枢皮层 ？ 下丘脑 生殖内分泌轴 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 FSH 促性腺激素 LH 孕激素 雌激素

基础体温、激素水平与子宫内膜 1 14 28 基础 体温 垂体 激素 卵巢 内膜 FSH LH 天数 月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经 1 14 28 基础 体温 垂体 激素 卵巢 内膜 卵泡 黄体 雌激素 孕激素 FSH LH 月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经 天数 基础体温、激素水平与子宫内膜

卵巢的周期调节 卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期

正常月经的发生 月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落

正常女性月经相关性分期 青春期 40+岁 末次 1年 生命 青春期 40+岁 末次 1年 生命 （月经初潮） 月经 停止 ↓ ↓ ↓ ▲-----------▲-------------●-----------▲--------- -- -- ▲ 绝经前期 绝经后期 围绝经期 绝经过渡期

青春期HPO轴始建过程 初潮并不意味着下丘脑－垂体－卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。

围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。

常见月经疾病 功血 闭经 无排卵性功血 子宫性闭经 有排卵性功血 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经

第一节 功能失调性子宫出血

功能性子宫出血 定义:是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身检查及生殖器官检查均未发现明显的器质性疾病 分类: 无排卵型功血 有排卵型功血

无排卵型功血 特点: 常见,占功血80%~90% ，多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经无周期，无规律 BBT单相

无排卵型功血 出血原因： 卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！

子宫内膜病理改变 无排卵性功血 :雌激素持续刺激而无孕激素结抗，子宫内膜可发生不同程度的增殖性改变: 增生期子宫内膜 子宫内膜增长过长 单纯性增生 复杂型增生 不典型增生

功能性子宫出血 诊断: 鉴别诊断: 临床表现： 病理妊娠 病史、体格检查、妇科检查 生殖系统器质性疾病 辅助检查： - 卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT） - 尿hCG测定 - B超 鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病

无排卵型功血 治疗原则: 止血 止血后调整月经周期 促排卵或减少出血 根治：适用于极少数更年期妇女

无排卵功血的止血 内分泌止血： --雌激素内膜修复法 --孕激素撤退法 --孕激素内膜萎缩法 手术止血：刮宫 其它止血方法

孕激素撤退法 适于：血色素7g，出血少，且一般状况较好者 药物(1)口服避孕药+18甲基炔诺酮 (2)雌激素+18甲基炔诺酮 告诉患者撤药后有出血！！

雌激素内膜修复法 适应：贫血（血色素<7g），出血量大，或一般状况较差者。 药物：戊酸雌二醇3～6mg/tid 止血机制:初始给予充足剂量雌激素,使部分脱落的子宫内膜增殖生长,所有子宫内膜处于同步增殖的水平,修复创面达到止血,再加孕激素撤退。 优点:止血迅速,非常适用大量出血的患者。

雌激素子宫内膜修复法 用药模式 戊酸雌二醇(3~6mg/tid,足量至血止) 3天 (按每3天减1/3来递减剂量) 维持剂量 2mg/d 孕激素撤退 (贫血纠正)

孕激素子宫内膜萎缩法 机制:大剂量孕激素使增殖或增生的子宫内膜转变为蜕膜样，继而萎缩 特点:起效慢(完全止血需要约4天左右) 药物: 炔诺酮2.5~5mg/d， 甲地孕酮4~8mg/d， 甲羟孕酮10mg/d

其它止血方法 诊断性刮宫 --适用于围绝经期及育龄期 --排除器质性病变 止血药等

止血后调整月经周期 调整周期： 孕激素后半周期治疗： 根治: 子宫内膜去除术 子宫切除术(主要用于顽固性更年期功血) - 雌孕激素序贯疗法 (补佳乐加安宫, 3-6个周期) - 口服避孕药 孕激素后半周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退 对有生育需求患者诱导排卵(克罗米酚) 根治: 子宫内膜去除术 子宫切除术(主要用于顽固性更年期功血)

调整周期常用方案 孕激素补充疗法 雌孕激素周期序贯疗法 雌孕激素连续序贯疗法 口服避孕药 1天 11天 14天 21天 24天 28天 MPA10mg/日5日 雌孕激素周期序贯疗法 补佳乐1mg/日, MPA4-6mg/日10-14日 雌孕激素连续序贯疗法 MPA4-6mg/日 补佳乐1mg/日 MPA4-6mg/日 口服避孕药 达因3521日

有排卵型功血 特点： - 多发生于育龄期妇女； - 出血量较少； - 可分辨月经周期； - BBT双相

有排卵型功血 黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发 1 14 20～25

有排卵型功血 黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长 1 14 28

有排卵型功血的治疗 改善卵泡发育药物 定期补充孕激素 周期序贯疗法（如：克龄蒙等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右 克罗米酚等 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：克龄蒙等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右

第二节 闭经 amenorrhea

一、闭经的基本定义 1.原发性闭经 年满16岁已出现第二性征而月经尚未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 2.继发性闭经 月经来潮后停经6个月以上者，或在月经稀发的妇女中停经达3个正常的间隔周期者。

二、闭经的分类 按病变的部位： 按血促性腺激素水平高低： 按闭经的严重程度： 下丘脑垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫下生殖道性闭经 高促性腺激素性闭经 低促性腺激素性闭经 按闭经的严重程度： I度闭经 II度闭经

闭经仅是一种症状，重要的是在于诊断弄清楚其病因 三、闭经的病因 闭经仅是一种症状，重要的是在于诊断弄清楚其病因

中枢性——下丘脑性闭经 精神神经因素：精神创伤、过度紧张、忧虑、恐惧以及环境改变等 体脂减少 药物性闭经：避孕药、抗高血压类药物 下丘脑器质性疾病：是罕见的闭经原因。如颅咽管瘤 运动性闭经 Kallmann’s syndrome

垂体梗死：产后大出血伴休克 —Sheehan syndrome 垂体肿瘤：蝶鞍内的腺垂体肿瘤压迫垂体分泌细胞 空蝶鞍综合征 垂体被破坏 垂体性闭经 垂体梗死：产后大出血伴休克 —Sheehan syndrome 垂体肿瘤：蝶鞍内的腺垂体肿瘤压迫垂体分泌细胞 空蝶鞍综合征 垂体被破坏

卵巢性闭经 性腺发育不全：约占原发性闭经的35％，Turner syndrome ；单纯性腺发育不全 创伤性：如手术切除双侧卵巢，或放射治疗破坏卵巢组织 卵巢肿瘤 卵巢早衰(premature ovarian failure)：40岁前绝经者称卵巢早衰

子宫性闭经 Müllerian agenesis syndrome：米勒管中下段发育为子宫及阴道上段，若米勒管未发育或发育停止，可形成始基子宫或无子宫、无阴道 Ashermen综合征 感染性：结核性、流产或产后感染

四、闭经诊断

①孕激素试验：主要为评估体内雌激素水平。 1.询问病史： 2.体格检查： 3.辅助检查： （1）药物撤退试验 ①孕激素试验：主要为评估体内雌激素水平。 ②雌、孕激素序贯试验：阳性提示子宫内膜对雌激素有反应，阴性表明子宫性闭经。

（2）子宫功能检查：主要了解子宫、子宫内膜状态及功能。 ①诊断性刮宫：主要了解宫腔有无粘连，并刮取内膜组织病检。 ②HSG：

（3）卵巢功能检查： 基础体温测定： B超卵泡监测： 宫颈黏液结晶检查： 阴道脱落细胞学检查： 血甾体激素测定： 卵巢兴奋实验：HMG75IU/天肌注，连用4天，自开始注射第6日起，连续测定血雌激素水平，如卵巢无反应，提示病变在卵巢，如卵巢有反应，则病变在垂体或垂体以上。

（4）垂体功能检查：雌、孕激素序贯试验阳性提示患者体内雌激素水平低，为确定兵变在卵巢、垂体或下丘脑，需作以下检查： ①血PRL、FSH、LH测定： ②垂体兴奋试验： ③影象学检查：

④其他检查： 染色体核型分析 甲状腺功能检查 肾上腺功能检查

五、闭经诊断步骤

六、治疗

1.全身治疗 2.病因治疗 3.激素治疗 （1）子宫性闭经：扩宫和人工周期。 （2）卵巢性闭经： ①染色体异常：手术或人工周期 ②卵巢早衰：人工周期 ③PCOS；促排卵或人工周期

（3）垂体性闭经： ①促性腺激素治疗 ②手术治疗 ③人工周期 ④溴隐亭 （4）下丘脑性闭经：促性腺激素治疗

第三节 多囊卵巢综合征 polycystic ovarian syndrome

概论 育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。约占妇科内分泌临床的20%～60%，在闭经妇女中占25%。 以高雄激素、持续排卵障碍、卵巢多囊样变等为临床主要特征。 1935 年Stein 和 Leventhal 首先报道，故又称为Stein - Leventhal征。

一、病理生理 下丘脑脉冲分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不与LH同步增加。LH水平上升又可促进卵泡内膜-间质细胞及肾上腺分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环 高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)

二、临床表现 PCOS好发于青春期和生育期妇女， 1．月经失调 为PCOS的主要症状。 2．不孕 主要由于月经失调和无排卵所致。 2．不孕 主要由于月经失调和无排卵所致。 3．多毛、痤疮 4．肥胖 50％以上PCOS患者肥胖，雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。肥胖的发生与PCOS发生发展存在相互促进的作用。 5．黑棘皮症

三、辅助检查 基础体温测定 单相体温变化。 B型超声检查 双侧卵巢均匀性增大，可见多个直径2～9mm无回声的小卵泡围绕卵巢边缘，称为项链征。连续监测不见主导卵泡生长及排卵。 诊断性刮宫 腹腔镜检查 血生化检测 雄激素升高，或LH升高，或胰岛素升高。

四、PCOS诊断 PCOS诊断标准为： ①稀发排卵或无排卵 ②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 ③卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～ 9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×卵巢长×宽×厚（ml））， 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等

五、PCOS治疗 近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠； 远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病

无生育要求的PCOS患者治疗 治疗方法 （1）高LH的治疗 1）口服避孕药 2）醋酸甲羟孕酮 3）促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)

无生育要求的PCOS患者治疗 高雄激素的治疗 1）醋酸环内孕酮(CPA)：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用目前多用达英-35(diane-35)， 2）螺内酯(spironolactone) 3）糖皮质类固醇：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。

无生育要求的PCOS患者治疗 高胰岛素的治疗： 二甲双胍用于治疗胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症。

有生育要求的PCOS患者治疗 除上述的治疗措施外，对要求生育的PCOS患者最重要的是促发患者的排卵， 促排卵治疗： 克罗米芬：一线促排卵药 卵泡刺激素 尿促性腺激素，重组卵泡刺激激素等

有生育要求的PCOS患者治疗 手术治疗： 腹腔镜手术 卵巢楔形切除术

第四节 围绝经期综合征 perimenopausal period

关于围绝经期及围绝经期综合症 围绝经期综合征： 围绝经期(perimenopausal period)： 指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年 围绝经期综合征： 围绝经期妇女出现由于性激素水平降低所致的躯体及精神心理症状

围绝经期的内分泌变化 抑制素 抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，为反映卵巢功能衰退的敏感指标 雌、孕激素 雄激素 ：雄烯二酮 睾酮 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型 ，LH仍在正常范围内 ；绝经后FSH、LH水平升高，其中FSH升高较LH显著，FSH/LH＞1 抑制素 抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，为反映卵巢功能衰退的敏感指标

临床表现

近期表现： 月经紊乱：常见症状。月经频发、月经过少及月经不规则等逐渐进入闭经。 血管舒缩功能障碍 ：阵发性发作的潮热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。 精神、神经症状：表现为情绪激动易怒、焦虑多疑、自信心降低，记忆力减退及认 。

远期表现： 泌尿、生殖器官萎缩 骨质疏松 心血管疾病 ：易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中 阿尔茨海默病

诊断 近40岁的妇女一旦出现月经紊乱，即标志绝经过渡期开始，需注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病。 FSH测定 血FSH>10U/L提示卵巢储备功能下降，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭 氯米芬兴奋试验

治疗

一般治疗： 坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂以减慢骨的丢失 心理治疗神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗

激素补充治疗(HRT) 适应证： 用于雌激素缺乏影响妇女生活质量，预防骨质疏松及心血管疾病，无禁忌证，本人知情并同意使用HRT的妇女。 禁忌症： 绝对禁忌症有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月活动性血栓病、重症肝脏疾病等。脑膜瘤禁用孕激素。相对禁忌症包括：有心脏病、偏头痛、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病或乳腺癌家族史等。

HRT方案： 单用雌激素：用于已行子宫切除术妇女。 单用孕激素：适用于月经失调而无绝经症状的患者。 合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。 合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，需加雄激素者

HRT的副作用及危险性： 异常子宫出血：应加以重视，查明原因，必要时行诊刮 乳腺癌：危险性尚无定论，个体化的利弊权衡用药期间应进行规范的随诊监测， 子宫内膜癌：目前对于有子宫者强调雌孕激素联合使用，以降低其风险性。 注意！！用药期间随访观察的重要性。

其他药物治疗 钙剂及维生素D