上消化道大出血 鉴别诊断和处理原则 Differential Diagnosis and Treatment Principle for the Massive Bleeding from the Upper Alimentary Tract

一、病因 二、临床分析 三、辅助检查 四、处理原则 一、病因 二、临床分析 三、辅助检查 四、处理原则

♠ 上消化道包括食管、胃、十二指 肠、空肠上段和胆道。 ♥ 呕血和黑便是上消化道大出血的 临床特征 ♣ 成年如果出血量在800ml以上，超 过全身血量20%时，即可出现休克 症征 ♦ 目前消化道出血的部位和病因诊断 仍很困难

一、病因 （熟悉内容）

1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。 2 1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。 2. 门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。

3.  出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。 4.  胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。

5.  胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

二、临床分析 （熟悉内容）

（一）出血时情况判断 呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。 （一）出血时情况判断 呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。

出血量 休克 呕血或黑便 再出血   食管或胃底 500-1000ml 多 呕血为主 短期反复出血 （曲张静脉破裂） 胃或十二指肠球部 一般<500ml 较少 呕血或黑便 日后再出血 （潰疡病、出血性胃炎、胃癌） 球部以下 200-300ml 很少 便血为主 周期性再发 （胆道出血）  

（二）病史、体格检查和化验分析

病史 消化性溃疡： 门脉高压症： 出血性胃炎： 消化道肿瘤： 胆道出血： 病史 消化性溃疡： 门脉高压症： 出血性胃炎： 消化道肿瘤： 胆道出血：

困难点 1. 10-15%溃疡病患者既往无溃疡病 病史 2. 10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症 3 困难点 1. 10-15%溃疡病患者既往无溃疡病 病史 2. 10-15%溃疡病患者合并有门脉高 压症 3. 25%门脉高压症病人出血来自门脉 高压症性胃病，而非曲张静脉破裂 出血

体格检查 ♠ 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 ♥ 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 ♣ 腹部肿块 ♦ 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区 叩击痛 体格检查 ♠ 肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 ♥ 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 ♣ 腹部肿块 ♦ 右上腹压痛、肿大胆囊、肝区 叩击痛

化验检查 ♠ 血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC ♥ 肝功能：GPT、AKP、胆红素、 白蛋白、A/G ♣ 凝血功能：PT ♦ 血生化：血尿素氮

三、辅助检查 （熟悉内容）

1．应用胃管或三腔管检查 2．X线钡餐检查 3．纤维胃十二指肠镜检查 4．选择性动脉造影检查 5．放射性同位素检查

四、处理原则 （熟悉内容）

（一）初步处理 1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物 （一）初步处理 1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物

（二）病因治疗 1、胃十二指肠溃疡出血 保守治疗：止酸及止血药物 胃镜下止血 （二）病因治疗 1、胃十二指肠溃疡出血 保守治疗：止酸及止血药物 胃镜下止血

手术治疗： 手术适应症 •出血极快，短时间发生休克 • 6-8小时输血600-800ml仍不见好转 •近期多次反复出血 •正规内科治疗期间发生大出血 •年龄60岁以上，有动脉硬化的表现 •病史长，多次出血的慢性溃疡 手术方法 胃大部切除术或旷置手术

2、门脉高压症曲张静脉破裂出血 保守治疗：生长抑素及止血药物 三腔二囊管压迫 内镜下硬化剂注射 手术治疗： 对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时 手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死 亡率60-70%，应尽量非手术治疗 手术方法：贲门周围血管离断术

3．出血性胃炎 保守治疗： •积极治疗病因 •冰盐水冲洗胃腔 •输血及止血药物 •止酸药物 手术治疗： •胃大部切除术 •迷走神经干切除术 3．出血性胃炎 保守治疗： •积极治疗病因 •冰盐水冲洗胃腔 •输血及止血药物 •止酸药物 手术治疗： •胃大部切除术 •迷走神经干切除术

4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大 部或全胃切除术 5、胆道出血 保守治疗：抗感染及止血药物 4、胃癌出血 手术治疗：姑息性或根治性胃大 部或全胃切除术 5、胆道出血 保守治疗：抗感染及止血药物

手术治疗： •对外伤性肝损伤病人：切开血肿，清除血块 结扎出血的血管；对位置较深的血肿，结扎 该肝叶动脉；若血肿较大，行肝部分切除。 •对感染性胆道出血病人：定位不清时结扎肝 固有动脉；定位明确时，行肝部分切除术 •对肝肿瘤，包括肝癌、肝血管瘤、肝动脉瘤 引起胆道出血病人：可行肝部分切除术、肝 动脉结扎术

（三）部位不明出血处理 保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术 （三）部位不明出血处理 保守治疗：止血药物 手术治疗：剖腹探查术

剖腹探查术步骤 •上腹正中切口或经右上腹直肌切口 • 探查胃和十二指肠 • 探查有无肝硬化和脾肿大 • 探查胆囊和胆总管，必要时穿刺 • 打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜， 探查胃和十二指肠后壁 • 探查空肠上段 • 切开胃壁，探查胃腔

上消化道大出血的重点内容： 1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4 上消化道大出血的重点内容： 1. 熟悉上消化道大出血的常见原因 2. 熟悉上消化道大出血的辅助检查 3. 熟悉上消化道大出血的鉴别诊断 4. 熟悉上消化道大出血的治疗原则 和手术指征