第二十章 口腔颌面外科手术的麻醉 Anesthesia of oral cavity and dentofacial surgery 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

Anesthesia of oral cavity and dentofacial surgery 口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术。由于此类病人的解剖、生理改变，手术所在部位，以及手术后伤口的肿胀、包扎等特点，给麻醉处理带来巨大困难，增加了围手术期的危险性。

Characteristic and anaesthesia managemen 第一节 口腔颌面外科病人与手术特点及麻醉处理 一、口腔颌面外科病人的解剖及生理改变 1、先天性唇裂、腭裂患儿 2、双侧颞颌关节强直病人 3、口腔肿瘤病人 4、口腔及颌面部外伤 5、颌-胸、颌-颈粘连病人 6、腮腺肿瘤病人 7、Pierre-Robin, Treacher-Colling和Goldenhar综合征病人

Characteristic 二、口腔颌面外科手术的特点 口腔领面外科手术多在颌面部及狭小口腔内进行，手术时间较长，手术细致，需要手术野清晰，要求麻醉医师与麻醉机远离手术部位。在这种情况下如何监测病人生命体征，确保气道通畅，使气管导管妥为固定，麻醉机与导管连接需远离手术区而不致影响手术操作，减少手术出血，方便手术施行，手术后保持气道通畅，在苏醒过程中避免伤口不被呕吐物污染等，都必须逐一妥善解决，否则不仅手术无法施行，病人生命安全也难以保证。

Anaesthesia managemen 三、针对病人及手术特点进行的麻醉处理 1、为确保起到通畅应行气管插管，必要时行气管造口； 2、采用气管导管延长管使麻醉机远离手术取； 3、根据手术部位选择插管途径； 4、对口腔内手术及需手术野清晰的手术应行控制性降压； 5、为能使病人术后及时清醒，应避免使用过身的吸入麻醉及作用时间较长的地西泮及氟哌利多类药物； 6、防止伤口污染，应积极防治术后恶心呕吐。

Anaesthesia choice and method 第二节 口腔颌面外科手术的麻醉选择及常用的麻醉方法 一、麻醉选择 用于消除口腔颌面外科手术时病人疼痛的麻醉方法有局部麻醉和全身麻醉两大类，可根据病人情况、手术要求以及术者的经验选用。凡手术创伤大、手术出血多、手术时间长、儿童及不合作的成年人、术者在术中难以保持呼吸道通畅、以及有可能发生反流误吸的病人，均需选用全身麻醉。对某些口腔内、颌面及颈部的短小手术，采用局部浸润麻醉、区域阻滞或神经阻滞麻醉即可，其操作简单、对机体影响小、术后恢复顺利，但对小儿患者为确保手术顺利施行，需加用基础麻醉，以免手术中途发难。

Anaesthesia method 二、常用麻醉方法 1、局部浸润local infiltration、区域阻滞Field block及神经阻滞麻醉Nerve blocking anesthesia 2、基础麻醉Basal anesthesia 通过给麻醉药或辅助麻醉药使病人意识丧失，即为基础麻醉 对外科手术来讲，基础麻醉只能辅助其他麻醉，而不能单独用其完成手术操作，因为这种麻醉的麻醉深度仅能达到意识丧失，四肢、躯干对手术疼痛刺激的反射仍存在。

anaesthesia choice and method 2、基础麻醉Basal anesthesia 用于行基础麻醉的氯胺酮剂量为5-10mg/kg体重，肌肉注射，注药后3-5min入睡，维持25-30min，如能与咪达哇仑合用，不仅麻醉效果好，作用时间也明显延长。此外，对小儿氯胺酮也可口服给药，即将氯胺酮10mg/kg加入饮料内，术前30min口服。氟芬合剂的给药量可按氟哌利多的0.1mg/kg计算。咪达唑仑的给药量按0.1-0.2mg/kg计算，给药途径可采取静脉注射或肌肉注射。

anaesthesia choice and method 3、吸入性全身麻醉Inhalation general anaesthesia 目前常用的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚及N2O等。选用吸入麻醉药应以诱导期短、对呼吸道无刺激性、不燃烧、不爆炸、对呼吸及循环抑制轻微、对肝肾无毒害为原则，所以乙醚、氟烷等吸入麻醉药现已少用。尽管吸入麻醉药种类日益增多，但目前尚无一种公认的理想吸人麻醉药。为了取长补短，多采用静-吸复合麻醉。要求诱导迅速，术中麻醉平稳，术后能迅速恢复意识状态。

anaesthesia choice and method 3、吸入性全身麻醉Inhalation general anaesthesia （1）麻醉诱导及插管：口腔颌面外科病人经常遇到开口困难及气管插管困难，宜尽量选用不抑制呼吸的麻醉药进行麻醉诱导，在浅麻醉下配合咽喉、气管粘膜表面麻醉插管。具体操作如下：①静注哌替啶与氟哌利多合剂（其中含哌替啶100mg,氟呱利多5mg)3-4ml;②用1％地卡因2m1经环甲膜注射行气管粘膜表面麻醉，并用1％地卡因喷射舌根及会厌部；③静注依托咪脂10-20mg（亦可用异丙酚1-1.5mg/kg代替依托咪脂）和地西泮10-20mg（或咪达唑仑5-10mg）使病人进入浅麻醉状态，即可行气管内插管。气道无异常者，也可按常规进行静脉快速诱导插管。

anaesthesia choice and method 3、吸入性全身麻醉Inhalation general anaesthesia （2）麻醉维持 （3）术后复苏 手术即将结束时停止吸入麻醉药，对应用非去极化肌松弛药的病人，静注新斯的明0.5-1mg，以拮抗非去极化肌松弛药作用，一般10-15min后病人即可清醒，必要时可静注适当剂量的中枢神经兴奋药，促使病人尽快清醒，但如给予的中枢神经兴奋药过量，可使病人发生惊厥。当病人已完全清醒，潮气量正常，吸空气情况下SP02能稳定地维持于96％的水平，即可拔出气管导管送病人回病室。

anaesthesia choice and method 4、静脉复合麻醉 Intravenous balanced anesthesia 静脉麻醉药有地西泮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪脂及芬太尼等。普鲁卡因静脉点滴行复合麻醉，病人可在浅麻醉下耐受气管导管刺激，有利于口内操作。地西伴、咪达哇仑及氟呱利多为中枢安定药，它们有增强其他麻醉药效能的作用。目前静脉复合麻醉的维持用药有普鲁卡因混合液、异丙酚混合液或依托咪脂混合液。

anaesthesia choice and method 4、静脉复合麻醉 （1）麻醉诱导及插管 （2）麻醉维持：麻醉诱导插管后，即可静滴1%-2％普鲁卡因混合液（普鲁卡因溶液500m1中加入琥珀胆碱200mg或哌替啶100mg）维持麻醉，普鲁卡因滴速为1mg/(kg·min)，当麻醉减浅时，可间断辅以一定量依托咪脂、异丙酚或咪达唑仑。亦可于诱导插管后静滴异丙酚混合液（5%葡萄糖500m1中加入异丙酚400mg及琥珀胆碱200mg或呱替10-100mg）维持麻醉，滴速为0.060.1mg/(kg·min)。

anaesthesia choice and method 4、静脉复合麻醉 （3）术后复苏：手术即将结束时，停止滴入麻醉维持剂，静注新斯的明拮抗肌松剂作用，并静注氨茶碱3mg/kg催醒，一般可于10min左右清醒。待潮气量正常、在吸室内空气时SpO2,能自行维持于96％的水平，即可拔出气管导管送病人回室。

在全身麻醉发生意外的病人中，约有90％死于呼吸管理不善，这包括气道管理与通气管理两方面。 Patient administration and Anaesthesia post-processing 第三节 麻醉期间病人管理与麻醉后处理 一、麻醉期间病人管理 1、确保呼吸道通畅 在全身麻醉发生意外的病人中，约有90％死于呼吸管理不善，这包括气道管理与通气管理两方面。 2、维持满意通气量 通气满意的客观标准是SpO298％-100 % , PETCO2, 4％-6％或30-45mmHg。 高频喷射通气对胸廓肺顺应性好的儿童或青年病人效果较好，老年病人因胸廓肺顺应性差，高频喷射通气效果较差，不宜使用。

Patient administration and Anaesthesia post-processing 一、麻醉期间病人管理 3、循环管理 (1)确保静脉径路通畅：麻醉期间确保静脉路通畅对及时进行输血、输液及给药皆很重要。目前已广泛使用塑料外套管留置针，特别是带侧注射孔的塑料外套管留置针更为方便，这种留置针不影响肢体活动，能长期存留在静脉内，内径大，输血输液速度快，另外还能从侧注射孔及时向静脉内注药。

Patient administration 3、循环管理 (2）行维持、补充及载体输液： 对口腔领面外科手术来讲，补充输液主要是补充手术失血，其次是补充因手术引起的功能性细胞外液丢失，手术期间常用的补充液为乳酸钠林格注射液及复方乳酸钠山梨醇注射液。为代替输血，输入量为失血量的3-4倍，为补充口腔领面外科手术引起的功能性细胞外液丢失，成人输入量为300-500m1，小儿为10mg/kg体重。除癌瘤手术中需输入一定量抗癌药而行载体输液外，手术期间很少行载体输液，行载体输液的输液剂为5%葡萄糖液或0.9%NaCl液，用量依所需载体而定。

Patient administration 3、循环管理 (3）维持良好血压水平及脉率 ①血压是心功能状态的重要表现，心脏功能取决于前负荷、心包压、后负荷、心率及心肌收缩力，术中输血输液、各种麻醉药的应用、机械通气以及手术创伤性影响，均可影响这五种因素，从而使血压改变。

Patient administration 3、循环管理 (3）维持良好血压水平及脉率 ②脉率为心交感神经、迷走神经及循环中的血管活性物质决定，一般如不超过每分钟150次和不低于每分钟60次对心输出量无明显影响，不需进行特殊处理，否则即应用药进行适当调控。

Anaesthesia post-processing 1．气道管理 口腔领面部手术后，可因舌后坠、咽喉部肿胀、伤口渗血出血、血肿压迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。术后面颈部的敷料包扎、颌间或颧间固定、口内护板等常不利于呼吸道通畅。因此应尽早使病人苏醒，拔管后使病人自理呼吸道，否则在病人未清醒前拔管很易发生气道梗阻，因此确定拔管的时机非常重要。

Anaesthesia post-processing 1．气道管理 ※拔管条件 (1)完全清醒，示意能理解问话。 (2)通气量正常。 (3)SpO2达96％的水平（吸空气时）。 (4)肌张力正常，呼吸平稳。

Anaesthesia post-processing 1．气道管理 小儿气管内插管的拔管条件与成人一样。由于小儿插管内径小，术中及术后长期吸入干燥气体，极易将吹干的痰痂牢固地粘在导管尖端形成活瓣，造成患儿进行性呼吸困难，遇此情况应立即拔出气管内插管，否则后果极为严重。 无论成人与小儿病人，于拔管后应严密观察24h之久，因喉水肿一般在此时间发生，对症状出现早、发展迅速、且症状较严重者，常需紧急行气管切开。症状出现晚、发展缓慢、且症状较轻者，经静注较大量氟美松及适当应用利尿脱水剂，常可避免气管切开。消旋肾上腺素持续雾化吸入，可使症状明显者避免气管切开。

Anaesthesia post-processing 1．气道管理 对估计术后需较长时间（24h左右）留置导管者，应选用经鼻插管，或在术终改用经鼻插管。乳胶尼龙环导管对气管粘膜很少刺激性，柔软可塑，不易压扁和折叠，对需较长时间留置导管者应优先选用，以减少气管造口机会和由此引起的并发症。 口腔领面部创伤广泛而严重者，术后组织肿胀可持续3天以上才能逐渐缓解，在此期间随时可发生气道梗阻窒息，因此术后留置气管导管及加强术后监护十分重要。

Anaesthesia post-processing 2、确保病人处于镇静、镇痛状态 3、努力防治术后恶心呕吐 4、治疗术后并发症 与麻醉相关的并发症 （1）鼻咽腔粘膜损伤出血 （2）鼻咽腔粘膜大片坏死脱落 （3）咽喉水肿 （4）术后上颌窦炎 此外，经鼻插管由于鼻腔、气管粘膜损伤，可使鼻腔内细菌进入血中引起菌血症。

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