第17章 镇痛药

疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。 既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。 剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。 控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。

躯体痛（Somatic pain)：快痛、慢痛，对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。 内脏痛（Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛 (Neuropathic pain)：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。

缓解疼痛的药物，按其作用机制分为两大类： 一是作用于中枢神经系统，选择性消除或缓解痛觉的药物，称为镇痛药，其特点是镇痛作用强大，反复用药易于成瘾，故又称为成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药；临床上主要用于剧痛。 二是具有镇痛、解热、抗炎作用的药物，对各种钝疼有效。

第一节 痛觉及内源性调制系统

一、痛觉信号的传递 (一)感受器和致痛物质 痛觉的感受器就是游离神经末梢，是专门传递关于损伤信息的特殊纤维，也称为伤害性感受器。 它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层处。特异性不如其他感受器，对各种强烈刺激如温热性刺激、电刺激也能起反应。此外，痛觉感受器还具有不易产生适应、容易引起敏感性增强的特点，具有明显的保护性意义。任何外界的或体内的伤害性刺激(物理的或化学的)，均可导致局部组织破坏，释放各种内源性致痛因子。 痛觉感受器换能机制——化学感受器假说：伤害性刺激是损伤的组织释放致痛化学物质，包括：①直接从损伤细胞中溢出，如K+、H+、5-HT、组胺等。②由损伤细胞释放出有关的酶，然后在局部合成产生，如缓激肽、前列腺素等。③由伤害性感受器本身释放，如P物质。 这些致痛物质可以激活不同的受体，使伤害性感受器去极化，产生传入冲动。

（二）皮肤痛 当伤害刺激作用于皮肤时，可先后出现两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛。 快痛：是受到刺激时立即发生的尖锐而定位明确的“刺痛”，撤除刺激后便很快消失； 慢痛：是一种定位不明确的“烧灼痛”，一般在刺激后0.5-1.0s才被感觉到，疼痛强烈而难以忍受，撤除刺激后还能持续几秒钟，并伴有情绪反应及心血管和呼吸等内脏反应。

皮肤痛觉的传入纤维有两类: 有髓Aδ纤维，直径较粗、有髓鞘、传导速度较快 而兴奋阈值较低，与传导快疼有关。 Aδ纤维进入脊髓后在后角更换神经元并发出纤维变 叉到对侧上行，抵达丘脑后腹核，换元后投射至大 脑皮质的第一感受区，产生定位明确的快痛。 无髓C纤维，直径较细、无髓鞘、传导速度慢而兴 奋域高，与传导慢痛有关。 C纤维在脊髓内弥散上行，抵达脑干网状结构和丘脑 的髓板内核群，而后弥散投射到大脑皮质和边缘系 统，引起慢痛和情绪反应。

（三）内脏痛 内脏痛是内脏器官受到伤害性刺激是时产生的疼痛感觉。与皮肤痛相比，具有以下特征： ①发生缓慢、疼痛持续、定位不精确 ②对于机械性牵拉、痉挛、缺血、炎症和化学刺激十分敏感，而对切割、烧灼等刺激不敏感。如心肌缺血产生的心绞痛、胃肠痉挛引起的腹疼等 ③常伴有不愉快或不安等精神感觉和出汗、恶心、血压降低等自主神经反应。

几乎所有起源于胸腔、腹腔和盆腔的内脏痛都是由交感神经中的C纤维传递的，部分盆腔脏器如尿道、子宫颈、直肠等的痛觉由盆神经传入，食管、气管的痛觉是通过迷走神经传入中枢。 内脏痛的传入途径较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个阶段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可包含几个脏器的传入纤维。因此，内脏痛是弥散的，且定位不明确。

三、阿片受体与内阿片肽 1.类型： 阿片受体在体内至少存在8种亚型。在中枢神经系统内至少存在4种亚型：μ、κ、δ、σ。吗啡类药物对不同型的阿片受体，亲和力和内在活性均不完全相同。 阿片类药物可以使神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质减少。 阿片类作用于受体后，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。 吗啡是μ、κ、δ三种受体的激动剂，对三受体亚型的作用强度依次减弱。

2.分布 ①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高—— 与痛觉的感受和整合有关。 ②边缘系统及蓝斑核密度最高——与情绪、精神活 动有关。 ③中脑盖前核与缩瞳有关。 ④延脑的孤束核与咳嗽反射有关。 ⑤脑干极后区与恶心呕吐有关。 ⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。

（二）内阿片肽及其痛觉调节机制 1974年，英国人从猪脑组织中分离得到两种5肽（甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽）,它们在脑中的分布与阿片受体的分布相似，并能与阿片受体呈立体特异性结合而产生吗啡样作用，这种作用可以被纳络酮逆转，于是命名为脑啡肽，意思是脑内的吗啡肽，又称内源性阿片样肽，简称EOP。 目前已知的EOP,大致分为三类: ①脑啡肽：包括甲啡肽和亮啡肽。 ②内啡肽：β促脂素(β-LPH)的第61～91位是一个独立的多肽,具有比甲啡肽强得多的阿片样生物活性，这个31个aa的多肽就是β-内啡肽(β-EP)。 ③强啡肽和新啡肽：分别为13肽和15肽,它们氨基端的头5个氨基酸和亮啡肽完全一致。强啡肽是目前已知的活力最强的EOP,它的生物活性比亮啡肽大700倍。

EOP的生物活性 EOP与痛觉的关系 在人或大鼠的脑室中注入β-EP可止痛。 对心血管的作用 主要是致血压降低和心动过速 具有抑制呼吸的作用 对心血管的作用 　主要是致血压降低和心动过速 具有抑制呼吸的作用 对内分泌系统的影响　 主要通过对下丘脑调节激素分泌的控制来影响垂体激素的分泌，进而影响肾上腺、甲状腺、性腺等腺体的功能。 EOP与多种神经性疾病和精神性疾病的关系　①给予阿片肽，可使帕金森氏病加重，亨廷顿氏舞蹈病减轻，其原因是阿片肽抑制了多巴胺的释放。在亨廷顿氏病患者的苍白球和黑质，甲啡肽的浓度比正常人减少一半以上。②坏死性脑脊髓病(利氏综合征)的临床表现，包括呼吸暂停、昏迷等和急性吗啡中毒很象，给予纳络酮可以使症状获得部分改善。③酒精中毒、巴比妥中毒引起的昏迷可能与EOP也有关。④某种形式的精神分裂症可能与EOP释放过多有关。

作用机理 内阿片肽能神经元→释放内阿片肽（脑啡肽）→激动阿片受体→通过G蛋白偶联机制→抑制AC→Ca内流↓、K外流↑→前膜递质（P物质等）释放↓→突触后膜超极化→阻止痛觉冲动的传导、传递→镇痛。 外源性阿片类也可作用于阿片受体从而发挥镇痛作用。

镇痛药（Analgesics) 在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。 按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。

主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药。 作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用——解热、镇痛、抗炎药。

作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾. 缓解疼痛药物分类(用途): classification 1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药): 作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识. 镇痛作用强大,反复用易成瘾. 代表药：吗啡 2.解热痛抗炎药: 3.局麻药和抗抑郁药 抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛，无成瘾性。 代表药：阿司匹林

镇痛药物的选择 脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药， 剧痛,锐痛－强镇痛药,麻醉性镇痛药 抗抑郁药－在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平－抗癫痫药，治疗三叉神经痛 麦角胺－治疗偏头痛

第二节阿片生物碱类镇痛药 阿片（opium）是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有生物碱20余种。 化学结构上分： 菲类：吗啡、可待因镇痛、镇咳 异喹啉类：罂粟碱松弛平滑肌，扩血管 阿片样物质: 二类 内源性阿片样肽:脑啡肽,内啡肽,强啡肽 非肽类阿片样物质:吗啡,哌替啶 吗啡是阿片生物碱类镇痛药的代表.

Fresh capsule of opium poppy Cut capsule showing latex exuding from cut

公元16 世纪被广泛用于镇痛、止咳、止泻等。 1806 年，德国学者Sertüner 首先从吗啡中分离出一种阿片生物碱， 自身注射后，发现有梦幻般飘飘然的感觉，因此以希腊神话中Morphus（梦神）的名字将其命名为吗啡（morphine），到19 世纪中叶已广泛用于临床。 现已知阿片含有20 余种生物碱，其中吗啡、可待因和罂粟碱具有药用价值。吗啡和可待因属于菲类生物碱，吗啡占总生物碱的1/10，为主要有效成分；可待因镇痛作用弱，主要用于干咳。罂粟碱为异喹啉类，具有舒张血管平滑肌的作用。

（一） 吗啡（morphine） 历史：吗啡来源于罂粟。几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有罂粟特征和使用的记载。1803年德国药剂师从阿片中分离出了吗啡，由此奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。近百年前，当良效药物寥寥无几时，人们就已知道吗啡能够非常显著地缓解重度疼痛，因此将吗啡称为“上帝自备之药”。时至今日，它仍被用作为强效镇痛的标准对照药。

A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮 吗啡结构: A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮

结构特点 部分氢化菲核(phenanthrene) 五个环组成的刚性分子 整个分子呈T型

Morphine的机制 Morphine是、、三种受体亚型的激动剂 作用强度  >  > 

体内过程 1.吸收：口服，胃肠易吸收，首关消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。 2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。 3. 代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。 4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁 (孕妇、哺乳期妇女禁用） 。

药理作用 1.CNS系统 ⑴ 镇痛镇静： 选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。 激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。 对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）。

药理作用 ⑵ 镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。 ⑶ 抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。

药理作用 ⑷ 缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔 缩小，针尖样为其中毒特征。 (5) 其他: 兴奋延脑催吐化学感应器→恶心、呕吐。 抑制丘脑下部激素释放：促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子

药理作用 2.平滑肌 ⑴ 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻。 ⑵ 收缩胆总管括约肌，使胆道排空受阻，导致上腹 部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。 (3) 大剂量时收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 (4) 提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。 (5) 降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用， 延长产程，产妇禁用。

药理作用 3.心血管系统 ⑴扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和 扩张外周血管等作用有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于抑制呼吸，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压高者禁用。 4.其他 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。

吗啡的镇痛作用机制： 药物与不同 脑区的阿片 受体结合， 形成突触 前抑制

临床应用 1. 镇痛：作用强、中枢性镇痛作用。 用于各种原因的疼痛。 因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。 急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、 骨折、晚期肿瘤等。 对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。

临床应用 2. 心源性哮喘辅助治疗: ① 吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 ② 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 ③ 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。 3. 止泻 阿片酊——单纯性腹泻 4. 咳嗽

不良反应 1. 治疗量：恶心、呕吐、便秘等。 2. 用量过大，急性中毒：表现为昏迷、针尖样瞳孔（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低，甚至休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因，中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、给氧等抢救。吗啡拮抗药纳洛酮对缓解呼吸抑制有显著效果，是最常用的抢救药物。 3. 耐受性及成瘾性：可耐受正常量25倍不引起中毒。停药出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。

【禁忌症】 吗啡能通过胎盘进入胎儿体内，并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，禁用于分娩止痛； 可经乳汁分泌，抑制新生儿呼吸，禁用于哺乳期妇女止痛； 抑制呼吸及收缩支气管，支气管哮喘及肺心病患者禁用； 因可导致颅内压增高，颅脑损伤的患者禁用；肝功能严重减退患者也禁用。

（二）可待因（ codeine，甲基吗啡） 在阿片中含量约0.5%。口服易吸收，首过消除较少，吸收率可达60%。吸收后，大约10%的可待因脱甲基后转变为吗啡。 作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1／10左右。镇咳作用为吗啡的1／4左右。 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。 在一般剂量时，呼吸抑制作用较轻，无明显的便秘、尿潴留及体位性低血压等不良反应。用于中等程度疼痛，与解热镇痛药有协同作用。可作为中枢性镇咳药用于干咳。

第三节 人工合成镇痛药 易成瘾性限制了吗啡在临床上的应用，人工合成了哌替啶、曲马多、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等药物

（一）哌替啶（pethidine) 度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine) 药理作用： 1. 镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10） 2. 没有便秘，也无止泻作用。 3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程 4. 可引起体位性低血压，颅内压升高。

临床应用： ①镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用） ②心源性哮喘和肺水肿 ③麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 ④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）

美沙酮（methadone） 与吗啡比较，镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。 口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱， 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药（吗啡80－100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。 阿法罗定（安那度）：短效镇痛药，用于小手术。 二氢埃托啡（dihydroetorphine）：强效镇痛药，是吗啡的500～1000倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。

阿片受体部分激动药 共同特点： 大多数具有部分激动药特点 有些药物对某些受体亚型是激动药，而对另外一些亚型是拮抗药。 以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。

喷他佐辛(pentazocine，镇痛新) ①镇痛作用：激动κ受体和阻断μ受体。强度为吗啡的1／3。用于各种慢性疼痛。 ②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。 ③大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关) ④剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。

布托啡诺：（Butorphanol） κ：激动；μ：弱阻断 镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.5-7倍 增加血管阻力，增加心脏作功 对急性疼痛效果比慢性疼痛好 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛

其他镇痛药——曲马朵（Tramadol) μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 适用于中、重度疼痛

罗通定（Rotundine) 为延胡索乙素的左旋体。 有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。 对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。 用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。

阿片受体阻断药—纳洛酮（Naloxone） 对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ 临床应用： 治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制 诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状 试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等 实验研究工具药 同类药：纳曲酮

药物依赖

药物依赖性(drug dependence)：指反复（周期性或连续性地）使用某些直接作用于中枢神经系统的药品，引起的人体对于药品心理上或/及生理上的一种依赖状态，表现为定期/不间断地反复用药，以期体验用药后的心理效应/避免由于停药所引起的严重身体不适和痛苦。往往伴有对该药物的耐受性。 精神依赖性 ( psychological dependence) 身体依赖性 ( physiological dependence)

精神依赖性（psychological dependence): 药物使人产生的一种特殊精神状态（欢愉、满足感）。 这种虚幻的欣快情绪驱使用药者欲求周期性/连续反复用药，以满足欢愉感觉和对用药的渴求，避免停药所致的严重精神不适，出现强迫性用药行为（reinforcement). 精神依赖者断药后不出现生理戒断症状。

生理依赖性(physiological dependence): 有依赖性的药物反复使用后产生的一种特殊身体状态。 一旦中断用药，机体产生严重的精神和身体症状，出现异常痛苦的感受，并有明显的生理功能紊乱，甚至危及生命，称戒断症状（abstinence syndrome) 精神依赖性先于生理依赖性产生，二者是导致药物滥用的生物学基础。

造成药物滥用或对药物形成依赖有以下几个因素： 一是药物本身的易成瘾性； 二是对麻醉作用的错觉，将药物对人体的麻醉作用和人的中毒反应误认为是有益的甚至是一种享受，这种异常的心理状态是吸食者成瘾的一个非常重要的原因； 三是对药物的依赖性，吸食成瘾者一旦停止使用药物就会出现“戒断综合症状”，或称“戒断症状”。强烈的依赖性使吸食者难以抵御药物的巨大诱惑，戒毒过程会给吸食者带来生理上和精神上的巨大痛苦而难以戒除毒瘾。

药物依赖形成的机制主要是药物作用于侧旁核（NAc）神经元，引起超极化，从而抑制NAc 神经元而导致精神依赖、欣快感、幻觉、妄想等症状。 吗啡抑制VTA 部位的GABA神经元而激活DA 神经元，使游离的DA 增加，同时也可抑制NAc 的神经元； 安非他明和可卡因则是促进DA 的释放； 酒精和尼古丁也可激活DA 神经元，使游离的DA 增加，同时还可兴奋VTA的阿片受体；苯环利定（PCP）则是抑制谷氨酰胺受体。

滥用药物形成依赖后的临床表现的共同特点是服用后会产生精神或意识状态的改变，如欣快感、幻觉等，长期使用后都会产生依赖现象，有的在停止使用后还会发生戒断综合征。

依赖性药物 阿片类：鸦片、海洛因、吗啡、可待因、 麻醉药品 哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托菲等 可卡因、古柯叶、古柯糊 大麻、大麻酚 哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氢埃托菲等  可卡因、古柯叶、古柯糊  大麻、大麻酚  氯胺酮（K粉） 精神药品 镇静催眠药：巴比妥类等  中枢兴奋剂：苯丙胺、冰毒、摇头丸等   致幻剂：麦角酰二乙胺(LSD)等   其他 挥发性有机溶剂：胶水、酒精、汽油等 烟草

鸦片 吗啡 海洛因 凡吸者面黑肩耸，两眼泪流， 肠脱不吸而死”。 白色针状结晶或结晶性粉未 毒性比鸦片大10一20倍。 白色结晶性粉末或柱状结晶， 毒性比吗啡大10一20倍。 极纯的海洛因俗称“白粉”， 分为“2号”、“3号”、”4号” 海洛因

依赖性 阿片类药物具有很强的依赖性潜力，反复使用阿片类药物很容易产生依赖性。 首次应用，恶 反复应用后， 渴望再次用药， 心呕吐不适感 欣快、舒适 渴望再次用药， 导致滥用

阿片类药物成瘾机制 正性强化作用指由于受到某种奖赏刺激而使其行为继续维持的作用。 负性强化作用指为避免或中断某种不愉快刺激而使某种行为继续维持的作用。 精神依赖性的心理学基础为强化效应或奖赏效应。 阿片类药物具有极强的身体依赖性，其戒断后的痛苦 体验是一种负性强化作用，是产生强迫觅药行为的内 在驱动力。

奖赏与行为 (对奖赏的最高体验) 渴求 欣快、舒服 自 然 主动觅药 正性强化 奖 赏 行 为 药 物 行为重复 被动觅药 负性强化 适应性变化 戒断症状(痛苦,厌恶) 正性强化 负性强化 本能 在正常生理情况下，动物和人的中枢神经系统具有奖赏机制来加强和激励对机体有益的行为，以利个体生存和种族繁衍。但这一系统一旦被某些外源性物质反复地异常激活（如药物滥用），则引起神经系统的慢性适应性改变，将对机体造成严重损害。

奖赏通路与奖赏作用 电刺激奖赏作用 药物奖赏作用 自然奖赏作用 前额叶皮质 伏隔核 腹侧被盖区 电 流 海洛因 冰毒 可卡因 食物 水 养育 电 流 药物奖赏作用 海洛因 冰毒 可卡因 前额叶皮质 伏隔核 自然奖赏作用 食物 水 养育 腹侧被盖区 奖赏系统存在于中枢神经系统内，该系统主要涉及中脑腹侧被盖区（VTA）、伏膈核（NAc）、杏仁核（Amy）、下丘脑的弓状核、中脑导水管周围灰质（PAG）等脑区，其外延部分包括前额叶皮层（PFC）、海马（Hip）等与情绪、学习和记忆密切相关的脑区。

尾状核 欣快体验、情绪记忆、渴求感与失控 壳核 纹状体 前额 叶 海洛因的欣快体验作用通过杏仁核的加工，作为一种伴有强烈情绪色彩记忆储存于海马之中，可能成为渴求感和觅药行为和复吸的动机。 思维活动 理智控制 杏仁核 情绪活动 海马 记忆活动

海洛因对奖赏系统的损伤 脑奖赏通路 前额叶皮质 伏隔核 腹侧被盖区 正常细胞 奖赏系统结构受损自身功能降低 轴丝变细 成瘾细胞 树突消失

海洛因的负性强化作用——戒断症状 疼痛症状群 卡他症状群 神经精神症状群 植物神经症状群 消化系统症状群 呼吸系统症状群 运动系统症状群 生殖系统症状群 ……………等等 不安焦虑、忽冷忽热，流泪、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌炎痛、震颤等。

吸毒与艾滋病 共用注射器、共用过滤纸、共用溶器（认同感、相信对方没有病、缺乏防病知识、“瘾”发时没有注射器、集中注射地等。） 吸毒者的多性伴取向 吸毒者的卖淫 性工作者中的吸毒问题

戒 毒 药

联合国禁毒战略 1. 减少毒品非法供应 禁种、禁制、禁贩、严格管理 2.降低毒品非法需求 戒毒治疗康复(禁吸) 预防教育 2.降低毒品非法需求 戒毒治疗康复(禁吸) 预防教育 3.减少危害 美沙酮维持治疗 针具交换

药物依赖性的防治 完整的戒毒治疗包括三个阶段 ①脱毒治疗阶段 ②康复治疗阶段 ③回归社会阶段

脱毒治疗阶段 脱毒治疗阶段：使吸毒成瘾者顺利渡过急性戒断反应期，帮助解决身体上的戒断症状，使吸毒者能够脱离毒品而没有生理上的痛苦。 目前国内常用的有： 1. 阿片受体激动剂减量替代疗法 2. 非阿片受体激动剂对症处理疗法 3. 剥夺意识疗法 4. “冷火鸡”疗法等。

康复治疗阶段：利用各种条件，设计矫正脱毒后的稽延性戒断症状、纠正心理行为障碍，使之恢复机体功能平衡。目前常用美沙酮维持疗法。 回归社会阶段：本阶段通过社区治疗和干预方案，使戒毒者彻底恢复健全人格和行为模式。此阶段是防止复吸的关键时期。 稽延性戒断症状大多表现为：顽固性失眠、焦虑烦躁、周身疼痛，血压、体温略降，心率减慢，瞳孔略大，可持续6个月之久，是导致复吸毒品的重要原因。

戒 毒 药 1. 脱毒期：美沙酮、丁丙诺啡、可乐定替代递 减法 2. 康复期：巩固脱瘾成果或防止复吸（美沙 酮 、丁丙诺啡 、纳曲酮、小剂量中药维持治 疗等）。

美 沙 酮 阿片受体激动剂减量替代疗法使用药物——美沙酮(methadone) 1. 人工合成的长效阿片弱激动剂，与其他阿片类药物有交叉依赖和耐受，可以代替阿片类药物，作为阿片类依赖脱毒治疗的基础。 2. 本药具有抑制海洛因产生的欣快感、镇痛效力强、作用时间长、反复应用持续有效、可口服、毒性和依赖性相对较弱等优点。

美沙酮代用治疗 - 在有需要的期间，病人每日都服用适当剂量的美沙酮，疗程并无时间限制。（社会功能的康复） 2003年12月， 国家开始美沙酮维持治疗工作 美沙酮诊所； 美沙酮诊所现有两种治疗计划： 美沙酮代用治疗 - 在有需要的期间，病人每日都服用适当剂量的美沙酮，疗程并无时间限制。（社会功能的康复） 美沙酮戒毒计划 - 对于有决心的病人，在一段时间内逐渐减少美沙酮的服量，直至毋须继续治疗为止。（戒毒） 美沙酮维持治疗通过较长时期或长期服用美沙酮口服液来治疗吸毒者的海洛因成瘾，同时配合心理治疗、行为干预等综合措施，以最终达到减少毒品危害和需求的目的。

丁丙诺啡(BPN) µ受体的部分激动剂，兼有阿片受体激动-拮抗双重活性。在脱毒治疗中一般表现为阿片受体激动活性，治疗阿片类药物依赖，与美沙酮一样可以有效控制戒断症状，而致依赖性比美沙酮低。

纳 洛 酮 (naloxone) “冷火鸡”疗法 阿片类成瘾者第一次注射后会产生较严重的戒断症状(即催瘾试验反应)，连续注射几次后戒断症状逐渐减轻，大约1-2天内就可停止海洛因的应用。

可 乐 定 可乐定药理作用：α2肾上腺素受体激动药，抑制中枢神经系统蓝斑核NE神经元的兴奋，控制部分戒断症状。 治疗： ①脱毒：可乐定脱毒剂量>抗高血压剂量 ②康复治疗。

珍惜生命，远离毒品！