牙颌畸形的早期矫治 山东大学口腔医学院正畸研究所 吕涛

错合畸形是个体在生长发育过程中，由遗传因素或环境因素交互作用下所导致的牙齿、颌骨和颅面的畸形。 后天环境因素有：疾病、口腔不良习惯、替牙异常等。 强调生长发育过程漫长，牙、颌、面生长受影响机会多，因此错合的发生率高。早期防治，可取得事半功倍的效果。

早期矫治是指在儿童早期生长发育阶段,一般指生长发育高峰期前及高峰期阶段,对已表现出的牙颌畸形、畸形趋势及可导致牙颌畸形的病因进行预防、阻断、矫正及引导治疗。

发现并消除引起错合畸形的因素，阻断畸形发展，引导面颌良性发育，从而保障儿童口颌、颅面及心理的健康发育。

本章节需重点掌握的内容： 早期矫治的定义及内容 早期矫治的优点及缺点 早期矫治的临床意义

牙颌畸形的早期矫治包括三方面： 预防矫治 (preventive orthodontics) 胚胎发育第六周（牙板开始发生）至恒牙列（不包括第三磨牙）建合完成前的这段时期，通过定期检查，对影响牙齿（包括乳牙和恒牙）、牙槽骨、颌骨等正常生长发育变化中的全身及局部不良因素及时发现并去除，或对已有轻微异常趋向者从速纠正，或以各种方法诱导其趋于正常，从而使牙列顺利建合，颌骨协调发育，颜面和谐生长，功能健全形成及儿童心理发育健康。包括早期预防和预防性矫治两方面内容。

阻断性矫治(Interceptive orthodontics) 对乳牙列期及替牙列期的一些因遗传、先天或后天因素所导致的正在发生或已初步表现出来的牙齿、牙列、咬合关系及骨发育异常等，采用简单的矫治方法进行治疗，或采用矫形的方法引导其正常生长。其目的是阻断畸形发展的过程，使之自行调整，建立正常的牙颌面关系。 正畸治疗中的预防矫治和阻断矫治，仅有时间上和是否有畸形表现的区别。

颌骨生长控制和矫形治疗 通过内力或外力刺激或抑制颌骨生长发育，协调上下颌骨关系，引导其三维空间的正常生长发育。

早期矫治优点： 早期矫治可充分利用生长发育的潜力以及细胞代谢活跃、牙周组织及颌骨的可塑性大、对矫治力反应好、适应性强等优势，在生长变化中调整，十分有利于畸形的矫正。 早期矫治可降低某些复杂畸形的治疗难度或改善骨性错合的上下牙弓及颌骨的不调关系，有利于后期的治疗，甚至免除后期的正畸治疗及正颌外科。

早期用简单的矫治方法及简单的矫治器，短时间即可获得好的疗效。对患者的社会活动影响小。 早期消除畸形防止了其给儿童造成的心理和生理伤害，有益于儿童的身心健康成长。

早期矫治缺点 牙颌关系正处于调整阶段。畸形特征未完全表现出来，常难于正确判断那些应治疗、那些应观察，易造成误诊或矫治失误。 早期矫治后，儿童仍处于生长发育期一些骨性畸形或生长型可能会延续到生长发育停止。因此可能复发，疗程长，很多需双期矫治。

涉及的生长发育知识较多，要求医师对这些知识要全面掌握和灵活应用，不当的矫治，反而影响牙萌替，妨碍牙颌生长发育，甚至造成口腔颜面的医源性损伤。 需要家长及患儿的良好配合，否则疗效难保证。

早期矫治的临床特点 1. 矫治时机十分重要 2. 矫治力适宜 3. 疗程不宜太长 4. 矫治目标有限

矫治时机十分重要：应根据牙龄、骨龄、及智龄（合作状态）判断 乳牙列的矫治：最好在四岁左右：乳牙根已发育好，且未开始吸收，幼儿常能合作，矫治效果好 混合牙列的矫治：在恒切牙的根基本发育好时进行，约八、九岁左右，过早矫治可影响切牙根的发育造成牙根吸收

颌骨畸形的早期矫形治疗：根据骨龄判断，应在生长高峰期前及生长高峰期进行。一般在青春生长高峰期前1~3年，约10~12岁前（男性高峰期晚于女性2年左右）如治疗过早，因颌骨生长型的原因，易复发，需长期观察和维持而人为地延长了治疗时间。上颌基骨宽度扩大应在腭中缝完全融合前进行。

矫治力应适宜：根据治疗的对象（牙和颌骨）不同而异 乳牙及继替恒牙的移动：特别是乳切牙选用轻而柔和的矫治力，力过大可造成乳牙根加速吸收过早脱落。施力位置应尽量靠近牙颈部，使其尽可能的整体移动。乳牙的整体移动可诱导恒牙胚随之同向移动。 颌骨的功能矫形治疗：利用的主要是肌能力、咬合力，可通过本体感受器自身反馈调整，对力一般要求不严格，但在重建咬合中不能过多的移动下颌位置。

颌骨的矫形治疗（口外牵引治疗）：应采用较大的力。对上颌骨后缩的前牵引治疗：每侧力值500克以上。颏兜抑制下颌骨前突的矫形力：每侧300~400克的力，过大的力可导致下颌体向后下旋转,下颌骨变形，下颌角前切迹过深，影响颜面形态或以后的正颌手术

矫治疗程不宜太长 早期矫治的矫治装置：尽可能简单。多选用活动的、功能性或局部固定矫治器，一般不选用复杂的全口固定矫治器 戴用时间：不宜过长，一般不超过6~12个月。以免影响牙合发育。

矫治目标较有限 早期矫治仅在牙颌面生长某一阶段进行，可能只是整个治疗计划的一部分。由于生长期变化的个体差异及畸形表现形式不确定，不是所有的畸形都可通过早期矫治一次治愈，大多数需要替牙后再进行常规正畸治疗。早期矫治有些是尝试性的、有限的，又称有限矫治。

一些诊断一时难以确诊的畸形会出现矫治效果不理想，在矫治过程中可以调整和重新制定治疗计划或暂停治疗，仅观察。

儿童早期合及颌骨特征 早期预防 早期矫治

儿童早期合及颌骨特征

1. 乳牙列期牙合的特征 乳切牙、乳尖牙宽度较小， 乳磨牙宽度大； 乳前牙长轴较垂直； 牙弓呈卵圆形；

4岁前乳牙列中多无间隙，4岁后随恒牙胚的发育、颌骨增长，牙弓前部出现散在间隙或灵长类间隙。 牙列间隙，以散在间隙为主，占62.21%,灵长间隙29.39%,乳中切牙间隙8.4% 上颌间隙总量4.8mm,下颌间隙总量2.86mm.

灵长类间隙（Primate Space): 大多数乳牙列在上颌乳尖牙的近中与下颌乳尖牙的远中存在间隙，这一间隙是灵长类动物所特有的，故称灵长类间隙。

4) 上下第二乳磨牙----终末平面：齐平、近中阶梯、远中阶梯。 3) 前牙覆合覆盖相对稳定。 4) 上下第二乳磨牙----终末平面：齐平、近中阶梯、远中阶梯。 齐平终末平面 近中阶梯 远中阶梯

终末平面与各类合的关系 齐平终末平面：最常见，必须对它密切观察。由于多种因素的影响。它可引导恒磨牙建立正常的I类关系或异常的Ⅱ类关系。

近中阶梯：第一恒磨牙萌出后直接建立中性合关系。但在替牙合期若下颌第一恒磨牙继续向近中移动时，有形成安式Ⅲ类关系的错合倾向

远中阶梯：引导第 一恒磨牙建立异常的Ⅱ类错合关系

2.替牙列期牙合特征 1）切牙债务： 21 12 大于 ⅡⅠⅠⅡ 7.6mm； 21 12 大于 ⅡⅠⅠⅡ 6.0mm；

切牙债务的调整方法：（Incisor liability) 乳牙列中存在间隙 恒切牙较乳切牙唇向倾斜，牙弓弧形长度增大 恒尖牙萌出时更向唇侧，尖牙间宽度增大 双尖牙萌出时位置较乳磨牙更向颊侧 Leeway Space

2）剩余间隙 （Leeway Space） 由于乳尖牙、乳磨牙牙冠总宽度大于恒尖牙、双尖牙牙冠总宽度，当恒尖牙及双尖牙替换后牙弓中尚有剩余间隙。 Nance（1947）： 上颌单侧 0.9 mm 下颌单侧 1.7 mm 有利于磨牙关系的调整； 也有利于切牙债务的补偿

3）替换顺序： 上颌: 1 2 4 3 5 下颌：1 2 3 4 5 若上颌1 2 4 5 3，Ⅴ剩余间隙为6前移占据，易形成6/6远中关系。

4）暂时性错合： 1 1萌出后冠向远中倾斜，上中切牙间间隙； 2 2萌出后冠向远中倾斜； 前牙Ⅰ--Ⅱ度深覆合； 切牙轻度拥挤

早期预防

（一）胎儿期 保持良好的心理状态，心情愉快 充足的营养 避免发热性疾病 避免放射性及有毒，有害物质及污染的环境 避免烟，酒，咖啡，化学物质及毒品 正常分娩

（二）婴儿期 1、喂养：提倡母乳喂养，喂养姿势为45度的斜卧或半卧位；还要有充足的喂养时间，保障婴儿正常的吮吸活动，引起唇颊肌及口周肌功能收缩运动，刺激面颌部的正常生长发育。人工喂养应使用解剖形的扁形奶头使与口唇外形吻合，才不泄漏空气，奶头孔不宜过大，以保证足够的吮吸功能活动。长期睡着吃奶可使下颌过度前伸、偏斜而形成上下颌骨矢状向及侧向位置不调。 2、睡眠姿势：经常更换体位。 3、不良习惯：避免形成不良习惯，一旦形成应尽早破除。

（三）儿童期 饮食习惯:补充富含营养和一定硬度的食物，促进和刺激牙颌正常发育。不偏食、养成良好的饮食习惯 防治疾病：防治影响呼吸道通畅的疾病和影响生长发育的疾病（急性和慢性） 防龋：为的是保持正常的牙弓长度和正常的咀嚼功能 心理维护：保持正常的心理活动避免形成不良习惯

早期矫治

1、替牙障碍 1）乳牙及恒牙早失 2）恒牙早萌 3）恒牙迟萌、阻生、异位萌出 4）恒牙萌出顺序异常

1）、乳牙及恒牙早失 [原因] 龋、外伤、医生处理不当过早拔除。 [影响] 牙弓间隙丧失； 颌骨缺乏功能刺激； 功能性下颌前突或偏侧咀嚼； [原因] 龋、外伤、医生处理不当过早拔除。 [影响] 牙弓间隙丧失； 颌骨缺乏功能刺激； 功能性下颌前突或偏侧咀嚼； 后继恒牙过早萌出、阻萌或错位萌出； 后牙合关系紊乱。

矫治原则： (1) 乳牙早失：维持间隙，保持牙弓长度以便后继恒牙有足够的萌出间隙。 (2) 恒牙早失：根据具体情况考虑是否保持间隙。

缺隙保持器

适应证： (1)乳牙早失，恒牙胚牙根形成不足1/2，牙冠上覆盖有较厚的骨组织。 (2)间隙已缩小或有缩小趋势的患者。 (3)一侧或双侧多数乳磨牙早失，影响患儿咀嚼功能的。

要 求 （1）能保持牙弓长度。 （2）不妨碍牙及牙槽骨高度和宽度的发育。 （3）能恢复一定的咀嚼功能。

丝圈式保持器

丝圈式保持器

固定舌弓式 缺隙保持器

导萌器

2）、恒牙早萌 [ 原因] 多系乳牙根尖周感染破坏了牙槽骨及恒牙胚牙囊而使后继恒牙过早萌出。 [ 危害] 恒牙根刚形成或未形成，早萌牙易受外伤或感染而脱落

[ 诊断 ] 早萌牙有轻度松动，X 线片现示牙根长度不足1/3。 [ 矫治 ] 用阻萌器阻止早萌牙萌出，直至牙根形成1/2以上。

3）、恒牙迟萌、阻生、异位萌出 [ 原因 ] 萌出间隙不足 恒牙胚位置异常 萌出道异常

[诊断] x 线片显示,未萌恒牙牙根已大部形成，位置异常，部分或全部阻生在牙槽骨中。 [矫治] 拔除滞留乳牙 切龈助萌 开窗导萌

中切牙位置异常

4）、恒牙萌出顺序异常 [ 原因 ] 乳牙滞留 恒牙胚牙囊吸收过慢 遗传

[ 矫治 ] ① 保持尖牙和前磨牙的间隙，如第一磨牙前的固定舌弓。 ② 保持磨牙中性关系。

2、牙数目、形态、大小异常

1）、多生牙（supernumerary tooth） 牙胚发育异常引起，可有1到多个多生牙。

婴儿：出生时即有，应及时拔除。 乳牙期：罕见。 混合牙列及恒牙列：常见，一般成对出现。 中切牙之间（正中牙） 其它区域：上侧切牙，下切牙， 双尖牙，第四磨牙。

多生牙的治疗 影响恒牙萌出--拔除 骨内埋伏，不影响恒牙萌出--暂时观察

2）、先天缺牙（congenitally missing tooth） 在牙胚形成过程中未能发育和形成的牙。多因外胚叶发育不良，遗传，牙胚局部感染等引起。

好发部位： 乳牙：下切牙，上侧切牙，尖牙。 恒牙：第三磨牙，下切牙， 上侧切牙，上第二双尖牙， 下第二双尖牙。

治 疗 乳牙：一般不作处理。 恒牙： 第三磨牙不作处理； 全口牙缺失和多数牙缺失修复治疗； 其他作正畸治疗或正畸-修复联合治疗。

3）、 牙形态、大小异常 病 因：多与遗传有关 大 牙：导致牙列拥挤 小 牙：导致牙列间隙 融合牙：多见于下颌，由两个牙胚融合形成， 3）、 牙形态、大小异常 病 因：多与遗传有关 大 牙：导致牙列拥挤 小 牙：导致牙列间隙 融合牙：多见于下颌，由两个牙胚融合形成， 乳牙多于恒牙 锥形牙：多见于上侧切牙，牙列间隙

下颌 23 23融合 牙齿过大导致牙列拥挤

处 理： 大牙引起牙列拥挤者：恒牙列期按牙列拥挤度大小适当处理； 小牙、融合牙、变异牙、牙列间隙者：可酌情冠修复，以恢复牙齿的正常形态，关闭间隙

3、口腔不良习惯 生长发育期儿童的口腔不良习惯，可对牙、牙槽、颌骨产生不平衡的压力，引起各种牙颌面畸形。

内容： 吞咽异常及舌习惯 吮咬习惯 口呼吸习惯 偏侧咀嚼习惯

1）吞咽异常及舌习惯 成熟型吞咽 婴儿型吞咽

正常吞咽过程

异常吞咽：舌放于上下颌龈垫之间，导致上前牙前突，前牙开合，表情肌唇肌活动明显。

吐舌：舌放于上下前牙之间形成开颌；舌经常放于上下牙之间，颊肌张力增大，导致上牙弓狭窄，后牙咬合打开使后牙继续萌出使下颌向下后旋转生长。

治疗： A、在有意识时学会新的正确吞咽方式，使舌处于正确位置：上下颌牙接触，唇闭合，舌背与腭穹接触，舌尖抵触腭前份近乳突并向上，使舌维持在此姿势进行吞咽，可用水或少量较干的早餐食品练习此姿势位。 B、在无意识时，学会新的正确吞咽方式：用舌尖将水果糖抵在腭部正确位置，持续尽可能长的时间。 C、用带短舌刺的固定舌弓巩固新的吞咽方式。

舌刺

（sucking and biting habits） 2）、吮咬习惯 （sucking and biting habits） （1）吮拇指 （2）吮食指 （3）吮唇 （4）吮颊 （5）咬物

吮拇患者，拇指放在上下前牙之间可造成上切牙前突，下切牙舌倾，前牙开颌；同时因吮拇时口张开，颊肌的压力增大，可使上牙弓狭窄，腭穹高拱；后牙伸长 ，下颌向下后旋转。

吮咬食指：由于食指的放置将下颌引导向前而使下颌过度前伸。

吮指习惯 吮指习惯分为以下三个发展阶段 A、正常的吸吮活动（normal and subclinically significant sucking)：从出生到三岁左右。许多孩子在此阶段都表现出一定程度的吮拇吮指习惯，尤其在断奶阶段。正常情况下，此习惯在三岁后会自行消失。如婴儿表现出吮指倾向，为防止发生错合，可采取预防性措施：使用解剖式奶嘴。

B、临床认为有影响的吸吮活动（clinically significant sucking ) :从三岁到六七岁。此阶段最好采取一定的矫治方法。 C、难以医治的吮指习惯（intractable sucking) 。如过吮指习惯持续了四年，那就不单是错颌问题，很可能有心理问题，需由牙医与心理医生共同制定治疗方案。

吮指习惯的防治方法：应循序渐进。 A、不良习惯的破除一般从第二阶段开始，要与孩子单独交谈，且不应使他感到受伤害或羞辱。许多孩子只是在晚上睡觉时才咬指且想去除这个不良习惯。牙医可给孩子一些卡片，以积分的方式来记录孩子晚上睡觉时吮指的次数。当必须借助于矫治器时，必须是在儿童从心理上接受时才可使用。 B、当孩子自己已能控制不良习惯时，让父母不要去注意孩子的不良习惯，而让孩子独自与牙医配合。

C、如果孩子现在处于第二阶段下一步就是使用破除不良习惯矫治器。 如果孩子处于第三阶段，下一步就是与比较有经验的心理医生共同协商制定治疗方案，破除不良习惯矫治器必须慎用。

吮唇 撮唇

吮颊

[ 防治方法 ] 教育； 阻断条件反射：指套、涂苦味药水； 破除不良习惯矫正器： 最理想的矫治器是在儿童睡着时，轻微的疼痛和不适会提示神经肌肉系统防止吮吸。

腭刺

腭刺

唇挡丝

3）口呼吸习惯 （mouth breathing habit )

临床表现： 导致唇肌松弛； 上前牙前突； 腭顶高拱； 后牙弓缩窄； 下颌后下旋转生长

[ 防治方法 ] 教育其自觉纠正口呼吸习惯； 治疗急慢性鼻呼吸道疾病及扁桃体炎症； 矫治器矫治，如前庭盾

前庭盾前部中央加钢丝柄，用于唇功能训练

4）偏侧咀嚼习惯 1、原因 ：一侧多数后牙龋坏未治疗或一侧为残根残冠。 2、机制：下颌功能侧发育过度，咀嚼肌翼内肌发达。下颌偏向一侧，形成单侧反颌。长期单侧咀嚼可形成偏颌畸形。 3、防治：尽早治疗龋坏牙，拔除残根残冠，修复缺失牙，嘱患者双侧咀嚼。

4、 牙列拥挤

病因：牙量骨量不调 表现：牙错位、排列拥挤 诊断与区别诊断： ♦ 暂时性拥挤与牙列拥挤区别； ♦ 间隙分析方法： ---混合牙列期间隙分析

治疗原则: 轻度拥挤，拥挤度不足4mm：间隙恢复，以恢复牙弓长度； 中度拥挤，拥挤度达4～8mm：间隙监护，定期观察，片切乳磨牙邻面； 重度拥挤：拥挤度达8mm以上，完全无间隙者，可考虑系列拔牙法或牙替换完后再矫治

系列拔牙法－慎用 要求： 医师必须具有准确的临床诊断； 病人能定期复诊，接受多次X线照片检查； 疗程长，对病人生长发育应有充分评估与预测

方 法： 上颌： 侧切牙萌出时拔除乳尖牙，在4即将萌出时拔出Ⅳ让4提前萌出；拔除4，让3萌出在4位置上。 下颌： 侧切牙萌出时拔除乳尖牙，当尖牙萌出时拔除Ⅳ和4的牙胚（或4萌出时立即拔除），让3萌出在4位置上。

注意事项： 因疗程长，监控病人难； 对生长发育估计不足； 很难完全自行调整，需恒牙列期治疗； 容易导致下牙弓前段缩小，而加深覆合。 慎 用：可到恒牙列期拥挤度完全明确后用固定矫治 器容易治疗。 

5、混合牙列期安氏Ⅱ类的早期矫治

矫治原则： 促进下颌骨生长； 抑制上颌及上牙弓向前生长； 改善牙颌关系，矫正异常肌功能，恢复正常肌肉活动。

矫治方法：根据畸形形成机理选择矫治器 1）. 功能矫治器促进下颌发育 ： 适应证： 面下1/3短或基本正常； 下颌后缩，发育不足； 上颌基本正常或上牙弓前突； 合作 矫治器：Activator、Bionator、 FR、Twin-block

2）. 口外上颌后牵引抑制上颌生长 适应证： 上牙弓及上颌骨前突者。 头枕颈为支抗 牵引方向：根据患者具体情况 牵引力：300～500克

水平牵引 低位牵引 高位牵引

3）.抑制上颌生长，促进下颌生长 Activator + Headgear

6.前牙反合

形成机理: 牙型：牙唇舌向错位； 肌型：下颌功能性前移、侧移； 骨型：颌骨形状、大小不调。 矫治原则： 去除合干扰，矫治错位牙，让下颌后移至正常位置，以免畸形严重发展。

矫治方法： 按反覆合深度选择适当矫治器 反覆合浅者：调磨、咬撬； 反覆合中度者：合垫式活动矫治器； 反覆合深者：下前牙连冠斜面导板；

反超合大者：先戴颏兜，反超合减小后再选用适当的矫治器； 下切牙唇向错位有间隙者：下颌合垫式活动矫治器； 替牙列期前牙反合，上切牙牙根发育基本结束时，可选用2 X 4技术。

联冠式斜面导板 A. 太平 B. 合适 C太陡 合垫式活动矫治器

下颌合垫式联冠斜面导板

骨性反合的早期矫治 矫治原则： 去除病因，恢复正常肌功能，引导面部正常生长； 抑制发育过度的下颌骨或后退位置前移的下颌骨； 促进发育不足或后缩的上颌骨向前生长； 矫正错位的牙齿

矫治方法： ♦ 功能性矫治器； ♦ 颏兜后牵引； ♦ 口外前牵引矫治器； ♦ 遗传趋势很强的下颌前突患者，成年后 行外科－正畸治疗。

7. 骨性开合的矫形治疗 骨性开合可因遗传或后天因素所致。 7. 骨性开合的矫形治疗 骨性开合可因遗传或后天因素所致。 对于后天原因造成下颌向下后旋转生长，从而导致的前牙骨性开合，应尽早在替牙合期进行早期矫治，压低过渡萌出的后牙－牙槽。 对于遗传倾向的骨性开合患儿，在未能确诊前可试采用早期矫形力抑制下颌生长方向的方法，或观察至恒牙列初期待诊断明确后确立是否常规正畸治疗，但很多学者目前倡导对严重骨性开合应观察至成年后手术矫正，以彻底改善面型美观及功能。

谢谢