痴呆 DEMENTIA 神经内科

痴呆的定义 由于脑的器质性损害而使生后发育过程中获得的认知功能慢性持续性减退，并因此而引起日常生活和社会生活障碍的临床综合征。 下列5项认知域中至少存在3项障碍：记忆、言语、视空间、人格和行为、智能（抽象、计算、执行功能、判断等）。

流行病学 国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer’S Disease International，ADI)的报告指出，2010年全球痴呆患者总人数约3560万，4秒就出现1位新的痴呆患者。随着我国人口老龄化进程的加速，痴呆患者逐年增长。2013年底我国65岁以上人口已达1.32亿，按7.8％的痴呆患病率和4.8％的AD患病率估算，我国痴呆患者约为1000万，其中AD患者约600万。 在高收入国家，非正式照料和正式社会照料占据主要成本(分别为45％和40％)；而在中国等中低收入国家，非正式照料(如家庭提供的无偿照护)成本占主要份额。但是随着我国人口结构的变化，有可能将导致未来几十年内家庭成员可提供的照料大幅减少。因此，痴呆是我国老龄化社会面临的重大公共卫生问题。

2011版NIA-AA痴呆标准(临床核心标准) 认知功能及行为异常（神经精神症状）符合以下标准： 1.干扰了工作或平时活动能力 2.表现为较以前功能活动水平下降 3.不能用谵妄或精神疾患解释 4. 认知功能损害的检测及诊断是通过(1)病人及可靠的知情者提供的病史与（2）客观的认知功能检查，可以“床边”精神状态检查或是神经心理学测验。神经心理学测验应该是在常规的病史及床边精神状态检查不能提供明确诊断的时候进行 5.认知或行为异常至少包括下列领域中的两个： a.获得并记忆新知识的能力：说话重复，丢失个人物品，忘记事情，熟悉的地方迷路 b.推理或处理复杂事情的能力受损，判断力受损：不懂得躲避危险，不能管理自己的财务。制定决策的能力减退，不能安排复杂或序贯性活动 c.视空间能力受损：识别面孔或常见物品的能力，或在视敏度很好的情况下找不到眼前的物品，不能使用简单的工具或正确穿衣 d.语言功能受损(说、读、写):讲话时想不起常用的词、踌躇；言语、拼音、书写错误 e.性格、行为或举止改变：非特征性的情绪波动如兴奋、动机障碍、淡漠、回避社交、丧失兴趣、强迫或强迫观念行为、社会难以接受的行为 -G.M. McKhann et al. (2011) 4

2013版DSM-5痴呆标准 1、病史及临床评估有证据表明明显的认知功能损害至少包括下列一种： 学习及记忆力 语言能力 执行功能 复杂注意 感知-运动功能 社会认知 2、功能障碍必须是后天获得的，是较原有水平的功能明显下降 3、认知功能损害必须干扰了独立的日常生活能力 4、在神经退行性病变引起的痴呆，如AD,起病方式是隐袭起病，逐渐加重，诊断依据病史及系列精神状态检查 5、症状不仅仅出现在谵妄中 6、不能被另一种精神疾患解释（如系统性抑郁状态、精神病） The disturbances are not occurring exclusively during the course of delirium

痴呆的病因 变性病 AD, FTD, DLB、PSP、SCA, HD, PDD等 血管病 感染：梅毒, CJD, vCJD, HIV相关痴呆 肿瘤及副肿瘤性：中线部位的肿瘤、边缘性脑炎 自身免疫病及炎症 外伤 中毒：酒精、巴比妥、苯二氮卓类、抗癫痫药物 遗传 代谢：肝、肾、甲状腺、肾上腺 营养缺乏：维生素B12、B1、叶酸、烟酸

诊断方法 病史 躯体及神经精神检查 神经心理学检查 实验室及影像学检查 对患者的观察 照料者提供的病史 不同认知功能对工作及生活能力的影响 个人史及既往史 家族史 躯体及神经精神检查 神经心理学检查 实验室及影像学检查

临床表现 日常生活能力下降（A） 精神行为异常（B） 认知功能减退（C）

A：日常生活能力下降 基本生活能力：大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、步行； 工具性生活能力：打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车。

B：精神行为症状——伴随症状 精神病性症状 情感症状 行为症状 幻觉 妄想 身份识别障碍 抑郁 情感淡漠 情感高涨 焦虑 脱抑制 易激惹 激越/攻击行为 睡眠紊乱 刻板行为 性功能亢进 Key Point: Patients with AD present with a wide range of behavioural and psychological symptoms Neuropsychiatric symptoms are a core feature of AD and other dementias and have major consequences for both patients and caregivers. Neuropsychiatric symptoms are associated with greater medication use and higher patient care costs as well as earlier institutional care and higher staffing needs while in institutional care. References Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16. Mendez MF, Martin RJ, Smyth KA, Whitehouse PJ . Disturbances of person identification in Alzheimer’s disease. A retrospective study. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6. Nyatsanza S, Shetty T, Gregory C, Lough S, Dawson K, Hodges JR. A study of stereotypic behaviours in Alzheimer's disease and frontal and temporal variant frontotemporal dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimers disease. IV: Disorders of behaviour. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.

C: 认知功能减退——核心症状 记忆减退 语言障碍 定向障碍 视空间紊乱 皮层功能障碍 执行功能障碍 人格和行为异常 思维判断障碍

家族史 细胞器病 阿尔茨海默病 额颞叶痴呆 亨廷顿舞蹈病 肝豆状核变性 朊蛋白病 小分子病 CADASIL 溶酶体病 过氧化物酶体病 Lafora 体病 线粒体病 小分子病 氨基酸病、有机酸尿症 脂肪酸氧化缺陷 糖代谢病 核酸代谢障碍 嘌呤代谢障碍 金属代谢障碍 阿尔茨海默病 额颞叶痴呆 亨廷顿舞蹈病 肝豆状核变性 朊蛋白病 CADASIL

体格检查 精神状态及认知功能检查 一般体检及神经系统检查 共济失调 锥体束征：脑血管病 锥体外系体征：帕金森叠加综合征 路易体痴呆 进行性核上性麻痹 皮层底节变性 朊蛋白病 苍白球黑质红核色素变性 共济失调 药物、酒精中毒 副肿瘤综合征 维生素缺乏 共济失调-毛细血管扩张症；酒精中毒；维生素缺乏；Friedreich共济失调； 多发性硬化；血管病 ；原发的肿瘤或转移瘤 ；与潜在的卵巢, 乳腺, 肺的 恶性肿瘤相关的副肿瘤性边缘性脑炎 2017/3/17 13

辅助检查 神经心理学检查 血液检查 脑电图 脑MRI 脑脊液检查 脑或组织活检 CADASIL, 血管炎 其它

神经心理学检查 痴呆的诊断和鉴别诊断需要从临床上综合判断，单独使用神经心理学测试不能代替临床诊断 神经心理学测试 协助区分正常老化、轻度认知损害、非痴呆性认知功能损害、早期痴呆 检测由轻度认知损害、非痴呆性认知功能损害向痴呆或阿尔茨海默病进展的风险 痴呆和其他具有认知功能损害的疾病进行鉴别 画钟测验、Mini-cog、MMSE 筛查的频率：一年一次 筛查的工具：依据所需要的时间 没有时间-画钟测验，敏感性77%，特异性87% AM J EPIDEMIOL 2004 OCT 15：160(S):797-807 3分钟时间：Mini-cog,敏感性87%，特异性91% 1给患者3词来记忆 2画钟 3要求回忆词语 -best practices in nursing care(3):2013 10分钟时间：MMSE 2017/3/17

适于筛查的量表 具有下列特点： 5分钟之内完成 对痴呆的筛查与MMSE相等或高于MMSE 容易被医务人员掌握 受教育、语言及/或文化程度的影响相对较小

ADI推荐的筛查量表 三个可信度比较好的患者测查工具： 结合病史、医生观察、知情者或受试者表述 the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) the Memory Impairment Screen (MIS) the Mini-Cog 结合病史、医生观察、知情者或受试者表述

ADI推荐的筛查量表 三个知情者评估量表 the Short Form of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (Short IQCODE) the Eight-item Informant Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG)

血液检查 识别共存疾病、并发症 发现潜在危险因素 痴呆一些不太常见的原因 血常规：贫血、血液系统疾病 血生化：血沉、肝功能、肾功能、血氨、电解质、血糖 甲状腺功能：甲状腺功能低下、桥本氏脑病 维生素B12： 梅毒、HIV 肿瘤标志物 自身免疫病：自身抗体 (1) 识别共存疾病、并发症 (2) 发现潜在危险因素 (3) 谵妄状态的原因 (4) 痴呆一些不太常见的原因 2017/3/17 19

影像学 检查

痴呆类型 AD ? DLB VaD FTD

阿尔茨海默病 神经炎性斑块 神经原纤维缠结 基底前脑核 细胞外 b-淀粉样蛋白 细胞内 Tau蛋白 乙酰胆碱减少 老年期及老年前期痴呆病因中最常见的疾病 一种与年龄相关的、不可逆的、缓慢加重的脑部疾病 早期表现为记忆力减退，常被误认为是随年龄增加出现的正常现象 随后出现语言障碍及不认家人，行为及人格的变化，渐渐影响日常工作及生活 2017/3/17 22

AD病理机制 线粒体功能障碍 蛋白异常 氧化应激 胰岛素信号传导途径 突触功能异常 血管作用 炎症 钙 轴突转运缺陷 变异的细胞周期 Beta-淀粉样物质 Tau蛋白 突触功能异常 突触功能衰竭 神经营养因子和神经递质的消耗 线粒体功能障碍 氧化应激 胰岛素信号传导途径 血管作用 炎症 钙 轴突转运缺陷 变异的细胞周期 胆固醇代谢

临床表现 记忆力减退 用词困难 从事复杂的工作困难（记帐、烹饪） 空间与时间定向困难 难于从事简单的家务劳动 语言功能减退 激惹、闲荡、抑郁、昼夜颠倒 幻觉、妄想、焦虑 大小便不能自理 生活完全要他人照顾 2017/3/17 24

头颅MRI 正常老年人 AD患者 van der Flier: 2005.

很可能AD痴呆（临床核心标准） （2011年NIA-AA） 符合痴呆诊断标准，并且具备以下特征： 隐袭起病; 通过报告或观察有明确的认知功能下降； 通过病史和检查发现明显的认知缺陷，表现为以下2种类型之一： (1)遗忘症状：是AD痴呆最常见的表现。表现为学习及回忆最近所学信息的能力受损。还应该至少具备一项其他认知域的功能损害。 (2)非遗忘症状： 语言障碍：最明显的症状是找词困难，也可以存在其他认知域损害。 视空间功能障碍：突出的空间认知障碍，包括物体失认、面孔失认、视觉图像组合失认和失读，也可以存在其他认知域损害。 执行功能障碍：最明显的是推理、判断和解决问题的能力受损，也可存在其他认知域损害。 出现以下情形不符合很可能AD的诊断： (1)时间上存在与认知功能损 害发生或加重的相关卒中病史，或存在多发或广泛的梗死灶，或严重的白质高信号病变；或 (2)存在路易体痴呆(DLB)的核心特征；或 (3)存在行为变异型额颞叶痴呆(bvFTD)的突出特征；或 (4)存在语义变异型、非流利变异型或语法缺失变异型原发性进行性失语(PPA)；或 (5)能用其它伴随神经系统疾病、非神经系统的共病或影响认知功能的药物解释 注意：所有符合1984年NINCDS–ADRDA中很可能AD诊断标准[1]的患者也符合本文很可能AD痴呆的现行诊断标准。 26

阿尔茨海默病的治疗 目前没有特效药物能阻止或逆转疾病的进展 对症治疗 药物 非药物治疗：认知功能训练 改善思维、记忆、语言能力，改善日常生活能力、行为异常及人格变化 延缓疾病的进程 药物 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 非药物治疗：认知功能训练 27

是否AD？ 支持点 老年患者； 隐匿起病，缓慢加重； 记忆障碍早而突出； 无其它神经系统异常； MRI内颞叶及海马萎缩。 不支持点 脑血管病危险因素； 脑局灶定位体征； MRI多发性腔梗及白质脱髓鞘。

血管性痴呆 脑血管病的临床表现 认知功能损害症状 脑血管病的危险因素 实验室检查 神经心理学 影像学 * 29

VaD的临床特征 存在脑血管病危险因素； 急性起病，或某次脑血管病后缓慢起病； 斑片状智能障碍，以执行功能障碍为主； 认知障碍阶梯式进展； 脑局灶定位体征明显； CT/MRI：脑梗塞、脑室周围白质脱髓鞘等。

NINDS-AIREN VaD诊断标准 可能VaD 存在痴呆； 有脑血管病的证据： ① 临床上局灶性脑损害体征； ② 影像学上有血管性脑损伤； 痴呆和脑血管病间存在相关性： ① 痴呆发生于卒中后3个月内； ② 突发的认知功能障碍； ③ 认知障碍阶梯式进展。

是否VaD？ 支持点 老年男性 脑血管病危险因素 脑局灶定位体征 MRI多发性腔梗及脑白质脱髓鞘 不支持点 缓慢起病 以记忆障碍起病 执行功能障碍不著 MRI梗塞灶较少，且非关键部位。

路易体痴呆 老年变性病所致痴呆的第二常见病因 临床特点 记忆及运动的脑细胞核内出现主要成分为a－共核蛋白的路易小体有关 反复出现的视幻觉 认知功能减退而且具有波动性 自发性锥体外系损害 REM睡眠行为异常 抗精神病药物的过度敏感 执行功能及视觉感知障碍突出 早期记忆障碍不明显 病程进行性加重 记忆及运动的脑细胞核内出现主要成分为a－共核蛋白的路易小体有关 33

DLB的临床特点 痴呆和帕金森症在起病1年内先后出现； 认知波动明显，常伴有显著的意识错乱和谵妄： ◆白天困倦和嗜睡； ◆白天睡眠2小时以上； ◆长时间无目的注视。 幻觉，尤其视幻觉比较明显； 早期记忆障碍可能不明显，而执行功能障碍突出； REM睡眠行为异常； 植物神经功能紊乱。

2005年国际DLB诊断标准 中心特征（诊断的必备条件） ★ 足以影响社会或职业功能的进行性认知减退； ★ 早期记忆障碍不一定显著，但常随病情进展而明显； ★ 注意缺陷、执行功能、视空间障碍突出。 核心特征 ★ 以注意和机敏度改变为特征的认知波动； ★ 反复的、通常很生动、详细的视幻觉； ★ 自发性帕金森综合征的特征。 提示特征 ★ REM睡眠行为障碍； ★ 严重的神经阻断剂过敏； ★ SPECT/PET显示纹状体多巴胺转运体摄取率降低。

DLB诊断标准 临床确诊DLB ◆中心特征+2项核心特征 ◆中心特征+1项核心特征+1项提示特征 临床可能DLB ◆中心特征+1项核心特征 ◆中心特征+1项提示特征

是否DLB？ 支持点 老年男性； 隐匿起病，缓慢加重； 多项认知功能障碍； MRI弥漫性脑萎缩。 不支持点 记忆障碍早而突出； 无核心症状； 无提示症状。

额颞叶变性综合征 (额颞叶痴呆 ) 神经系统的退行性病变： <65岁的人群中，是次于AD的第二种常见的痴呆 >65岁以上的老年人中，次于AD、LBD、VaD，是第四种常见痴呆 病变以额叶及颞叶前部为主 容易与AD、原发性精神科疾病混淆 具有异质性，包括散发性及家族性 38 38

FTD的临床特点 多数于45-65岁之间发病； 40%的患者有家族史； 人格和行为改变突出； 认知改变以口语表达和执行功能障碍为主。 分为三型： ◆ 额叶变异型FTD ◆ 语义性痴呆 ◆ 原发进行性非流畅性失语 CT/MRI改变：局限性、不对称性额叶或/和颞叶萎缩。

FTD诊断标准 核心特征： ★ 社会行为改变：卫生不良、举止不当、脱抑制 ★ 口/进食改变：口部过度活动、贪食、过度烟酒 ★ 持续症：精神僵硬、异常运动行为、环境依赖 ★ 焦虑/情感：躯体关注、抑郁和自杀念头、淡漠 认知改变： ★ 语言/口语：进行性口语输出减少、刻板词语或短句 ★ 执行功能：缺乏顺序、缺乏认知策略 ★ 后天功能保存：视空间功能保存、计算力保存 支持特征：65岁以前发病。

是否FTD？ 不支持点 起病年龄偏大； 无明显精神行为改变； 无语言障碍； 执行功能损害不著； MRI额颞叶萎缩不明显，且两侧对称。

四种痴呆的比较 AD VaD DLB FTD 年龄 65岁以后 50岁以后 65岁以前 认知改变 记忆减退、视空间障碍 执行功能障碍 口语表达及执行功能障碍 特征性症状 皮层损害 锥体束征、假性球麻痹 波动性 视幻觉 帕金森症 人格改变、社会接触不良 晚期出现 下肢为主 早期出现 左右不对称 MRI 颞叶内侧及海马萎缩 脑梗塞及白质改变 弥漫性脑萎缩 不对称额颞叶萎缩