Cardiopulmonary cerebral Resuscitation (CPCR) 南方医科大学珠江医院麻醉科 刘辉 心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary cerebral Resuscitation (CPCR) 南方医科大学珠江医院麻醉科 刘辉

重 点 内 容 生存链的环节 初期复苏的任务和步骤 电除颤的应用

概述 是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时 的一种急救方法 是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时 的一种急救方法 涉及研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等 重点是维持脑组织的灌注 关键是时间！！！！

心肺复苏关键!!!!!! ●一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。 ●完整的心肺复苏应该包括基本生命支持 、进一步生命支持、高级生命支持 。 ●近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念，即尽早呼救 、尽早心肺复、苏尽早除颤、尽早高级生命支持。

牵动生命的链条 早识别及启动紧急医疗服务系统 早CPR 早除颤 早进入高级生命支持

基础普及 CPR必须从意外发生的即刻就开始进行，而医疗人员不能马上到达，因此，必须动员和组织全社会的力量互救，普及复苏的基本知识，对于警察，消防队员，司机及事故易发单位的工作人员，都应接受培训

CPR 基础生命支持：BLS-ABCD 高级生命支持：ALS 持续生命支持： （Base Life Support，primary ） （Advanced Life Support，secondary） 持续生命支持： （persistent Life Support，PLS） CPR

初级生命支持 BLS 目的： 紧急氧合，即为心脏骤停的病人紧急提供通气和全身血流灌注

初级生命支持 ABC 开放气道（Airway） 人工呼吸（Breath） 人工循环（Circulation）

开放气道（Airway） 应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置 仰头抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法

人工呼吸(Breathing) 人工呼吸适用于每个心脏骤停的病人，尤其是没有自主呼吸或自主呼吸不能满足机体需要的病人 口对口 口对鼻

要点 头后仰、捏鼻，封闭鼻腔呼吸道 深吸气（>1秒）后快吹（空气中CO2含为0.4%,呼出的为4%，快吹时为2%，氧浓度可达１６％以上） 成人潮气量500～600ml，频率10～12次 先做2次

口对口通气情况调查 大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气。 45%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气。 Ornato JP et al 1990 45%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气。 Brenner BE et al 1993 85%其他人员不愿对陌生人作口对口 通气。 Locke CJ et al 1995

在心肺复苏过程中，你不愿意做口对口通气，则应立刻开始胸外心脏按压。现有资料证明，即使单做胸外心脏按压，其预后要比完全没有CPR好得多。

胸外按压(Circulation) ？？？

心跳骤停的定 义 心脏骤停（cardiac arrest） 心脏泵血功能突然意外的丧失 心跳骤停的定 义 心脏骤停（cardiac arrest） 心脏泵血功能突然意外的丧失 the sudden, abrupt loss of heart function.

心脏骤停的类型 室颤 (Ventricular Fibriliation,VF) 心搏停止(Asystole) 最常见的类型， 院内心脏骤停的85% 院前心脏骤停的70% 心搏停止(Asystole) 电-机械分离（Pulseless Electrical Activity，PEA）

临床表现及诊断 １、突然意识丧失或伴有全身抽搐。 ２、大动脉（颈、股动脉）搏动消失。 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止，常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。瞳孔散大虽亦是重要体征，当常在停搏后45秒出现，1-2分钟才固定。至于心音，常可受到抢救时外界环境的影响，故不如摸大动脉搏动可靠

组织对无氧缺血的耐受能力 大脑-----4-6分钟 小脑-----10-15分钟 延髓-----20-25分钟 交感神经节----45-60分钟 心脏肾脏--------30分钟

胸外心脏按压 （External Cardiac Compression） 原理：心泵机制＋胸泵机制 方法：标准徒手法 （最常用）

胸外心脏按压术

婴儿、儿童与成人胸外心脏按压法的比较 项 目 成人 1~8岁 <1岁 按压方法 双手掌重叠 单手掌 环抱法 按压部位 胸骨下二分之一处 按压部位  胸骨下二分之一处 胸骨下半部分 下压深度 4~5cm 3cm 2cm 按压频率 100bpm 按压与呼吸比 30:2 15:2

C/V操作方法 Adult Two-finger chest compression technique in infant (1 or 2 rescuer)

胸外心脏按压注意事项 （2）按压幅度为45 cm，，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。 （1）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。 （2）按压幅度为45 cm，，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。 （3）按压频率为100次／min ，按压／通气为30：2。 （4）每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折 。 （5）按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 （6）在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。 有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等

开胸心脏按压 能获得更好的血流动力学和脑功能恢复 要由有经验的医师进行 指征: 胸部穿透伤 指征: 胸部穿透伤 其他:体温过低，肺栓塞，心脏压塞；胸骨畸形；穿透性腹部损伤

一些建议 C、A、B 狗的实验：做4分钟心脏按压，氧分压在90%以上；表明胸外心脏按压在维持血液循环的同时，也有推动呼吸循环的作用。 89、9%的病人心跳停止前要经过室颤过程，故有学者提出体外自动除颤是早期心肺复苏的关键环节；但对儿童更需要呼吸支持而不是除颤，因其很少发生室颤。

进一步生命支持（advanced life support， ALS) 目的：通过治疗病人重建自己的组织供氧,维持循环稳定

进一步生命支持（advanced life support， ALS) 方法 呼吸器械 除颤(Defibrillation) 药物治疗（Drugs）

呼吸器械

常用药物 给药途径 （1）静脉给药 （2）气管给药 （3）心腔给药 （4）骨髓给药

肾上腺素 心肺复苏首选药 兴奋α、β受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。 首剂1mg iv，3～5min后再静注一次。 高剂量的应用存在争议。 气管内给药2～2.5mg用生理盐水10ml稀释后直接注入。

非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩 血管加压素 非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩 动物实验及临床回顾表明，二者无明显差异 首剂40U iv。 血管加压素40U 可以作为第一或第二次替代肾上腺素治疗无脉心脏骤停

碳酸氢钠 对于大多数心脏停搏动的病人不使用或不常规使用。 早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2↑，动脉系统碱中毒→细胞内及脑内酸中毒→CPR成功率↓ 一般CPR前十分钟内不用，有“代酸”且在有效通气的前提下用。 指征：有效的按压和通气10分钟后，PH<7.2

胺碘酮 抗心律失常药物，作用钠、钾、钙通道，并有阻断α和β肾上腺素能特性 在除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT病人，可以考虑使用 起始剂量300mg IV/IO，维持150mg IV/IO

异丙肾上腺素：不提倡用（无证明其有效性）。 阿托品：窦性心动过缓，心脏停搏，和缓慢的无脉性电活动。每次0.5mg，总量不宜超过3mg。 利多卡因：仍可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，因可导致心脏停搏。

早期电除颤可提高复苏成活率

电 除 颤 早期进行电除颤的理由: 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起; 电 除 颤 早期进行电除颤的理由: 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%;   

电除颤—波形和能量选择 单相波形:电击能量360J，除颤之后立即做5个周期的CPR后，在检查心跳，首次电除颤的转复率达90%以上。顽固性室颤，可给予肾上腺素和胺碘酮后再次除颤，成功率高。 双相波形:早期临床试验表明,使用150J即可有效终止院前发生的室颤。

自动体外除颤器 Automatic External Defibrillator, AED 自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤

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终止心肺复苏指征 在明确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。30min。 新生儿复苏10min后，无明确的生命体征，应停止复苏。

心肺复苏的结果 失败 抢救成功，原发病治愈，迅速康复。 呼吸心跳恢复，但出现了缓慢性或快速性心律失常，需要进一步治疗。

（二）心脏骤停的现场抢救流程 （模式一） 1. 遇可疑病人，先确定现场安全性，后轻叩之，并呼叫“喂，你怎么了？”

2. 如无任何反应，遇成人就呼叫120, 遇婴儿和1~8岁的儿童先CPR一分钟后呼叫120

3. 将病人平躺，取仰卧位

4.打开气道

5.用看、听、感觉检查呼吸，5～10秒

6. 如无呼吸，则给与人工呼吸2次

7. 检查循环体征(咳嗽、运动或颈动脉搏动)，10秒（专业）

8.如无循环体征，立即胸外心脏按压，30∶2

9. 一分钟后检查有无呼吸、咳嗽、运动或动脉搏动

10.如此继续复苏直到救援人员达到或感到疲劳不堪，不能继续实施复苏为止

心脏骤停的现场抢救流程（模式二）

1. 识别 2. 呼救-CPR

3. CPR-准备AEDs 4. AED

心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施。 　

强调的要点--按压通气 所有人工呼吸均做仰头抬颏法开放气道，应持续吹气1 秒钟以上，保证足够气体进入肺内，并使胸廓起伏，吹 气前正常吸气，不需深吸气。 电击后一次后，不应该立即检查患者心跳或脉搏，而是 应该重新进行CPR，心跳检查应在实施5个周期30:2按 压通气（约2分钟）之后进行。 对于呼吸的检查：对于成人应检查是否存在正常呼吸， 对于儿童应检查是否存在呼吸，10秒钟内完成。

持续生命支持 （persistent Life Support，PLS） 目的： 完善机体存活所必须的全身情况 （呼吸功能、心血管功能、代谢功能、肾功能及肝-胃肠功能等） 促使脑功能恢复

可治性的评估 心脏骤停的时间与存活率 心脏骤停到得到 复苏的时间 抢救存活率（%） < 4 min 4~6 min 40 10 4

复苏后治疗 脑复苏 心肺肝肾功能 内环境的维持 内环境的维持、各器官的保护都是基础，目的是脑功能的复苏

脑损害 脑损害因素： 心跳骤停引起的早期脑组织完全缺血 心肺复苏过程中的不完全缺血 自主循环恢复后的复苏综合症，如再灌流损伤、酸中毒、器官功能障碍等。

再灌流损伤：是脑复苏的关口，脑缺血后没有再灌流就没有复苏机会，但再灌流同时也激发一系列反应，如钙离子转移、自由基、兴奋性氨基酸释放等，从而引起继发脑损害。再灌流越早，不可逆损害越轻。

主要的手段 低温 脱水 高压氧

脱水 细胞内液 血管外液 持续时间 甘露醇

低温 有缓解脑水肿降低颅内压 促进脑细胞功能恢复

50年代初，已有将冬眠低温应用于脑复苏治疗，但是由于缺乏系统研究，同时缺乏方便、安全降温方法，以及低温易发生室颤及凝血功能障碍，未能推广应用。 近年来大量研究表明，低温（30－35℃）能显著降低颅脑外伤、脑缺血病人的死亡率，改善病人预后，同时无明显并发症。 目前亚低温已广泛应用于颅脑损伤和心肺复苏病人的治疗，并取得明显疗效。

高压氧

重症监测

意义：在麻醉、手术及危重病情期间帮助维持和控制生命器官的功能 循环系统监测 呼吸系统监测 其它监测手段

１、循环系统监测、治疗 循环系统监测 心电图：心率、心律失常、心肌缺血 动脉压：有创（直接）和无创（间接） 中心静脉压监测 漂浮导管监测

心电图 心电图是心脏电学活动的记录，对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要

心电图 存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。 电极的放置－－抗干扰 三导联/五导联的适应证 监测模式－－II导联最常用，易于监测p波 诊断模式－－滤过干扰少，评估ST段改变

血压 无创血压(袖带) 误差 不能连续 抗干扰差 有创血压

桡动脉穿刺

中心静脉压(CVP) 测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房压力 判断右心室功能，血容量及前负荷

锁骨下静脉穿刺定位

颈内静脉穿刺前定位

颈内静脉穿刺

颈内静脉置管

SWAN-GANZ 漂浮导管

SWAN-GANZ 漂浮导管

RAP（1~10mmHg)

RVP（15~30/0~8mmHg)

禁忌症 严重解剖畸形 严重出血性疾病 各种严重的缺氧 心血管附壁血栓 严重的心律失常

２、呼吸系统监测、治疗 呼吸系统监测 临床观测 肺呼吸动力学监测 呼吸气体及血气分析 胸部X线检查

血氧饱和度 原理 根据血红蛋白的光吸收特性而设计。氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个波长的光吸收作用不同，两个波长的光吸收作用都有一个脉搏波部分。 两束入射光经过手指时，被血液及组织部分吸收，动脉床的搏动性膨胀使光传导路程增大，形成光吸收脉搏。

临床应用 早期发现低氧血症－－早于心电图改变、呼吸变化及粘膜改变 监测插管期氧合程度，提高安全性 监测围术期通气情况 监测外周循环状态－－灌注指数

３、神经系统监测 临床观察：意识、反射、瞳孔 其它监测：脑血流图、脑电图、诱发电位、颅内压

监测进展 氧合监测 胃粘膜pH(pHi) 心排血量监测 AEPindex与BIS

THANKS!

1、心肺复苏分为几阶段？ 初期复苏－基本生命支持（BLS） 后期复苏－高级生命支持（ALS） 复苏后治疗－长期生命支持（PLS） 2、心跳骤停分哪几种类型 心室停顿 心室纤颤 电-机械分离

3.简述心肺复苏过程中Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ的意义． Ａ：开放气倒 Ｂ：人工呼吸 Ｃ：人工循环，胸外按压 Ｄ：药物治疗