VTE预防势在必行 --中国病人VTE预防现况报告 管 珩 教授 北京协和医院血管外科

认识静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE) 指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管 腔，导致静脉回流障碍

静脉血栓形成 血液减缓， 促进凝结 3. 凝血块增大 2. 纤维蛋白聚合

下肢深静脉血栓形成

股青肿 股白肿

认识静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE) VTE = DVT + PE 肺血栓栓塞症 (Pulmonarythromboembolisb, PE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT PE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现

沉寂的“杀手” 肺栓塞 住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 The number of patients affected by venous thromboembolism (VTE) has been estimated to be: - Deep venous thrombosis (DVT) – up to 145 patients per 100 000 population (age- and sex adjusted to the US 1980 white population) 1,2 - Pulmonary embolism (PE) – up to 69 patients per 100 000 population (Olmsted Country (USA), white population only) 3 Venous thrombosis is an important cause of morbidity and mortality, and is responsible for 300,000–600,000 hospitalisations in the USA alone each year. PE is potentially the most serious complication of VTE. 1. Gillum RF. Am Heart 1987. 1987;114:1262-1264 2. Anderson F Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A Population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester study. Arch Intern Med 1991;151:933-938 3. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Archives of Internal Medicine 1998;158:585-593

PE:美国死亡的主要原因 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。 肺栓塞 AIDS 乳腺癌 美国一些死亡事件的原因 年死亡数 肺栓塞 超过200,000 AIDS 13,426 乳腺癌 40,200 高速公路灾难 41,800 意外事件 97,835 冠状动脉疾病 459,841

VTE: 第3位最常见的血管疾病 等于卒中的发生率 2006 IUA 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 70/100,000 高达 160/100,000 VTE: 第3位最常见的血管疾病 等于卒中的发生率 2006 IUA

VTE 经常得不到及时诊断 致死性PE DVT 所有致死性PE病例在死亡 约80% DVT病例无临床表现 2,3 前得到诊断的不足一半 1 1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.

术后肺栓塞 2006. 1 北大医院 心内科 教授 熊XX 女 49 高血压 糖尿病 高脂血症 停阿司匹林1周 高血压 糖尿病 高脂血症 停阿司匹林1周 L4-5椎间盘脱出 L4滑椎 全麻 PCIA 术后 3 天下床 头晕 卧床 术后 6 天下床后 10 min 突感头晕 倒地 恶心 吐 呼吸困难 烦躁 濒死感 叫喊（剑下 心前区） 唇紫 BP166/133－－0 ECG RBBB 意识丧失 呼吸停止 CPR 床旁超声 右室明显扩张 右室壁无动力 CPB 左肺主动脉大量血栓 右肺动脉少量血栓

术后肺栓塞 2004. 10 于XX 男 65 急诊科教授 北大人民医院 肝上占位 剖腹探查 术后2 天 呼吸困难 氧合下降 治疗无效死亡 肝上占位 剖腹探查 术后2 天 呼吸困难 氧合下降 治疗无效死亡 尸检：PE

术后肺栓塞 2004. 11 于XX 男 54 肾内科教授北大人民医院 椎间盘脱出卧床2 周 急性胆囊炎胆囊切除术 术后2 天晨起床 呼吸困难 尸检：PE

术后肺栓塞 男性, 42岁, 天津医院骨科医生 腘窝占位病变. 超声检查腓肠肌有血栓,未行抗凝.2周以 后下地,从三楼到一楼死亡,尸检为PE 男性, 42岁, 天津医院骨科医生 腘窝占位病变. 超声检查腓肠肌有血栓,未行抗凝.2周以 后下地,从三楼到一楼死亡,尸检为PE

英国前首相爱德华·希思 2003年87岁因轻微胃部不适入院，诊断为PE

深静脉血栓后遗症 １／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ

PTS的常见影像学表现 股静脉瓣膜不全 腘静脉瓣膜不全 股静脉闭塞 髂静脉闭塞

未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率 患者组别 研究数 患者人数 DVT发生率% (加权平均) 95% CI 卒中 择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 经尿道前列腺根治术 ICU患者 普外科 神经外科 妇科手术恶性肿瘤 心梗 腹部血管外科 外周血管重建 单发下肢损伤 妇科手术良性疾病 择期脊髓手术 普通内科 烧伤科 老年科 膝关节镜检查 9 17 4 7 15 8 3 54 5 6 2 1 395 851 536 541 805 458 335 150 178 4310 280 297 180 258 102 684 460 151 1026 249 131 832 56 51 43 47 44 35 32 25 22 19 14 12 51% ~ 61% 48% ~ 54% 39% ~ 47% 42% ~ 51% 40% ~ 47% 31% ~ 39% 27% ~ 37% 5% ~ 15% 19% ~ 32% 24% ~ 26% 17% ~ 27% 17% ~ 26% 16% ~ 28% 15% ~ 25% 9% ~ 23% 15% ~ 20% 11% ~ 17% 10% ~ 22% 10% ~ 14% 8.6% ~ 16% 6% ~ 10%

流行病学资料 2006 IUA 美国每年有急性DVT患者　48万 每年有PE患者　　　　　　21万 其中致命性PE患者为　　　15万

不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 2006 IUA 一般内科病人 10-26% 卒中 51- 61% 心肌梗死 16-28% 充血性心衰 20- 40% 内科重症监护 19- 42% 与外科病人相比，报道内科病人VTE发生率的情况很少，现有的数据提示如果不采取预防措施，一般内科病人发生DVT的危险性为中等水平[8,9]，这种危险性水平分类 (低、中、高)是由Salzman和根据外科病人的情况确定的[10]。某些人群中的危险性可能更高一些，见幻灯片上的数据 [7-9,11-14]。最近研究报道，住院的内科病人中，有多发病和严重行动障碍卧床的病人发生致死性PE的机率高达1/20 [15]。但应当注意，幻灯片上心肌梗死后VTE发生率的数据来自于1970年代的研究，随着现代医疗技术的进步，广泛使用溶栓药物、未分级肝素、低分子量肝素和抗血小板药物等，目前的发生率可能已经降低。 不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 2006 IUA 2

VTE — 中国骨科大手术人群同样高发 中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期

1例DVT长期治疗的附加费用: > 最初治疗费用的75 % VTE的经济负担 12595 PE1 DVT1 MI2 卒中2 9337 9643 6367 美国平均每次住院费用 5000 10000 2500 7500 12500 1例DVT长期治疗的附加费用: > 最初治疗费用的75 %

国内骨科 协和医院邱贵兴教授 (低分子肝素预防ＤＶＴ) 未预防组 预防组 　(低分子肝素预防ＤＶＴ) 未预防组 　　　预防组 DVT 30.8% 16/52 　　11.8% 8/68 p<0.05

GEC与LDH联用GEC之间的比较 DVT发生率 (%) GEC LDH & GEC 研究数: 4 DVT发生率 (%) 患者数: 616 GEC LDH & GEC

VTE 的基本认识 １ VTE流行病学 ２ 死亡率高，危害人类健康的第三“杀手” ３ 后遗症：肺动脉高压、 PTS ４ 漏疹率高 　２　死亡率高，危害人类健康的第三“杀手” 　３　后遗症：肺动脉高压、 PTS 　４　漏疹率高 　４　医疗费用高 　５　预防效果好

国外对VTE的防治及循证研究 　１　2004 ACCP　 　２　2006 IUA

7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST Supplement: 2004 1

建议的等级 等级 危险 /益处 方法学 1A 明确 没有重要缺陷的ＲＣＴ 1B 明确 有重要缺陷的ＲＣＴ 等级 危险 /益处 方法学 1A 明确 没有重要缺陷的ＲＣＴ 1B 明确 有重要缺陷的ＲＣＴ 1C+ 明确 没有ＲＣＴ，但可从强有力ＲＣＴ结果明确推导 1C 明确 有观察性研究的强有力证据 2A 不明确 没有重要缺陷的ＲＣＴ 2B 不明确 有重要缺陷的ＲＣＴ 2C 不明确 有观察性研究的强有力证据 RCT = Randomized Clinical Trial

推广和改进ACCP指南的可行性和必要性 推广ACCP的理由 改进ACCP的必要 ACCP是基于大量循征医学材料建立的指南 指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范 易于学术交流 有效降低国人DVT的发生 改进ACCP的必要 ACCP的材料来源以欧美国家试验结果为依据 国人的生理条件和欧美人种的差异 国人经济条件和卫生条件的差异

ACCP预防深静脉血栓指南在中国的应用

DVT的预防（总原则） 出血倾向，静脉血栓高危病人－机械性预防，如弹力袜 15-30mmHg。 无需阿斯匹林预防静脉血栓。 LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替代。 神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎。（1C+)

2006IUA推荐级别 A级 该级推荐是基于具有相互一致结果的随机对照临床研究（如，进行了全面综述）所得出的一级证据，可直接适用于目标人群。即使是方法可靠的高质量单项随机对照试验也没有被纳入一级证据，而是被归为 B 级 B级 该级推荐是基于相互结果不太一致、把握度有限、或存在其它方法学缺陷的随机对照临床研究所得出的一级证据，可直接适用于目标人群。B级推荐也可基于从其它患者组外推至目标群体的随机对照临床研究所得出的一级证据 C级 该级推荐是基于具有相互一致结果的完成良好的观察性研究所得出的二级证据，可直接适用于目标人群.

普外科患者及血管外科患者 推荐 中危患者是指那些年龄超过40岁，接受良性疾病的大手术者. 对于中危患者，推荐术前开始给予LDUH 5000 IU，术后继续每日2次或3次给药，或者按照生产商的推荐给予LMWH（A级） 特别是对于有活动性出血危险或已经存在活动性出血的患者，一种替代方法是采用GEC和IPC直至患者可以活动（A级）.

普外科患者及血管外科患者 推荐 高危患者 是指年龄超过60岁且伴有其它危险因素者. LDUH (术前2小时给予5000 IU，术后继续给药，每日3次） (A级)或 推荐按照生产商的推荐给予LMWH (A级). 上述两种方案都可以与机械性预防措施（GEC或IC）联合使用 (B级). 戊聚糖钠(一项研究)为B级推荐 在没有前瞻性临床研究的情况下，上述推荐可外推至接受血管外科手术或抽脂手术的患者 (C级).

内科急症患者 推荐 LDUH 5000 IU tid 或LMWH (依诺肝素 40mg o.d. 或 达肝素 5000U o.d.) (A级). 对于疑诊或确诊患有出血性卒中的患者以及认为预防性抗凝治疗弊大于利的缺血性卒中患者，推荐联合应用GEC和IPC (B级).

危重患者 推荐 LDUH 或 LMWH，有用药禁忌症者除外 (A级). 对于有药物预防禁忌症的患者来说，可以用GEC长袜联合IPC作为替代措施 (C级). 对于没有禁忌症的患者来说，推荐采用机械预防联合药物预防 (C级).

癌症患者 推荐 对于进行癌症手术的患者，推荐使用LDUH (5000 IU，每8小时一次，术前开始给药)或LMWH (A级). 对于出院后可能发生血栓性疾病的高危患者，推荐术后给予依诺肝素40 mg每天一次连用4周延长血栓预防时间 (B级). 对于接受化疗而未采用手术治疗、能够自由活动的晚期乳腺癌患者（同前）: 采用VKA，使INR维持在1.3 - 1.9之间 (B级). 对于因内科急症而住院的癌症患者：根据所伴发内科急症的VTE危险性，推荐使用LMWH 或 LDUH (5000 IU，每8小时一次) (A级). 对于放置了中心静脉导管的癌症患者，不推荐为了预防与中心静脉导管相关的血栓症而常规采取血栓预防措施 (B级).

住院患者VTE发病率极高 Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711. 40 34.9% 35 30 26.1% 25 VTE发病率（％） 20 15 9.4% 10 5 VTE PE 致死性PE VTE＝静脉血栓栓塞性疾病 PE＝肺动脉栓塞 Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711.

肿瘤患者血栓症发生率 2006IUA 血栓发生率 (%) 恶性神经胶质瘤 生殖细胞肿瘤 非何杰金氏淋巴瘤 非何杰金氏淋巴瘤 卵巢肿瘤

已公认血栓性疾病是21世纪的 主要任务

国内特别需要提高对 VTE风险的认识

国内情况 部分三甲医院对VTE的防治做了大量临床工作，并进行了回顾性临床资料分析 国内还缺乏VTE大型流行病学资料

北京协和医院 1999-2004年 VTE 292例 DVT 257例，PTE 74例（28.8%） 有症状PE 52例（20.2%）

> 7.04% 上海长海医院 93－2004年 483例VTE 其中 DVT 449 例 92.96% PE 17 3.52%

骨科手术的ＤＶＴ发病率 余楠生 髋关节置换 膝关节手术 20.6% 83/402 58.2% 109/187 吕厚山 47.1% 24/51 余楠生 髋关节置换 膝关节手术 　　　 20.6% 83/402 58.2% 109/187 吕厚山　 47.1% 24/51 宋琳　　 42.2% 62/147

我国尸检肺栓塞的发现率 北京协和医院1984年报道，肺栓塞占同期尸 检的3％。 北京市朝阳医院报道，在慢性阻塞性肺疾病引 起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血 栓显微镜检出率为89.8%。

解放军总医院 2001年报告 连续尸检 1450例，证实PE 31例。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.3±18.6岁。 解放军总医院 2001年报告 连续尸检 1450例，证实PE 31例。 占同期尸检 2.1%。 平均年龄 57.3±18.6岁。 生前临床诊断PE，仅占 19.4%。

阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中： 风湿心脏病的29％ 扩张性心肌病的26％ 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4%

小结：我们面临的挑战 我国尚缺乏大样本的慢性心血管疾病患者 DVT/PE发生率的流行病学资料

中国内科VTE现况不容乐观 多发而少见 高危而少治 VTE预防 危险因素

总 结 VTE-- “无声杀手” 中国人群VTE现况不容乐观 DVT预防势在必行

预 防

在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方

住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 极高危 静脉血流缓慢 血管内皮受损 中/高危 低/中危 高凝状态

血液高凝因素 遗传性的高凝状态 获得性高凝状态的原因 抗凝血酶III因子缺乏 C蛋白缺乏 S蛋白缺乏 C蛋白活性抵抗 V因子 R506Q条带突变 高半胱氨酸血症 凝血素基因突变（2021A） 纤维蛋白溶酶原不足 血纤维蛋白原异常 获得性高凝状态的原因 吸烟 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少症 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗肿瘤药物 骨髓增殖性综合征 肾上腺皮质机能亢进病 炎性肠病

外科的高危险性情况 下肢血管手术 腹部手术 关节置换 颅脑手术 肿瘤手术 高危的外科手术 胸部手术 妇科手术

内科的高危险性情况 高危的内科病人 心肌梗死 严重充血性心力衰竭 癌症 急性感染性疾病 急性呼吸系统疾病 重症监护病人 急性神经系统疾病 (如，卒中) 高危的内科病人 严重充血性心力衰竭 癌症 急性感染性疾病 急性呼吸系统疾病

最主要的危险因素 年龄 制动 旅行 既往血栓病史 恶性肿瘤 外科手术史 外伤 原发性高凝状态 妊娠 口服避孕药或其它激素替代治疗 血型：A型高发，O型相对低发 种族和地域：欧美人高发，东方人低发 中心静脉置管 炎性肠病 系统性红斑狼疮

其它有争议的危险因素 肥胖 心脏疾病 静脉曲张和浅静脉炎

各种危险因素的危险度 危险因素 OR 95%的置信区间 住院 近期有手术史 21.72 9.44–49.93 近期无手术史 7.98 4.49–14.18 外伤 12.69 4.06–39.66 恶性肿瘤 化疗 6.53 2.11–20.23 无化疗 4.05 1.93–8.52 既往静脉插管或其它操作 5.55 1.57–19.58 既往浅静脉炎 4.32 1.76–10.61 神经系统疾病导致瘫痪 3.04 1.25–7.38 静脉曲张 45岁 4.19 1.56–11.30 60岁 1.93 1.03–3.61 75岁 0.88 0.55–1.43 充血性心力衰竭 血栓不是死亡的原因 9.64 2.44–38.10 血栓是死亡原因 1.36 0.69–2.68

诊断辅助手段 多普勒彩超：无创，首选 静脉造影：“金标准” CTV： MRV：尚未广泛应用 对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低 MRV：尚未广泛应用 核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特异性65-77% D-Dimer：ELISA法的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2% 其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系，

临床DVT可疑 低危病人 高危病人 D-二聚体检测 静脉超声检查 (+) (-) (-) (+) 诊断DVT D-二聚体检测 排除DVT 静脉造影 诊断DVT 排除DVT (-) (+) 排除DVT 诊断DVT

静脉顺行造影

治 疗 抗 凝 取 栓 溶 栓 压力治疗

抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位 抗凝药物是治疗VTE的最重要的药物 普通肝素 低分子肝素 华发林 新的抗凝药物 fondaparinux Xa抑制剂 ximelagatran 抗凝血酶药物

低分子肝素（LWMH） 与普通肝素的区别 建议用量0.1ml/10kg q12h 生物活性增加（皮下注射后，＞90%的生物利用度） 半衰期延长 清除期可估计 可直接灭活血小板结合的Xa因子，减少血小板作用，减少效果渗透性 无需实验室检查监测 对DVT的治疗效果和出血风险基本相当 门诊用药同样安全 建议用量0.1ml/10kg q12h

香豆素类抗凝剂（华发林） 华发林开始使用需要和肝素类药物重叠3天 INR控制在2-3 华发林的使用时间根据患者病情有所调整 减少华发林使用后导致的C蛋白降低 等待体内的Vit K消耗 INR控制在2-3 华发林的使用时间根据患者病情有所调整 肌间静脉血栓：3月 有明确的致栓短期因素(妊娠，飞行，外伤等）：6月 无明确的致栓因素：6-12月 其他的致栓长期因素（肿瘤，高凝状态等）：长期

VTE的其他治疗方式-血栓抽吸 使用经皮器械抽吸血栓可以成为导管溶栓的替代，但其有一定的缺点 破坏静脉内皮和瓣膜 血栓碎片增加PE风险 操作时间更长

VTE的其他治疗方式-手术取栓 手术取栓的适应症 一般情况良好，预期寿命长，对运动能力期望高的患者 严重肿胀，甚至出现股青肿和股白肿得患者，如果不积极取栓，可能威胁肢体者 对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手术取栓更加合理 手术时机，最好<3天，不超过7天

手术取栓的成功率 研究者(年份） 例数 早期髂静脉通畅率% Delin et al(1982) 13 85 Plate et al(1984) 31 87 Piquet et al (1985) 92 80 Einarsson et al(1986) 51 88 Juhan et al(1987) 42 93 Vollmar et al(1989) 82 Kniemeyer et al(1990) 185 96 Neglén et al (1991) 48 89 总体 555

哪些患者需要预防血栓？ 第七届ACCP指南指出： 需要预防VTE的内科病人 1A 1C+ 病人组 推荐 级别 因CHF或严重呼吸系统疾病入院的内科急诊患者，或有一个或多个危险因素的卧床患者（危险因素包括活动性癌症、既往VTE、败血症、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 推荐用低剂量 UFH 或 LMWH 1A 有VTE危险因素的内科患者，及有抗凝预防禁忌症的患者 GCS或IPC进行器械预防 1C+ Geerts WH, et al. Chest. 2004 Sep ; 126(Suppl3): 371S,378S ACCP=美国胸科协会

溶栓治疗 推荐 深静脉血栓导管直接溶栓 对于近端DVT，特别是出血危险性低的股静脉血栓患者，应该考虑采用导管直接溶栓。股静脉血栓要比远端DVT发生血栓后综合征的危险性更高 (B级). 应该避免采用全身溶栓治疗. 对于大面积PE和血压过低的患者，应该采用经外周静脉插管的静脉内溶栓治疗. 总之，对于无论是否存在血流动力学损害的PE患者来说，一旦超声检查证实存在右心衰，推荐采用高浓度溶栓药物疗法 (FDA批准：tPA 100mg/2h) (B级).

手术取栓治疗 推荐 对于出现症状，且不进行导管直接溶栓治疗的股静脉DVT患者，应该考虑采用手术取栓治疗 (C级).

Cockett 综合征

静脉取栓术

手术取栓的成功率 研究者(年份） 例数 早期髂静脉通畅率% Delin et al(1982) 13 85 Plate et al(1984) 31 87 Piquet et al (1985) 92 80 Einarsson et al(1986) 51 88 Juhan et al(1987) 42 93 Vollmar et al(1989) 82 Kniemeyer et al(1990) 185 96 Neglén et al (1991) 48 89 总体 555

远期效果 髂静脉血栓的2年通畅率为77-88%（247例患者） 股静脉血栓的2年通畅率为36-84%（259例患者） 前瞻的随机对照取栓+AVF和单纯抗凝治疗的试验（上世纪80年代） 6月时的无症状患者，手术组42%，肝素组7% 5年时的无症状患者，手术组37%，肝素组18% 10年时的无症状患者，手术组54%，肝素组23%

下腔静脉滤器植入

滤器使用指征 绝对指征 相对指征 抗凝禁忌 正规抗凝中血栓复发或加重 抗凝严重并发症导致无法抗凝 肺栓塞栓子切除术 大的孤立漂浮性髂股静脉 心肺功能储备差 既往已经有肺栓塞 髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗 无法规律抗凝 潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可能

滤器分类 永久型滤器 临时型滤器 可选择滤器 可回收滤器 可转换滤器

临时型滤器 BBraun Cook Europe Boston Scientific Europe Cordis Tempofilter Gunther filter Antheor filter Prolyser filter

可回收滤器 Cook Cordis Bard Günther-Tulip Filter OptEase Filter Recovery nitinol Filter

可转换滤器

抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 华法令

普 通 肝 素 半衰期: 90 分钟 给药方法: 首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv 半衰期: 90 分钟 给药方法: 持续静脉灌注 皮下注射 首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv 维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注 100U/kg：56分钟 400U/kg：152分钟

肝素的风险 出血 肝素引发的血小板减少症HIT 骨质疏松 注射部位皮肤坏死

普通肝素的缺点 肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 15~20% 频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症

华法林 肝素重叠4-5天 连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需3-6个月 复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月 当INR>3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加 VitK拮抗

华法林和肝素使用重叠 浓度 1 2 3 4 5 6 天

肾衰者仍需监测！-- 抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml） ＬＭＷＨ 皮下注射生物利用度90~99% 半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 < 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 肾衰者仍需监测！-- 抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）

不同条件下的推荐预防剂量 ACCP方案 实施方案 普通预防剂量 UFH 5000u BID或 LMWH 3400u/d UFH 60-80u/Kg BID或 LMWH 0.3ml/d 较高危预防剂量 UFH 5000u TID或 LMWH ＞3400u/d UFH 100/kg BID或 LMWH 0.4ml/d 高危预防剂量 UFH 5000u TID LMW3400u/d 合并使 GCSIPC LMWH 0.6ml/d 合并使用 GCSIPC

对外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 低危手术 小手术, <40, 无危 无需预防（1C+） 无需预防 中危手术 小手术, <40, 无危 无需预防（1C+） 无需预防 中危手术 中手术, 40-60, 有危 大手术， <40， 无危 普通预防剂量（1A） 普通预防剂量 较高危 中手术， ＞60，有危 大手术，＞ 40，有危 较高危预防剂量（1A） 较高危预防剂量 高危 多种高危因素 高危预防剂量（1C＋） 高危预防剂量 高危因素＋出血风险 仅物理预防措施 24-48小时后开始普通预防剂量 高危因素＋大的肿瘤根治术 出院后继续使用（2A） 使用时间7-10天，下地活动后可停止

对血管外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 无危险因素的一般手术 无需预防（2B） 无需预防 合并危险因素的手术 由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量 双侧下肢手术* － 普通预防剂量 下肢深静脉瓣膜修补术* 较高危预防剂量

对妇产科预防建议 妊娠时VTE增加10倍. 妊娠6-12周内华法令有致胚胎发育异常可能. 激素替代疗法(HRT)术前一般不停. 大手术前4-6周停口服避孕药(COC).

对麻醉预防的建议 血管手术不宜硬膜外麻醉. 硬膜外麻醉导管拔除4小时内不能用LMWH 和戊聚糖. 中.高危病人术中可用机械性如间歇充气压力泵(IPC) 梯度压力袜(GEC) 预防DVT

抗凝药物选择 UFH临床上常用，APTT－R 1.5，APTT 45-60秒时有保护性，大于80秒无意义 UFH与LMWH比较：肾衰时应采用UFH，不能用LMWH 华法令是目前最佳口服抗凝药 （直接凝血酶，ximelagatran是活性前体药，与华法令和LMWH相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用） 阿斯匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视

抗凝药物剂量指南－华法令 ACCP方案 实施方案 第1-2天，华法令剂量 5-10mg 与UFH或LMWH重叠3-5天，或首剂加倍4.5-6mg 下列病人需减量：高龄，营养不良瘦弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量（<5mg） 一般患者为2.5－3mg，有高危因素可在4.5-6mg，有出血风险患者在1.25-1.5mg

INR指标与处理原则 INR水平 出血表现 处理措施 INR轻度高于预期值 无严重出血 口服Vit K INR ≥5 无出血 无明显出血 停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在 24小时内下降 INR显著升高 伴严重出血 停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推

抗凝药物剂量指南－肝素与LMWH 肝素： LMWH： 60-70U/kg 静脉冲击量 12-15U/kg.h （最大量达1000U）静点 使APTT达到50-70s 结束时以“断乳”法逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血事件发生 LMWH： LMWH对凝血酶抑制物的作用较UFH小，因此对APTT影响小 可监测ACT和APTT，协同评价

LMWH与肾功能 LMWH经肾脏排泄 半衰期：17-21小时 肾功轻度受损 肌酐清除率减退25% 肾功中度受损 肌酐清除率减退40% 肾功重度受损 肌酐清除率减退55% 肾脏功能不全者在使用LMWH时应慎重

抗凝的严重并发症－ICH (intracranial Hemorrhage) INR ICH发生率 相关研究 2.4 0.5% SPAF III 2.0-3.0 0.6% AFASAK Study 2-4.5 >3.0% SPRIT II >4 明显增加 多年老年人，与脑卒中相关 INR控制在2.0-3.0之间，不应超过3.0 高危患者INR应控制在2.4

VTE的溶栓治疗 ACCP建议：仅对有可能出现危及时 才行溶栓治疗（2C) _ IUA建议: 深静脉血栓导管直接溶栓

机械性预防(GEC & IPC) 间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69% 梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60%

主要预防措施 普通肝素 低分子肝素 口服抗凝剂 间歇气泵压迫 IPC 梯度压力袜 GEC 阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差

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