老年人痴呆的定义、分类 、诊断和鉴别诊断 卫生部北京医院 王新德

痴呆的定义 痴呆是一种综合征，其定义为后天的智力功能的特续性障碍，在临床上必须具备以下精神活动中的任何三个项目的障碍：言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知（抽象思维、计算、判断和执行能力等）。根据以上对痴呆的定义，可归纳为以下要点：（1）是后天的智力功能障碍，而不是先天性精神发育迟滞；（2）强调持续性智力障碍，这样可以除外如急性脑外伤和脑卒中等引起的急性意识模糊状态，同时持续二字也说明症状的持续时间，若症状持续在几个小时以内，则考虑为谵妄状态，若持续在几星期或几个月以上则可考虑为痴呆。

神经退行性疾病的“交通阻塞” 老年性痴呆（AD） β淀粉样蛋白， 克罗伊茨费尔特—雅各布病（CJD) PrP Tau蛋白 早老素Ⅰ、Ⅱ 克罗伊茨费尔特—雅各布病（CJD) PrP 肌萎缩性侧索硬化症（ALS) SOD 帕金森病(PD) -synuclein 亨廷顿病 huntingtin 约瑟夫病 ataxin-3

2002年世界各洲老年人口分布 洲名 % 欧洲 20 北美洲 16 大洋洲 14 南美洲 10 亚洲 9 非洲 4 洲名 % 欧洲 20 北美洲 16 大洋洲 14 南美洲 10 亚洲 9 非洲 4 2002-04-08联合国老龄大会

2002年世界各国老年人口的分布（%） 国家 % 国家 % 意大利 25 中国 10 德国 24 印度 8 日本 24 埃及 6 国家 % 国家 % 意大利 25 中国 10 德国 24 印度 8 日本 24 埃及 6 瑞士 22 巴基斯坦 6 奥地利 21 尼日利亚 5 英国 21 孟加拉国 5 法国 21 肯尼亚 4 美国 16 安哥拉 4 阿根廷 13 柬埔寨 4 尼日尔 3 2002-04-08联合国老龄大会

2000年我国老年人口死亡顺位 城市 农村 城市和农村 疾病 死亡率 疾病 死亡率 疾病 死亡率 城市 农村 城市和农村 疾病 死亡率 疾病 死亡率 疾病 死亡率 1 脑血管病 808.46 1 呼吸系统 1122.56 1 呼吸系统 986.77 2 恶性肿瘤 781.71 2脑血管病 901.95 2 脑血管病 881.09 3 心血管病 654.08 3 恶性肿瘤 638.08 3 恶性肿瘤 670.12 中国预防医学科学院

2005年我国城乡居民十大死因 城市死因构成（%） 乡村死因构成（%） 恶性肿瘤 22.94 呼吸系病 23.45 恶性肿瘤 22.94 呼吸系病 23.45 脑血管病 21.23 脑血管病 21.17 心脏病 17.89 恶性肿瘤 20.29 中华人民共和国卫生部

国内老年人痴呆患病率的流行病学调查 调查人数 AD VaD MD PD 酒精 外伤 躯体病 其他 共计 陈学诗（1987） 8740 0.38 0.43 - - 0.57 - - 0.46 1.27 高素荣（1989） 906 0.99 2.64 - - - 0.01 - 0.01 3.90 张明园（1990） 5055 >55 1.50 0.74 - 0.04 0.03 0.02 0.04 0.20 2.51 >65 2.90 1.25 - 0.08 - 0.05 0.07 0.33 4.69 陈昌惠（1992） 5172 0.19 0.50 0.04 - - - - 0.19 0.75 高之旭（1993） 3779 3.15 0.85 - 0.03 0.11 - 0.03 0.05 4.27

疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 阿尔茨海默病性痴呆 F 00 早期 F00.0 晚期 F00.1 阿尔茨海默病性痴呆 非典型或混合型 F00.2 未特指的 F00.9

疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 血管性痴呆 F01 急性发作的血管性痴呆 F01 .0 多发脑梗死痴呆 F01 .1 皮质下血管性痴呆 F01 .2 混合型皮质和皮质下 血管性痴呆 F01 .3 其他血管性痴呆 F01 .8 血管性痴呆,未特指的 F01 .9

疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 分类于他处的其他疾病引起的痴呆 F02 皮克病性痴呆 F02.0 CJD性痴呆 F02.1 亨廷顿病性痴呆 F02.2 帕金森病性痴呆 F02.3 人类免疫缺陷病毒病性痴呆 F02.4 分类与他处的其他特指疾病 引起的痴呆 F02.8

疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ 第 10 版) 未特指的痴呆 F03

中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD－3 ) 阿尔茨海默病诊断标准   一、00 阿尔茨海默(Alzheimer)病[F00阿尔茨海默病痴呆] [诊断标准] (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)全面性智能损害； (3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征； (4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致； (5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：①高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用：②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森病症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩； (6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。

二、00.1阿尔茨海默病，老年前期型[F00.0阿尔茨海默病痴呆，老年前期型] [诊断标准] (1)符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病年龄小于65岁； (2)有颞叶、顶叶，或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语(遗忘性或感觉性)、失写、失读、失算，或失用等症状； (3)发病较急，呈进行性发展。

三.002阿尔茨海默病，老年型[F00.1阿尔茨海默病痴呆，老年型] [诊断标准] （1）符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在65岁以后； （2）以记忆损害为主的全面智能损害 （3）潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。 四、00.3阿尔茨海默病，非典型或混合型[F00.2阿尔茨海默病，非典型或混合型] （1）符合阿尔茨海默病的诊断标准； （2）临床表现不典型，如65岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以作出并列诊断者，可使用本编码。 五、00.9其他或待分类的阿尔茨海默病[F00.9其他或待分类阿尔茨海默病痴呆] 阿尔茨海默病无法确定为哪一型时用本编码。

美国精神病学会第4版《精神病的诊断和统计手册（DSM--IV)》中老年性痴呆的诊断标准 一、发生多方面认知缺陷、表现为下列两者： 1.记忆缺损（学习新信息的能力受损或不能回忆以前所学到的信息 2.至少有下列认知障碍之一: (1)失语 (2)失用 (3)失认 (4)执行管理功能的障碍 二、上述表现导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不 如以前 三、病程的特点是逐渐起病，持续衰退 四、上述认知缺陷并非由于下列原因引起 1.其它导致记忆和认知进行性缺陷的中枢神经系统情况，如脑血管 病等 2.原因已明的导致痴呆的全身性疾病 五、并非由于谵妄所致 六、并非由于重症抑郁和精神分裂症所致

痴 呆 的 分 类 皮质性痴呆 皮质下痴呆 皮质和皮质下混合性痴呆 其他痴呆综合征

皮 质 性 痴 呆 阿尔茨海默病 前额叶性退行性病变

皮 质 下 痴 呆 锥体外系综合征 帕金森病 亨廷顿病 脑积水：正常颅内压脑积水 抑郁症引起的痴呆综合征（假性痴呆） 帕金森病 亨廷顿病 进行性核上性麻痹 肝豆状核变性 原发性基底节钙化 弥散性Lewy体病 脑积水：正常颅内压脑积水 抑郁症引起的痴呆综合征（假性痴呆） 白质病变：多发性硬化、HIV脑病、可卡因脑病 脑血管性痴呆：弥散缺血型：腔隙状态 、Binswanger病 多梗死型 关键部位梗死：海马、丘脑、额叶底部或角回

皮质和皮质下混合性痴呆 多梗死性痴呆 感染性痴呆 中毒和代谢脑病 朊病毒痴呆：Jacob-Creutzfeldt病 麻痹痴呆 脑脓肿 全身性疾病 内分泌障碍 营养缺乏 药物中毒 重金属暴露 ：锰、铝等 工业性痴呆

其 他 痴 呆 综 合 征 脑外伤后硬膜下血肿、慢性硬膜下血肿 脑缺氧后 脑瘤等

痴呆的诊断和鉴别诊断 痴呆综合征的诊断必须采取三个步骤。第一步首先在临床上确定患者是否有痴呆； 第二步是确定引起痴呆的脑部病变的性质； 第三步必须进行鉴别诊断。

诊断具体步骤 第五步：无神经影象学异常⇒有运动系统障碍⇒应考虑锥体外系综合征、核上性麻痹、Lewy小体痴呆、CJD等。 第六步：无运动系统障碍⇒有抑郁综合征症状和体征⇒假性痴呆。 第七步：无抑郁综合征症状和体征⇒应考虑阿尔茨哈默病（记忆、言语和视空间障碍）、颞叶痴呆（明显人格改变、视空间功能保持良好、执行能力减退），Lewy小体痴呆（明显的视幻

轻度认知障碍（MCI）的鉴别诊断 1. 主诉记忆障碍并有知情者证实； 2. 总体认知功能正常； 3. 日常生活能力正常； 4. 和相同年龄和教育程度者比较存在记忆损害；

根据12项流行病学调查结果各年代MCI中痴呆的平均发病率为6. 0%-14. 0%。国内报告65例MCI患者三年观察中发生 AD为18 根据12项流行病学调查结果各年代MCI中痴呆的平均发病率为6.0%-14.0%。国内报告65例MCI患者三年观察中发生 AD为18.5%和VaD为29.2%。

NINCDS-ADRDA 的阿尔茨海默病的诊断标准 肯定为阿尔茨海默型痴呆（DAT） 1.有很可能为DAT的临床标准 2. 有DAT的组织病理学证据（尸检或活组织检查）

NINCDS-ADRDA 的阿尔茨海默病的诊断标准 很可能为DAT 1.临床检查确定有痴呆，并为精神状态检查所证实 2.神经心理学检查确认为痴呆 3.有二个或二个以上认知领域的缺陷 4.记忆和其他认知功能进行性恶化 5.在40--90岁之间起病 6.不具有能引起痴呆综合征全身性或其他脑部疾病

NINCDS-ADRDA 的阿尔茨海默病的诊断标准 可能为DAT 1.病因不明的不典型的起病，临床表现或进展的痴呆 综合征 2.全身性或脑部疾病能引起的痴呆，但不能确定就是 痴呆的病因 3.一种单一智能逐渐进行性衰退而无任何能确定的原 因

NINCDS-ADRDA 的阿尔茨海默病的诊断标准 不像DAT 1.急性起病 2.局部神经系统体征 3.疾病早期出现抽搐和步态障碍

阿 尔 茨 海 默 病 的 可 能 发 病 机 制 铝中毒学说 感染学说 免疫学说 胆碱能功能低下学说（Meynert 基底核等的胆碱能神经元丧失等） 遗传因素：载脂蛋白基因apoE基因研究 脑损伤假说 淀粉样蛋白分子生物学：β淀粉样蛋白，Tau蛋白 早老素Ⅰ和早老素Ⅱ 小胶质细胞

可 治 性 痴 呆 的 病 因 外伤性： 急性脑外伤和其远期影响 营养缺乏性：维生素B12、复合维生素B、叶酸 外伤性： 急性脑外伤和其远期影响 营养缺乏性：维生素B12、复合维生素B、叶酸 肿瘤性： 大脑半球原发性或转移肿瘤 血管性： 慢性硬膜下血肿 代谢性： 甲状腺功能低下、垂体功能低下、 低钙血症、 Cushing综合征、肝性脑病

可 治 性 痴 呆 的 病 因 全身性疾病： 慢性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、睡眠 呼吸暂停综合征、低血糖症、 水电解质紊乱 中毒性： 巴比妥类、溴剂、酒精、锰、铝 动力性： 阻塞性或交通性（正常颅压）脑积水

血管性痴呆的诊断 血管性痴呆的诊断标准可参考以下诊断标准： 1、中国精神疾病方案与诊断标准（CCDM-3）中血管性痴呆标准 2、NINDS-ARIEN关于血管性痴呆标准。 3、ADDTC关于缺血性血管性痴呆标准。 4、中华神经病学学会：血管性痴呆诊断 标准

多梗死性痴呆的血栓性病因 1. 动脉粥样硬化 2. 动脉硬化 3. 糖尿病 4. 肌纤维发育不良 5. 淀粉样变性 6. Fabry病 7. 高胱氨酸尿症

多梗死性痴呆的血栓性病因 8. 脑内异常血管网症 9. 弹性假黄瘤 10. 放射引起的血管病变 11. 新生物血管内皮增生 12. 炎性（非感染性）血管病变 13. 血液病 14. 脑膜血管感染

多梗死性痴呆的栓塞性病因 1. 心脏病 2. 动脉粥样硬化溃疡性硬化斑伴胆固醇栓子 3. 动脉粥样硬化性狭窄伴远端栓塞 4. 转移性沉积 5. 寄生虫和虫卵 6. 败血性栓塞 7. 空气栓子 8. 脂肪栓子 9. 氮气气泡栓子

临 床 精 神 状 态 检 查 简易智能状态检查 长谷川智能检查 Blessed 痴呆量表 韦氏智力量表 临床记忆量表（中科院心理研究所） ADAS--Cog AD 量表

临 床 精 神 状 态 检 查 日常生活活动量表 (ADL Scale) 临床痴呆量表 (CDR) 认知能力甄别检查法 (CCSE) 社会功能活动调查 (FAQ) 认知能力筛查测验 (CASI/C-2.0) Hamilton 抑郁量表 Hachinski 缺血量表

三 种 缺 血 性 量 表 的 评 分 方 法 2 2 2 急性起病 1 1 阶梯性恶化 2 波动性病程 夜间谵妄 1 人格保持良好 抑郁 Hachinski,et al(1975) Rosen,et al(1980) Loeb and Gandolfo(1983) 2 2 2 1 1 2 1 急性起病 阶梯性恶化 波动性病程 夜间谵妄 人格保持良好 抑郁 诉说躯体症状

<5 <3 <3 三 种 缺 血 性 量 表 的 评 分 方 法 情绪不稳定 高血压史 卒中史 2 2 2 Hachinski,et al(1975) Rosen,et al(1980) Loeb and Gandolfo(1983) 1 1 2 2 2 1 孤立低密度影 2 多低密度影 3 <5 <3 <3 >6 >3 >4 情绪不稳定 高血压史 卒中史 合并其他脏器动脉硬化 神经系统局灶症状 神经系统局灶体征 以总分评定诊断 退行性痴呆 血管性痴呆

MMSE评分一览表 李格 张明园等 Uhlmann Crum 张振馨 1988 1991 1991 1993 1988 1991 1991 1993 ______________________________________________ 文盲组 ≤14 ≤17 ≤19 小学组 ≤20 ≤ 19（0-4） ≤22 初中组 ≤24 ≤21 ≤23（5-8） ≤26 高中组 ≤19 ≤23 ≤27（9-12） 大学组 ≤24 ≤29 ≤28 _____________________________________________

AD与抑郁症的鉴别诊断 1、抑郁症患者认知功能检查时很少自己 作出怒力。有明显的心理因素。 2、抑郁症患者起病较快（几周或几月） 3、出现清晨散在而非深夜的神志不清， 散在而非近期的记忆缺失。 4、抑郁症患者可能有负罪感或自杀倾向。

老年人痴呆的影像学改变 一 老年性痴呆 主要表现: PET:颞、顶叶皮质低灌注和低代谢及葡萄糖代谢低 下 SPECT: 双颞顶叶皮质低灌注 一 老年性痴呆 主要表现: PET:颞、顶叶皮质低灌注和低代谢及葡萄糖代谢低 下 SPECT: 双颞顶叶皮质低灌注 MRI：不同程度脑萎缩和脑室周围白质异常 颞， 顶叶皮质低灌注和低代谢及葡萄 糖代谢低下 SPECT:双颞顶叶皮质低灌注 MRI：不同程度的脑萎缩和脑室周围白质异常

老年人痴呆的影像学改变 二 多发性脑梗死性痴呆 整个脑皮质有散在的低灌注，低代谢病灶 三 进行性核上性麻痹 非特异性的选择性额叶低代谢性病灶

WHEN THE AGE IS IN , THE WIT IS OUT --莎士比亚--

谢谢 ! 2006-5-22