temporomandibular disorders 颞下颌关节紊乱病 temporomandibular disorders

关节的定义 ( joint ) 骨与骨之间的连接 广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接 狭义：仅指间接连接

关节的分类 1.根据连接方式 2.根据关节的活动性 3.根据关节部位 4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态 直接连接——椎间盘 间接连接——膝关节 不动——颅骨缝 微动——耻骨联合 活动——滑膜关节 中轴——脊柱 外周——四肢 单轴 双轴 多轴

滑膜关节（synovial joint） 指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液

颞下颌关节的位置 ( temporomandibular joint, TMJ ) 颅中窝下方 外耳道前方 颞骨关节窝 下颌骨髁突

颞下颌关节的解剖 基本结构 关节面——关节窝、关节结节和髁突 关节囊——纤维层和滑膜层 关节腔——上腔和下腔 关节盘 辅助结构 韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 关节盘附着——盘后区

颞下颌韧带 茎突下颌韧带 蝶下颌韧带

颞下颌关节

颞下颌关节局部相关肌 翼外肌 咬肌 颞肌 翼内肌

颞下颌关节的运动 头面部唯一的可动关节，左右联动 开闭口运动 下颌前伸后退运动 侧方运动 转动 滑动

开闭口运动

颞下颌关节的功能 咀嚼 语言 吞咽 表情 功能异常 颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病 口腔颌面部常见疾病 好发年龄20-30岁 青年女性多见 ( temporomandibular disorders, TMD ) 口腔颌面部常见疾病 好发年龄20-30岁 青年女性多见

发病率 国外 28%~88% 12%~59%有自觉症状 5%~26%需要治疗 何姗姗(1985) 18.3% 国外 28%~88% 12%~59%有自觉症状 5%~26%需要治疗 何姗姗(1985) 18.3% 徐樱华(1989) 主诉症状阳性者13.1% 客观症状阳性者75.8% 邓雨萌(1992) 17.9%

命名 1918年 Prentiss 1934年 柯斯顿综合征（Costen syndrome） 年 Schwartz 疼痛功能紊乱综合征 （pain-dysfunction syndrome, PDS ） 1969年 Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 （myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ） 1979年 Ogus 颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ） 1980s 颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, CMD） 1983年 Bell WE 颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular disorders, TMD）

我国命名 颞下颌关节功能紊乱症 1977年 张震康 —— 颞下颌关节紊乱综合征 1997年 马绪臣、张震康 —— 颞下颌关节紊乱病

我国命名 综合征 —— 一种疾病，多种表现 紊乱病 —— 一组不同类型疾病的总称

病 因 不明确、多因素发病 心理因素 合因素 代谢因素 免疫因素 关节负荷过重 其他

颞下颌关节紊乱病 心理社会因素（psychological factor） 焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关 TMD是一种心身疾病

？ 颞下颌关节紊乱病 合因素（occlusal factor) 咬合创伤 TMD 合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。

颞下颌关节紊乱病 咬合创伤的原因 先天发育因素 磨耗 失牙 不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病 错合畸形 医源性损伤 全身性因素

颞下颌关节紊乱病 代谢因素（ metabolizable factor） 关节局部代谢失衡 细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制 软骨崩解

颞下颌关节紊乱病 免疫因素 (immunological factor) 局部自身免疫 关节软骨和骨的进行性破坏

颞下颌关节紊乱病 关节负荷过重 (overloading factor) 过度负荷 关节软骨退行性改变

颞下颌关节紊乱病 其他因素 (other factors) 关节形态发育异常 不正确的正畸治疗 环境刺激 创伤 医源性因素 职业性劳损及不良姿势

颞下颌关节紊乱病 多因素理论 易感因素——使TMD发生的危险性增高 促发因素——导致TMD症状的出现 持续因素——使病变持续不愈

TMD的发病因素及机制 TMD 心理社会 过大开口 解剖因素 代谢、免疫 微小创伤 个性异常 合干扰 个性易感 过硬食物 生活事件

临床表现(clinical features) 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁 疼痛：运动性疼痛 杂音：弹响、破碎音、摩擦音 头痛 耳部症状 颈部症状 全身症状

诊 断(diagnosis) 病史 临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等 影像学检查 关节镜检查 X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位） 关节造影 MRI CT 关节镜检查

诊 断 X线平片(plain radiography) 可观察关节间隙、骨质和运动度 薛氏位

诊 断 关节腔造影(arthrography) 可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连 关节腔造影

诊 断 关节MRI 可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等

诊 断 关节CT 可观察关节骨质改变

可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行 诊 断 关节镜检查（arthroscopy） 可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行

鉴别诊断 肿瘤 颞下颌关节炎 牙源性感染 耳源性疾病 颈椎病 茎突过长症 癔病性牙关紧闭 破伤风

鉴别诊断 肿瘤(tumor) 关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤 关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等 髁突骨软骨瘤

鉴别诊断 颞下颌关节炎(arthritis) 化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合 类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎

鉴别诊断 牙源性感染 冠周炎 颌面部间隙感染

鉴别诊断 耳源性疾病 外耳道疖、中耳炎等

鉴别诊断 颈椎病 外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛 但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关

鉴别诊断 茎突过长症 吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛 影像学检查可确诊

鉴别诊断 癔病性牙关紧闭 好发于女青年 有癔病史 突发开口困难 暗示治疗有效

鉴别诊断 破伤风牙关紧闭 外伤史 “苦笑”面容 角弓反张

治疗原则 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗； 积极的心理支持治疗； 对患者进行医疗知识教育； 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序； 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。

治疗方法 功能锻炼 心理治疗 健康教育 理疗 药物 咬合板 关节腔注射治疗或灌洗 关节镜 开放性手术

治疗方法 健康教育（patient education） 重要组成部分 解释疾病的性质 纠正不良习惯 饮食指导 局部湿热敷，注意保暖 减轻工作负荷

治疗方法 功能锻炼(function exercise) 调整翼外肌训练法 开口训练 肌训练

治疗方法 心理治疗(psychology therapy) 治疗教育 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物

治疗方法 物理治疗(physiotherapy) 频谱仪 红外线 激光 钙离子导入法

治疗方法 药物治疗(drug therapy) 非甾体类消炎镇痛药 肌松弛药 调节植物神经功能类 抗抑郁、焦虑药

治疗方法 注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis) 药物 结构紊乱 炎症性疾病 骨关节病 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素B12 硬化剂 药物

治疗方法 合板(splint) 松弛合板 稳定性合板 再定位合板 枢轴合板 调位性合板

治疗方法 关节镜手术(arthroscopy) 适应证 结构紊乱 骨关节病

治疗方法 开放性手术 (open surgery) 结构紊乱 骨关节病

Classification for TMD Masticatory muscles dysfunction Internal derangement, ID Osteoarthrosis，OA Inflammatory disorders

Diagnosis & Treatment of ID

Internal Derangement of TM joint definition A disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth movement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking

Anatomy of TM Joint Condyle (髁突) Articular fossa （关节窝） Articular eminence（关节结节） Disc（关节盘） Retrodiscal tissue（盘后区） Lateral pterygoid muscle (翼外肌) Capsule（关节囊） Temporomandibular ligaments （颞下颌韧带）

Structure of the disc Disc position: fossa - condyle. Disc shape: biconcave Posterior band Intermediate band Anterior band

Discal Ligaments The inferior segment of the anterior capsular wall The retrodiscal tissue (bilaminar zones) Medial collateral ligament Lateral collateral ligament anterior lateral medial posterior

Movement of disc-condyle complex

Functions of the disc Stabilizing the joint during rotation and translation A shock absorber that’s protects the articulating surfaces against overloading

Normal position of disc close open

Normal position of disc arthrography condyle disc condyle close open MRI disc disc close open

Internal Derangement of TM joint classification disc displacement with reduction disc displacement without reduction other types of disc displacement

disc displacement with reduction

disc displacement with reduction Sign and symptom Reciprocating Clicking Arthralgia Intermittent locking Radiographic images disc displacement with reduction mild disc deformity

disc displacement with reduction arthrography disc disc close open MRI disc disc close open

disc displacement with reduction Treatment patient education splint arthroscopic procedure

disc displacement with reduction patient education Chew bilaterally Avoid to open mouth excessly Take soft diet Change habitual nonmasticatory use of the jaws Repair of the miss teeth

disc displacement with reduction Splint therapy repositioning splint

arthroscopy

disc displacement without reduction

disc displacement without reduction Signs and symtoms Limitation of mouth opening Arthralgia Persistent locking(<35mm) Radiographic images disc displacement without reduction disc deformity degenerative changes of articular surfaces

disc displacement without reduction arthrography disc disc close open MRI disc disc close open

disc displacement without reduction Treatment Drug therapy Arthrocentesis Splint therapy Arthroscopy Open surgery

disc displacement without reduction Drug therapy Nonsteroidal anti-inlammatory drugs, NSAIDs Muscle relaxants

disc displacement without reduction Arthrocentesis ---pumping

Splint therapy Pivot splint

arthroscopy

Surgical procedures

临床分类、分型和治疗要点 1997年 马绪臣、张震康分类 咀嚼肌紊乱类 结构紊乱类 炎性疾病类 骨关节病类

临床分类、分型和治疗要点 结构紊乱类 关节正常有机结构关系的改变 可复性关节盘前移位 不可复性关节盘前移位 其他类型的关节盘移位

可复性关节盘前移位 (disc displacement with reduction) 正常

临床分类、分型和治疗要点 可复性关节盘前移位 开闭口弹响 开口型异常 疼痛 间歇性锁结 临床特征 健康教育 再定位合板 关节镜手术 治疗要点

不可复性关节盘前移位 (disc displacement without reduction) 正常

临床分类、分型和治疗要点 不可复性关节盘前移位 临床特征 治疗要点 无弹响（有弹响史） 开口受限 疼痛 注射治疗——关节腔扩张， 粘弹补充疗法 枢轴合板 关节镜手术 开放性手术 治疗要点

临床分类、分型和治疗要点 咀嚼肌紊乱类 关节外疾患 肌筋膜痛 肌炎 肌痉挛 肌纤维变性性挛缩 未分类的局限性肌痛

咀嚼肌的检查 咬肌 颞肌 翼内肌 翼外肌

临床分类、分型和治疗要点 肌筋膜痛 (myofascial pain) 临床特征 局限性、钝性肌痛 扳机点、牵涉痛 轻度开口受限

临床分类、分型和治疗要点 肌筋膜痛 (myofascial pain) 治疗要点 药物治疗——镇痛剂、镇静剂 物理治疗 注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml

临床分类、分型和治疗要点 肌炎 (myositis) 临床特征 持续性急性肌痛 局部组织肿胀、皮温升高 中度至重度开口受限

临床分类、分型和治疗要点 肌炎 (myositis) 治疗要点 药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素 物理治疗

临床分类、分型和治疗要点 肌痉挛 (myospasm) 临床特征 持续性急性肌痛 持续性不自主肌收缩 严重开口受限

临床分类、分型和治疗要点 肌痉挛 (myospasm) 治疗要点 药物治疗——镇静剂、肌松弛剂 物理治疗 注射治疗——咀嚼肌神经局封

临床分类、分型和治疗要点 肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 临床特征 下颌运动受限 疼痛少

临床分类、分型和治疗要点 肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 治疗要点 张口训练 手术治疗

临床分类、分型和治疗要点 炎性疾病类 滑膜炎 关节囊炎 多关节炎 感染性关节炎

临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 滑膜衬里的炎症 病因 感染 创伤 继发于软骨退行性变

临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 运动性疼痛 自发痛 关节区轻度肿胀 下颌运动受限 关节腔积液——咬合障碍 临床特征

临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎关节镜下观

临床分类、分型和治疗要点 影像学表现 许勒位——关节间隙增宽 MRI——关节腔高信号影

临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 治疗要点 药物治疗——NSAIDs 物理治疗 关节腔灌洗 关节镜手术

临床分类、分型和治疗要点 关节囊炎 与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症 临床特征 运动性疼痛 下颌运动受限

临床分类、分型和治疗要点 关节囊炎 治疗要点 药物治疗 物理治疗 注射治疗

临床分类、分型和治疗要点 骨关节病类 关节盘穿孔、破裂 骨关节病 关节盘穿孔伴骨关节病

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture) 原因 长期的关节盘移位 创伤 骨关节病

关节盘穿孔

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔 关节腔造影

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 临床特征 破碎音 关节区疼痛 下颌运动受限

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 药物治疗 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术 治疗要点

临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 关节镜手术 关节盘复位缝合术 关节盘切除术 开放性手术 关节盘修补术 关节盘摘除+自体组织瓣移植

关节盘复位缝合术 穿孔部位

关节盘切除术

临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 (osteoarthrosis, OA) 原因 关节软骨和软骨下骨的退行性变 年龄 创伤 感染 继发于结构紊乱 先天性髁突发育异常

临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 全景片 MRI CT 关节镜

临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 临床特征 关节区疼痛 下颌运动受限 摩擦音

临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 治疗要点 健康教育 药物治疗 ——NSAIDs、促进软骨修复的药物 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术 治疗要点

骨关节病 关节镜手术 关节面修整术 粘连松解术 关节面钻孔术

骨关节病 粘连松解术 关节面修整术 关节面钻孔术

骨关节病 关节面修整术 髁突高位切除 关节盘摘除+重建 开放性手术

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