退行性瓣膜病治疗进展 浙江大学医学院附属第二医院 王建安
流行病学 Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011 There was no marked difference according to gender, but the prevalence increased significantly with age, from less than 2% before 65 years, to 8.5% between 65 and 75, and 13.2% after 75。 Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011
Outline 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system） 左心耳封堵术
主动脉瓣狭窄 25 Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7
TAVI-PARTNER Trial Arm A Arm B
PARTNER Trial Results Arm A Arm B
TAVI患者入选标准 重度主动脉瓣狭窄 瓣口面积 < 0.8 cm2 and 平均跨瓣压差> 40 mmHg 或 跨瓣最大血流速度 > 4 m/s 外科手术高危 通常是STS>10% 或Logistic EuroScore>20% （但是否适合TAVI以及国内患者值得商榷） 解剖学结构适合 外周血管直径≥6 mm （否则只能选经主动脉或心尖途径） 瓣环直径在18-29 mm之间 没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等
TAVI术前筛查 超声心动图 动脉造影 多排CTA
主动脉根部测量平面
瓣膜 尺寸选择
本中心筛查结果 手术1例 经主动脉途径 （3例） 术前死亡1例 待手术1例 适合TAVI （34例） 锁骨下动脉途径1例 手术1例 外周动脉途径 （31例） 总数 41例 股动脉途径30例 不适合TAVI （7例） 实施手术22例 术前死亡4例 拒绝手术1例 外科手术1例 待手术1例
本中心TAVI经验 2013年3月11首次成功开展2例 现已成功开展24例
患者基本信息 年龄（岁） 75.0±4.7 PCI史 6人 性别（男/女） 16/8 颈动脉支架 1人 Log EuroScore(%) 17.5±6.4 肾功能不全 2人 NYHA(级别) 3.2±0.6 脑卒中 平均跨瓣压差（mmHg） 56.4±16.1 肺部疾病 瓣口面积（cm2） 0.53±0.13 强直性脊柱炎 最大流速（m/s） 4.55±0.82 二叶瓣 12人 LVEF(%) 51.0±12.2 LVEF<40% NT-proBNP(pg/ml) 14334±13785
手术结果 手术即刻成功率 100% 30d 死亡率 4.17% 主要血管并发症 中风（major/minor） 1/24(minor) 中风（major/minor） 1/24(minor) 永久起搏器置入 3/24 瓣周漏 轻中度3/24，轻度15/24，不明显6/24 瓣中瓣
VARC-2 other complications Conversion to open surgery Unplanned use of cardiopulmonary bypass (CPB) Coronary obstruction Ventricular septal perforation Mitral valve apparatus damage or dysfunction Cardiac tamponade Endocarditis Valve thrombosis Valve malpositioning
超声随访结果 Baseline (N=24) 1 month (N=19) 6 month (N=8) Mean Gradient（mmHg） 56.4±16.1 10.3±3.6* 9.5±3.5* AVA（cm2） 0.53±0.13 1.50±0.19* 1.38±0.10* Peak velocity（m/s） 4.55±0.82 2.18±0.36* 2.10±0.52* LVEF (%) 51.0±12.2 52.7±8.1* 61.5±3.7* * p<0.05 配对t检验
临床随访 生活质量明显改善 尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级 半年随访 出院前
TAVI case 陈XX，女，77岁 因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院 有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史 HR 83 bpm，BP 115/68 mmHg，主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音
诊 治 药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重 外科会诊手术风险极高（Logistic EuroScore 30. 6%） 诊 治 药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重 外科会诊手术风险极高（Logistic EuroScore 30. 6%） 家属强烈要求行TAVI治疗
术前准备 完善心超、CTA、冠脉造影等术前筛查
手术经过 全麻 经食道超声 左锁骨下临时起搏 股动脉切开穿刺
18F 鞘管置入后AL1.0辅助下直头导丝跨瓣
猪尾导管测压
18mm*40mm ZMED2球囊预扩
26mm Medtronic Corevalve
Final Result
TAVI未来 新产品不断研发，克服目前不足 Retrievable Repositionable Lower profile Minimize paravalvular leak … 随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄（valve in valve） 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者
Outline 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system） 左心耳封堵术
Mitral Regurgitation, MR Causes Degenerative MR Also known as primary or organic MR Usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatus—the annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. Functional MR Also known as secondary MR Results from left ventricular (LV) dysfunction and dilation, which causes otherwise normal valve components to fail and results in MR. Normal Mitral Valve Degenerative MR: Prolapse MR: Flail Functional MR DMR aka primary, organic and valvular FMR aka secondary, ischemic, ventricular Next Slide Progression to Heart Failure Enriquez-Sarano, M et al. Lancet. 2009;373:1382-94. 34
MR Progresses to Heart Failure MR initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,3 1 year mortality up to 57%1 Key Message MR is a big problem because if left untreated patients tend to see their condition worsen in a vicious cycle As you can see this is a disease that needs to be addressed. Unfortunately, as you’ll see from the population of people who suffer from MR it is undertreated Next Slide Heart Failure 1 Cioffi G, et al European Journal of Heart Failure 2005 Dec;7(7):1112-7 2 Grigioni F, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2008 Mar;1(2):133-41 3 Enriquez-Sarano M, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):875-83
MitraClip
Everest II Trial
MitraClip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术比例高。
亚组分析 在≥70岁、LVEF<60%和功能性二尖瓣反流亚组中，外科手术在有效终点的优势不明显。
外科手术高危 MitraClip组 常规药物治疗组
MitraClip入选标准 症状性中重度二尖瓣反流患者 慢性二尖瓣中重度（3+）或重度（4+）反流 有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压 心超筛查适合MitraClip手术：①反流主要位于A2P2区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面积>4cm2③若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度>2mm,深度<11mm；④若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙<10mm，宽度<15mm
本中心经验 2013年10月6-7日成功开展4例 2013年11月12日成功开展2例 2014年3月19日成功开展2例 2014年3月22日CIT livecase1例，转播后1例 共10例
Basic Characteristics N (=10) or mean±SD Age（yrs） 72.6±11.5 Male 7/10 DMR 2/10 FMR 8/10 NYHA III/IV Hypertension 3/10 Atrial Fibrilation Prior PCI Diabetes Mellitus
手术过程 超声引导下房间隔穿刺
手术过程
手术过程
手术过程
手术过程
手术过程
手术过程 术前 术后
手术过程 术前 术后
Procedural Results N=10 Successful clip implantation 10 MR reduction ≥2 Death MV surgery due to failure of procedure Detachment of clip/injury of MV apparatus Clip embolisation Bleeding Pericardial effusion Significant shunt / right-heart failure Stroke Acute kidney failure Ventilation>24 h Transfusion>2U
Procedural characteristics Clinical Follow Up Procedural characteristics 30d （N=10） 3 mon （N=6） 6 mon （N=4） All cause mortality Myocardial infarction Cerebro-vascular accident Major bleeding MV surgery CHF requiring re-hospitalisation 1/10 1/6 0/4 New MR grade 3
Clinical Follow Up NYHA
Clinical Follow Up AQoL 6MWT(m) * * * * * * * p<0.05, compared with baseline by using paired t test.
Echo Follow Up MR LVEF * * * * p<0.05, compared with baseline by using paired t test.
Echo Follow Up LVEDD (cm) LA (cm) * * * * * * * p<0.05, compared with baseline by using paired t test.
二尖瓣修复术未来 MitraClip Real-world证据更加充足 ACCESS-EU, GRASP, REALISM, TRAMI, MitraSwiss MARS Registry（亚洲）等 其他二尖瓣修复技术不断呈现 直接或间接二尖瓣环成形术（Monarc, Carillon system） 经导管二尖瓣置入术 经导管人工腱索置入术 …
Outline 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system） 左心耳封堵术
房颤现状 (AF) 1. 2. 5 X 3.1 3.2 AF 是最常见的心律失常疾病 全球3350万AF患者，影响 0.5% 的普通人群 Judy – I think this font is too large, reduce the font size I like the slide as it was formatted, just wonder if you can put in graphic - In third of the slide So show 100 men a and make 2 of these men in to red color t show AFIB In another third slide Another man concept – Patient with AFIB show 5 red people and in Non-AFIB show 1 red man Then last third show small pie chart (Cause of Stroke) , 87% Thromboelmbolic strke, 13% non thromboemoblic, left side pie chart, to that right, a little arrow going from 87% to another pie charttitle n orgin of stroke (show 90% thrombus orginate LAA, 10% non LAA Claoe with a borderd rectangle showing stroke#1 case of long term xxxdx 房颤现状 (AF) AF 是最常见的心律失常疾病 全球3350万AF患者，影响 0.5% 的普通人群 预测与老龄化人口稳步增长 房颤患者中风风险高出5倍 3. 中风起源 3.1 超出87%的中风是血栓栓塞 3.2 大于90%的血栓形成起源于左心耳 (LAA) 房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪 中风是长期致残的首要原因，也是房颤病人第三大死因 1. 2. 非房颤中风风险 房颤中风风险 5 X 3.1 3.2 非血栓栓塞性中风 非左心耳 13% 10% 87% 90% 血栓栓塞性中风 左心耳起源血栓 Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08 Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: 1019-1026 Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17
目前房颤治疗方案 And Or 房颤 消融 调搏 心室率控制 药物治疗 血栓处理 药物 (Warfarin) 介入治疗 手术结扎 This looks great, consider changing the grey color to boxxes to CRV’s color? 目前房颤治疗方案 房颤 And 消融 调搏 心室率控制 药物治疗 血栓处理 Or 药物 (Warfarin) 介入治疗 手术结扎 LAA 切除 血管内 LAAC
ESC 2012 房颤指南左心耳封堵建议 对于存在抗凝治疗适应症（CHADS2-VAS 评分≥2）同时合并抗凝治疗高出血风险（HAS-BLED 评分≥3的房颤患者，左心耳封堵术已成为抗凝治疗合理的替代方案 建议 分类 级别 高中风风险和长期口服抗凝药禁忌症的患者可考虑使用经皮介入左心耳封堵术 IIb B 患者接受外科开胸手术可考虑左心耳外科切除术 C
患者选择标准 年龄>18岁(推荐>65岁） 非瓣膜性房颤 CHADS2-VAS 评分≥2 HAS-BLED 评分≥3 可长期服用阿司匹林&氯吡格雷 有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断）
CHADS2-VAS 评分（栓塞风险） 字母 风险因素 得分 C 充血性心力衰竭/左室功能障碍 1 H 高血压 A2 年龄≥75岁 2 D 糖尿病 S2 卒中 或 TIA V 血管性疾病 A 年龄 65-74岁 S 性别（女性） 共计 9 分值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 中风率（每年） 0.0 1.3 2.2 3.2 4.0 6.7 9.8 9.6 15.2
HAS-BLED 评分（出血风险） 字母 临床症状 得分 H 高血压 1 A 肾功能或肝功能异常（各1分） 1-2 S 卒中 B 出血 L 不稳定INR E 高龄≥65岁 D 药物或酒精（各1分） 总计 9 分值 1 2 3 4 每100pty出血率 1.13 1.02 1.88 3.74 8.70
本中心初步经验 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例，均成功植入watchman左心耳封堵装置，围手术期及术后随访1月，无1例并发症发生 病例 性别 年龄 房颤 CHADS2-VAS 评分 HAS-BLED 评分 左心耳直径（mm） 封堵器直径（mm） 手术时间（分钟） 1 男 72 阵发性 4 22.8 27 95 2 女 84 3 18 24 75 74 持续性 106 44 5 22 110
总 结 随着人口老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显升高 药物治疗效果不明显 总 结 随着人口老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显升高 药物治疗效果不明显 外科治疗是常规治疗手段，但对高龄、有开胸病史、合并多器官疾病的患者风险高，部分患者无手术机会 经导管瓣膜修复术（TAVI、MitraClip）在国内尚属起步阶段，初步经验表明是安全有效的 左心耳封堵术为抗凝治疗高出血风险的房颤患者提供了一种新选择。
致 谢 应急团队 应急团队 瓣膜准备 麻醉 术者 放射 助手 外科团队 护理 超声 临床工程师 起搏 70 70