伤寒、副伤寒 Typhoid fever 潘永瑜

概 述 急性肠道传染病 病理特点：全身单核吞噬系统增生 临床表现：持续性发热、全身中毒 症状，消化道表现。相 对缓脉、肝脾肿大、皮 概 述 定义：伤寒是由伤寒沙门菌引起的 急性肠道传染病 病理特点：全身单核吞噬系统增生 临床表现：持续性发热、全身中毒 症状，消化道表现。相 对缓脉、肝脾肿大、皮 疹、白细胞减少

病原学 伤寒沙门菌: 沙门菌属中D群 生物学特点：G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛， 胆汁培养基更佳。 理化特点： 自然环境生活力强，耐低温 理化特点： 自然环境生活力强，耐低温 热、干燥抵抗力弱 一般消毒剂敏感 致病原: 内毒素

伤寒杆菌的抗原 菌体抗原——“O”抗原 鞭毛抗原——“H”抗原 表面抗原——“Vi ”抗原

流行病学 传染源：病人、带菌者粪便 排菌量：潜伏期— 少量排菌 2-4 周— 排菌最多 传染性最大 恢复期— 少量排菌 极少数持续排菌>3月，偶有终生排菌

名词解释 暫暂时性带菌者：排菌期限<3月 慢性带菌者： 排菌期限>3月 慢性带菌者的流行病学意义： 不断流行传播的主要传染源

传播途径 水源污染——爆发流行 食物污染——群体流行 生活接触——散发病例 昆虫传播——苍蝇、蟑螂

人群易感性 人群：普遍易感，儿童、轻壮年多 时间：终年可见，夏秋为多 病后：免疫力持久（2%第二次发病） 伤寒、付伤寒无交叉免疫

发病机理 第一次菌血症： （潜伏期） 伤寒沙门菌经口—胃—小肠繁殖—侵入肠粘膜淋巴管—肠淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖—胸导管进入血流 第二次菌血症： （初期） 伤寒沙门菌经血流—肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁殖—再次入血—释放内毒素 —临床症状

极期：第二次菌血症再次侵入肠淋 巴组织—加重已致敏肠淋巴 组织的炎症反应—肠出血、 肠穿孔 恢复期：机体免疫—细胞内细菌渐 被消灭—病变愈合

慢性带菌： 少数胆囊带菌者 持续发热机制: 单核-吞嗜系统和中 性粒细胞释放内源 性致热源

病 理 特 点 淋巴系统特点：全身单核吞嗜细胞系统的增 生性反应 特征性部位：回肠下段集合淋巴结孤立淋巴 滤泡 儿童病理特点：肠淋巴结肿大，充血。少 见溃疡

肝脾特点：肝脾肿大 镜下特点 淋巴结： 淋巴窦内大量巨噬细胞 脾：红髓充血 肝： 细胞肿胀、变性、 坏死

临 床 表 现 潜伏期： 7—23天，一般10—14天 初期（第1周）： 发热伴全身不适、乏力 食欲减退咽痛咳嗽 特点：体温呈阶梯式上升

极期（2-3周）： 发热：高热、稽留热，持续10-14天 消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右 下腹压痛 神经系统：中毒性脑病

循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎 肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛 皮疹：7-13天 胸腹部 淡红色小斑丘疹 10个以下 2-4mm 压之退色

缓解期（3-4周） 体温逐渐下降，食欲好转 肝脾回缩，仍可出现并发症 恢复期（第5周） 1个月左右完全恢复 体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长

临 床 类 型 轻型： 原因： 早期接受有效抗菌药物者、年 幼儿童 特点： 发热、毒血症状轻、病程短 普通型： 典型临床经过者

迁延型 原因： 机体免疫力低 特点 ： 病程5周以上，肝脾肿大显箸 消遥型 特点： 毒血症状轻，易漏诊

暴发型特点 起病急，毒血症重。高热、中毒 性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等 小儿伤寒特点 弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾 肿大、并发支气管炎 老年伤寒特点 发热不高，易虚脱，并发症多，病程 迁延，病死率高

名 词 解 释 复发：热退后1-3周，临床症状再现， 血培养再度阳性 再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚 未恢复正常时，体温又再上升， 持续5-7天后才回到正常，血培 养在这段再发热期间可为阳性。

实 验 室 检 查 血象 白细胞减少（3-5）×109/L 中性减少 嗜酸性粒细胞减少或消失 嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估 有一定参考价值

伤寒沙门菌培养 血培养： 最常用的确诊依据 1-2周阳性率80%-90% 第3周50%，第4周不易检出 复发时再度阳性 血培养： 最常用的确诊依据 1-2周阳性率80%-90% 第3周50%，第4周不易检出 复发时再度阳性 骨髓培养：已用抗菌药,血培养阴性者 阳性率高于血培养，持续 时间较长

粪便培养：第3-4周阳性率高 尿培养： 第3-4周阳性率高 十二指肠引流胆汁培养： 带菌者的诊断与疗效评价 很少应用 玫瑰疹吸取物培养：不作常规

肥 达 氏 反 应 原理： 应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”的相应抗体

时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率 >70%，效价亦较高。维持数月 少数 抗体出现较迟或效价较低 10%-30% 始终阴性 “O”抗原为伤寒、副伤寒甲、已杆菌的共同 抗原，高效价的”O“抗原不能区别三个不同 的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体的效 价的升高来区别。

结果判断： 应用标准试剂，未经免疫者 “O”抗体的凝集效价1/80 “H”抗体的凝集效价1/160 每5-7天复查一次逐渐上升，价值较大 Vi抗体升高，提示带菌状态，平稳下 降提示带菌状态消除

判 断 结 果 注 意 点 早期：“O”抗体上升，“H”抗体不上升 免疫：“O”抗体不上升，“H”抗体上升 已用有效抗菌药：抗体效价可不高 交叉反应：沙门菌D群与A群 可有假阳性、假阴性

并 发 症 肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹 泻。大出血可有休克表现 肠穿孔：最严重的并发症。占3%-4% 2-4周。好发部位：回肠末端 穿孔前可有腹痛、腹泻、肠 出血。穿孔后有腹膜炎症状

中毒性肝炎： 多见， 常见于1-3周。 2-3周后恢复 中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重 毒血症者 支气管炎： 病程早期，多为继发 感染

支气管肺炎：病程极期或后期， 继发感染 其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综 合症、急性胆囊炎、血栓静 脉炎、脑膜炎等

诊断与鉴别诊断 诊断依据 流行病学资料、临床表现 实验室检查 确诊 检出伤寒沙门菌 早期 血培养 后期 骨髓培养

鉴 别 诊 断 病毒感染：有上呼吸道症状，少有 神经系统毒血症状及脾 肿大，无玫瑰疹，肥达 反应与血培养阴性 疟疾恶性疟：有持续性高热但体温 波动大，血片检查发现 疟原虫

1 钩体病：疫水接触史，眼结膜充血， 腓肠肌痛与压痛，血清凝 溶试验阳性，钩端螺旋体 分离培养阳性 流行性斑疹伤寒：有高热、皮疹、 神经系统症状。有虱咬史 外斐反应阳性

粟粒性结核病：不规则发热，消耗性 表现，痰涂片及培养 可获结核杆菌 革兰氏阴性杆菌败血症： 有原发感染灶，早期出现休克。 血培养可发现致病菌 恶性组织细胞病：高热、贫血，淋巴 结脾肿大。骨髓细胞学检查可发 现恶组细胞

预 后 预后：老年、婴幼儿、营养不良、 明显贫血者预后差 死亡率：并发症者高约0.5%-1% 慢性带菌者；3% 病后免疫力：持久

治 疗 （一）一般治疗 隔离：排泄物彻底消毒 休息：严格卧床休息 护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状 重症：口腔、皮肤护理，勤翻身 治 疗 （一）一般治疗 隔离：排泄物彻底消毒 休息：严格卧床休息 护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状 重症：口腔、皮肤护理，勤翻身 饮食：易消化、少纤维、多营养，循序 渐进，切忌过急

（二）对症处理 高热：物理降温，不宜大量退热药 烦躁：镇静剂 便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻 药 腹账；少糖低脂饮食、肛管排气。 禁用新斯的明。慎用激素

（三）病 原 治 疗 喹喏酮类：首选 用法： 氧氟沙星0.2 t i d 环丙沙星 0.25t i d- q i d 左旋氧氟沙星0.2 bid 诺氟沙星0.4 t i d-q id 疗程： 3-5天热退，体温正常后继续 服用10—14天

绿霉素： 适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤 寒沙门菌所致的伤寒散发病例 用法； 成人；1.5-2g tid-qid, 热 退后减半，再用10-14天，总疗 程约为2-3周。必要时可用静脉 滴注 注意事项：血象变化

头孢菌素类：效果良好，价格昂贵， 不作首选 种类： 三代头孢 用量： 成人：2-4g/d 儿童100mg/kg 用法： 静脉给药

并 发 症 治 疗 肠出血 严格卧床休息，禁食。严密观 察血压、脉搏、神态、便血等 注意水电解质平衡，适当补液 适量输入新鲜全血 对症处理 肠出血 严格卧床休息，禁食。严密观 察血压、脉搏、神态、便血等 注意水电解质平衡，适当补液 适量输入新鲜全血 对症处理 内科治疗无效，考虑手术治疗

肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、 电解质平衡，保证热量供 应。加强抗菌，控制腹膜 炎，及时手术。

中毒性心肌炎：足量有效抗菌素 肾上腺皮质激素 改善心肌营养 合并心功能不全；小量洋地黄制剂

慢 性 带 菌 者 的 治 疗 氨苄西林+丙磺舒联合治疗 氨苄西林 3-6g /d 分次口服 丙磺舒 1-1.5 g/d 连用4-6周 复方SMZ co 2# b id * 1-3月 氧氟沙星 300mg b id * 6周 和并胆道炎症、胆石症者，手术治疗

预 防 （一）控制传染源 伤寒患者 及早隔离、治疗 体温正常后15天，或每隔5天作粪便 培养1次，连续2次阴性解除隔离 预 防 （一）控制传染源 伤寒患者 及早隔离、治疗 体温正常后15天，或每隔5天作粪便 培养1次，连续2次阴性解除隔离 患者一切用品均消毒处理

饮食业从业人员 定期检查，及时发现，带菌者调离 慢性带菌者 治疗监督、管理 接触者 医学观察23天（副伤寒15天），可 疑者及时隔离

（二）切断传播途径 预防关键 卫生宣教、卫生管理、消灭苍蝇。养成 良好卫生习惯 提高人群免疫力 预防接种（不良反应大，实际少用） 口服减毒活菌苗等

副 伤 寒 包括甲、乙、丙三种 致病菌：副伤寒沙门菌甲、乙、丙 副伤寒甲、乙特点： 急性胃肠炎起病，2-3天后发热驰 张型多，热程短、毒血症轻，胃肠 道症状重。玫瑰疹早、多、大、色 深。肠出血、肠穿孔少见

副伤寒丙 败血症型 伤寒型 胃肠炎型 治疗与伤寒相同