周麦平 田 敏 党文慧 窦姗姗 勾茜茜 韩亚荣 石国梅 王生玲 李亚飞 牛珊珊 杨亚丽 结核性胸膜炎的护理查房 周麦平 田 敏 党文慧 窦姗姗 勾茜茜 韩亚荣 石国梅 王生玲 李亚飞 牛珊珊 杨亚丽

1.定义： 结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型。

2.病因及发病机制： 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。引起结核性胸膜炎的途径有： ⑴肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。 ⑵邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。

⑶急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。 ⑷机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。 ⑸胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

3.临床表现： 大多数结核性胸膜炎是急性病。 ⑴症状 ①其症状主要表现为结核的全身中毒症状 和胸腔积液所致的局部症状。 ②结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。 ③胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。

④由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。 ⑤积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。 ⑥积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。 ⑦积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

⑵体征 ①叩诊浊音； ②呼吸音减低，触觉语颤减弱； ③若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。

4.检查 ⑴胸膜活检 针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可行病理检查外，还可行结核菌的培养。 ⑵超声波检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚进行鉴别。

⑶X线检查 胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高，内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。

5.诊断： 根据病史和临床表现，结核性胸膜炎一般可确诊。临床表现主要为中度发热、初起胸痛以后减轻、呼吸困难。体格检查、X线检查及超声波检查可作出胸液的诊断。诊断性胸腔穿刺、胸液的常规检查、生化检查和细菌培养等为诊断的必要措施，这些措施可对75%的胸液病因作出诊断。

6.鉴别诊断： ⑴细菌性肺炎： 结核性胸膜炎的急性期常有发热、胸痛、咳嗽、气促，血白细胞计数增多，胸片X线表现高密度均匀阴影，易误诊为肺炎。但肺炎时咳嗽多有痰，常呈铁锈色痰。肺部为实变体征，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎则以干咳为主，胸部为积液体征，PPD试验可阳性。

⑵类肺炎性胸腔积液： 发生于细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张伴有胸腔积液者，患者多有肺部病变的病史，积液量不多，见于病变的同侧。胸液白细胞计数明显增多，以中性粒细胞为主，胸液培养可有致病菌生长。

⑶恶性胸腔积液： 肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等均可产生胸腔积液，而以肺部肿瘤伴发胸腔积液最为常见。结核性胸膜炎有时须与系统性红斑狼疮性胸膜炎、类风湿性胸膜炎等伴有胸腔积液者鉴别，这些疾病均有各自的临床特点，鉴别不难。

7.治疗： 结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。 ⑴一般治疗 体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。

⑵胸腔穿刺抽液 由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过600ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。

胸腔抽液有以下作用： ①减轻中毒症状，加速退热。 ②解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。 ③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。

⑶抗结核药物治疗 一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）和利福平（RFP）或链霉素（SM）异烟肼（INH）乙胺丁醇（EMB）联合治疗。链霉素（SM）肌内注射，异烟肼（INH）、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续服用9-12月。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。

* 注意： 结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。

8.预防 ⑴控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性患者是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者，是预防结核病的根本措施。 ⑵普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。

病例： 患者，男，20岁，主因咳嗽、气短半月，同以胸腔积液于2015年9月21日收住入院。 基本资料： 姓名：豆伟涛 职业：学生 性别：男 住址：甘肃省宁县 年龄：26岁 入院日期：2015年09月21日 籍贯：甘肃省宁县 记录日期：2015年09月21日16时 名族：汉族 病史陈述者: 患者本人及家属 婚姻：未婚 可靠程度：基本可靠

主诉：咳嗽、气短半月 现病史：患者于入院前半月无明显诱因出现咳嗽，以卧位时加重，伴气短、胸闷，活动略受限，跑步时加重，平素生活无明显影响，咳嗽剧烈时出现左侧后背部胀痛不适，无发热、寒战，无咳痰、痰中带血，无乏力、恶心，无下肢水肿、腹胀等不适，病程3天时自服复方甘草片至今，效果不显著。为求进一步诊治，遂就诊于我院门诊，行胸部正位片示：左侧胸腔积液。门诊以“胸腔积液”收住，自发病以来，精神、

饮食、睡眠可，大小便正常，近一月体重下降5kg。 既往史：既往体健，3月前运动时左胸部扭伤，未予重视，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认疫区，牧区久居史，否认长期放射线物质，毒性物质接触过敏史，否认长期吸烟酗酒史，生活规律，无不良嗜好。

婚姻史： 未婚。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 评估： 体格检查：体温36℃，脉搏114次/min,血压 125/77㎜Hg，身高174㎝，体重60㎏。 一般情况：发育正常，营养中等，无特殊面容，表情自如，步态正常，体位自动，神志清楚，查体合作。

入院当天护理评估： ADL评分为：85分； Branden评分为：21分； 跌倒坠床危险因素评估为：10分； 护理目标： （1）尽快熟悉病区环境； （2）未发生跌倒及坠床。

诊疗计划： 二级护理 普食 间断吸氧 给予抗炎、祛痰、护胃等对症治疗 胸腔穿刺+置管术

护理诊断： （1）焦虑 与对病区环境陌生、不熟悉主管医生及责任护士有关； （2）气体交换受损 与肺部病变有关； （3）低效型呼吸形态 与胸闷、气短有关； （ 4）潜在并发症:有跌倒和坠床的危险 与下肢软弱无力有关

护理措施： （1）安排患者于自己的病床，主动介绍主管医生及主管护士，病区环境，及同病室病友，通知主管医生尽快询问病情，使其尽快熟悉周围环境，减轻焦虑。 （2）遵医嘱给予2L/min间断吸氧。 （3）揺高床头到患者感到舒适为宜，卧床休息。

评价： 通过护士详细的入院宣教，患者熟知了自己的主管医生，责任护士，病区环境，能与同病房病友交谈

入院宣教： 1、病区环境的介绍，人身和财产安全的宣教，讲解请假制度，探视制度； 2、氧疗指导：教会家属及患者开关氧气的方法，鼻导管吸氧的方法，保持鼻导管的清洁，氧流量不能开的太大，一般不超过2mL/min为宜，病情变化时遵医嘱调节，过大会引起氧中毒，表现为呼吸道的干燥，胸骨下不适，恶心，呕吐，断续的干咳等。要做到四防，即防震、防火、放热、防油。 3、饮食指导：进食清淡高蛋白，高维生素，富含营养的饮食，禁辛辣刺激食品，多进食香蕉可以补充钾，多食蔬菜水果保持大便通畅。

相关检查：

于9.23在局麻下行胸腔穿刺置管术，过程顺利，抽出血性胸水约120mL。导管妥善固定，辅料干燥，自诉伤口处疼痛，但可以忍耐。 ADL评分为70分； Branden评分为20分； 跌倒坠床危险因素评分为10分； 导管滑脱危险因素评分为5分。

健康教育： （1）告知患者通过分散注意力减轻疼痛，如果不能耐受疼痛，请及时告知护士和医生，睡觉、翻身时注意胸腔置管，谨防脱出。 （2）鼓励患者床上活动，增加肠蠕动，以增加食欲，补充蛋白质。 （3）起立变换体位时勿过猛过急。 （4）向患者及家属讲解所用药物的作用及注意事项。

通过对相关检查的评估提出护理诊断 （1）疼痛 与胸腔置管处伤口有关； （2）营养失调 ：低于机体需要量 与血红蛋白下降有关； （3）潜在并发症：有导管滑脱的危险；

护理措施： （1）告知患者伤口疼痛与胸腔置管有关，疼痛是 正常现象，家属可与患者聊天或听听音乐，分散注意力可以减轻疼痛，每班床头交接胸腔置管。 （2）给予饮食指导：可多食动物蛋白，多吃绿色蔬菜，水果，可少食鱼，虾，鸡蛋白，还可饮用蛋白粉来补充蛋白质。 （3）告知患者下床活动时引流袋高度不能超过伤口的位置，以防逆流，引起感染，将其固定于大腿部位的衣服便可。睡觉时翻身活动，注意引流管的牵拉，避免脱出。

护理目标： （1）患者疼痛缓解，未用镇痛药； （2）患者出院时血红蛋白有所升高； （3）导管未脱出。

于9.29号拔出胸腔闭式引流管，局部给予辅料包扎。 出院评估： 导管滑脱危险因素评分为4分。 ADL评分为85分； Branden评分为21分； 跌倒坠床危险因素评分为10分

出院指导： （1）告知患者和家属出院后预防感冒； （2）背部的伤口敷料48h去掉； （3）遵医嘱按时服药。 （4）若有不适随时就诊。 （5）讲解出院手续办理的流程，病例复印的流程

护理评价： （1）住院期间未坠床及跌倒。 （2）住院期间发生导管滑脱。