上海政法学院社会学与社会工作系 主讲教师：吴鹏森教授 现代社会保障概论 上海政法学院社会学与社会工作系 主讲教师：吴鹏森教授

第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的产生与发展 二、医疗保险的制度类型 三、医疗保险的运行体系 四、医保制度与医药体制的改革动向

一、 医疗保险的产生与发展 1、医疗保险的性质与特点 2、医疗保险的产生和发展 3、实施医疗保险的意义

1、医疗保险的性质与特点 医疗保险又称为疾病保险或健康保险，是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金，保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务(或医疗费资助)和疾病津贴的一种制度。由于各国医疗保险制度类型的区别，参保人员在患病享受医疗保险时，通常有两种不同的具体做法：一是由国家主持的医疗机构为参保人员提供免费或低费的医疗服务；一是由参保人员自己先到有关的医疗机构就医，然后由医疗保险部门报销相关的医疗费用。同时，在实施医疗保险的国家，参保人员在生病期间通常还能享受不同程度的疾病津贴。 生老病死是每个人都经历的生命历程，在人的一生中，总是离不开健康与疾病，战胜疾病，拥有健康是每个人都有的美好愿望。但是，人的生理机能是非常脆弱的，绝大多数人都无法摆脱疾病的困扰，灾难和不幸常常伴随着人们。由于疾病的发生具有不确定性，一旦灾难降落到某个具体的人身上，单个人往往无法承担这些疾病的袭击，因此，通过建立医疗保险制度，让人类作为一个整体来共同承担疾病风险，无疑是一种最经济、最公平、最有效的办法。

预防疾病只是医疗保险的一种直接的低层次动机，建立医疗保险制度目的更在于保护国民的健康，不断提高国民的健康水平。根据世界卫生组织(WHO)的健康定义，“健康不仅是没有疾病，而且是一中生理的、心理的和社会适应能力的完好状态”。美国医疗卫生学者戴维斯(Karen Davis)认为，现代医疗保险的目的主要有：(1)国民可就近得到医疗服务；(2)消除国民医疗服务经费障碍；(3)限制医疗费用的高涨；(4)国民应享有公平的保险给付；(5)医疗措施要能得到病患与医疗供养者的满意；(6)医疗品质要能提升。世界许多国家都提出了自己的理想的健康照顾(health care)目标，发达国家提出的健康照顾目标的原则有：第一，就近性原则，在提供医疗服务中，应在时间、地点和设备等方面为接受治疗的人提供最大的方便；第二，整体性原则，提供的医疗服务应具有完备性，从各个科别、预防保健、康复、药品等环节为病人提供整体性的服务；第三，效率性原则，为国民提供健康照顾服务，特别是在涉及意外和紧急病情时，能够提供紧急救护；第四，高质量原则，必须不断提高医疗水平，为病人提供良好的医疗设施和优质的医疗服务。

医疗保险是现代社会保险制度的重要组成部分。与其他社会保险项目相比，医疗保险具有如下特点： 1、普遍性。医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康。每个人都会遇到疾病风险，这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险扩大到整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。 2、复杂性。医疗保险是最复杂的社会保险之一，关键在于它涉及到当事方多，如医方、患方、药方、保方等等，医疗保险通常是四方联动的关系。由于涉及的当事方多，矛盾就特别复杂。 3、互济性。疾病对于每个人的风险性来说，就在于它的不确定性。每个人都可能生病，但每个人生病的实际情况是不同的，特别是生大病的比率很少，这与人人都会年老的风险完全不同。在这种情况下，人人参加社会医疗保险的互济性功能特别突出。

2、医疗保险的产生和发展 医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，由“行会”来筹集互助资金，对会员中患病者予以资助，以帮助他们渡过难关。至 18世纪末、19世纪初，这种“行会”互助医疗在欧洲已相当普遍。 现代医疗保险制度诞生于德国。1883年德国俾斯麦政府颁布的《疾病保险法》是世界上第一部疾病保险法。该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险。规定对全体工业劳动者统一实行疾病保险制度，医疗保险费按工资的一定比例，由劳动者缴纳 2／3，雇主缴纳1／3。对于参加保险的劳动者，患病时医疗费和药费均实行免费制，医生与病人的关系是一种非金钱关系。继德国之后，奥地利、捷克于1888年、匈牙利于1891年、丹麦于1892年、比利时于1894年、卢森堡于1901年、挪威于1909年、英国、瑞士、爱尔兰于1911年、意大利、俄罗斯等于1912年、法国于 1928年等都相继颁布立法实施了医疗保险制度。1922年，日本在亚洲首先通过了《健康保险法案》，1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。至1935年，全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有31个。

与此同时，另外一种医疗保障模式即全民卫生服务(NHS)也相继建立。该模式由政府负责向公民提供医疗服务，并主要由国家财政承担医疗费用。匈牙利于1920年首创了这种体制；前苏联在1935年、新西兰在1938年分别建立了全民卫生服务体制；1948年，英国也实行了全民卫生服务体制(也称贝弗里奇模式)。此后，东欧国家纷纷效仿前苏联模式，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式。 美国一直保持私人医疗保险的体制，直到1965年，才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。加拿大最初效仿美国实行私人保险，但在1957年通过了《医院保险和质量服务法案》，在1971年引入了全民健康保险(NHl)制度。 二战以后，亚、非、拉等发展中国家也纷纷建立了医疗社会保险制度。印度(1948)、阿尔及利亚(1949)、突尼斯(1960)、南朝鲜 (1963)、古巴(1979)、利比亚(1980)、尼加拉瓜(1982)等许多发展中国家先后颁布法律，建立医疗社会保险制度。 国际劳工组织对推动各国建立医疗保险制度也作了不懈的努力，制定了多个有关医疗保险的国际公约。

如1927年国际劳工组织通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》(第24号公约)和《农业工人疾病保险公约》(第25号公约)，分别规定在工商业和农业中实行强制性疾病保险。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，进一步明确了社会医疗保险的基本原则：(1)医疗服务应由被保险人、雇主及公共资金共同筹集；(2)凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；(3)被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内； (4)雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费；(5)政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；(6)保险费支付以外的服务费用自付。该建议将医疗保险从疾病治疗进一步扩大到预防和保健上，使医疗保险从观念上有了一个质的飞跃，为各国制定和修改医疗保险法提出了新的目标。1952年国际劳工大会通过了《医疗保健和疾病补助最低标准公约》(第103号公约)，1964年第48届大会通过的第120号公约和卫生建议书，更把医疗保险放在社会保险的首位。1969年通过了《医疗保健和疾病补助公约》(第130号公约)，并对第24、25号公约进行了修改，对医疗保健和疾病补助提供了重要的国际标准。

3、实施医疗保险的意义 第一，有助于消除和化解劳动者的疾病风险，使劳动者在病、伤或其他健康风险实际发生时能够得到及时有效的医治和必要的经费补贴，从而保证劳动者的基本生活不受影响。劳动者在患病期间，需要就医和治疗，这需要有额外的费用支出，当患有严重的疾病时，这笔费用可能是劳动者个人所无力承受的。而且，在劳动者患病期间，由于不能参加劳动和工作，失去正常的工资收入，必然会影响劳动者的正常生活。建立医疗保险制度，一方面，使劳动者在患病期间的医疗费和药费得到补偿，另一方面，对劳动者支付必要病假工资，能够保证劳动者患病后及时获得治疗，保证其本人及其家属的基本生活不受影响。 第二，有利于提高劳动者的工作积极性，保护社会生产力，促进经济社会发展。疾病的风险虽然在每个人身上发生的概率并不大，但一旦发生，对于人们的影响却是致命的。任何家庭，不管富裕家庭还是贫困家庭都很难保证自己能够单独承担疾病的风险，由于疾病导致人们陷入贫病交加、无力自拔境地的情况数不胜数。唯有建立在大数法则基础上的医疗保险才能有效的抵御人生的疾病风险，避免出现因病致贫、因病返贫，甚至因病而倾家荡产的局面。

因此，医疗保险能够有效地使劳动者解除后顾之忧，从而最大限度地调动劳动者的工作积极性。所以，马克思说，医疗费用是“劳动能力的修理费用”。有了完善的医疗保险体系，可以有效的缓解劳动者的心理压力，增强劳动者及其家属的自信心和凝聚力，这对于社会的稳定和经济的发展都具有重要的意义。 第三，有利于改善全社会的医疗条件，促进医疗卫生事业的发展，提高国民的整体身体素质。通过建立医疗保险制度，有效地整合国家、用人单位和职工个人的力量，筹集足够的医疗费用，积极发展各项医疗卫生事业，不断扩大医疗保险的范围，从劳动者的医疗保险过渡到全体国民的医疗保险，从一般的疾病保险过渡到健康保险，不断提高全社会的医疗保障水平，推动整个民族的昌盛和国家的富强。 总之，医疗保险对个人、雇主和国家都非常重要。对个人来说，身体健康既是人力资本的重要内容，也是幸福生活的重要来源；对雇主来说，职工身体健康意味着更高的劳动生产率和因病误工损失的减少；对一个国家和民族而言，则意味着劳动力素质的整体提高、经济长期增长与国家的兴旺发达。

二、 医疗保险的制度类型 自19世纪80年代德国颁布第一个疾病保险法以来，医疗保险制度已经有了很大的发展，世界上大多数国家都建立了医疗保险制度。据统计，至1995年，全球共有105个国家实行了医疗保险制度，其中，12个国家的制度仅针对生育保险，其余93个国家建立了既有疾病保险又有生育保险的医疗保险制度。 根据医疗保险费用给付方式和医疗保险基金管理模式来区分，各国医疗保险制度主要有四种类型： 1、国家福利型医疗保险模式 2、社会保险型医疗保险模式 3、个人积累型医疗保险模式 4、混合型医疗保险模式

1、国家福利型医疗保险模式 国家福利型医疗保险模式的特点是由政府直接举办医疗卫生保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，让全体国民免费(或低费)享受医疗服务。这种模式的典型国家有英国、瑞典等。英国于1946年制定《国民健康保健法》，建立国民卫生保健制度(NHS)，对全体国民提供免费医疗服务。国民保健服务以全民为对象，包括预防、医疗和康复等服务，没有最低条件的限制。医疗服务由与国民健康服务局签订合同的医生或牙医提供，其经费95%来自政府拨款(其中82%来自普通税，14%来自医疗方面的国民保险收入)，5%来自服务收费等。

2、社会保险型医疗保险模式 典型者如德国、日本。德国现行医疗保险法律依据是1989年1月1日起生效的《社会法典》第5卷的医疗卫生改革法，该法主要规定了法定医疗保险制度。德国约90%的人口属于法定医疗保险范围，保险费由雇主和雇员来承担，费率大约是雇员工资的 13.5%，由雇主和雇员各承担50%，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响。医疗保险待遇包括：预防疾病、疾病的早期诊断、治疗疾病、医学康复、支付医疗津贴、支付丧葬补贴等

3、个人积累型医疗保险模式 个人积累型医疗保险模式的典型是新加坡。新加坡于1955年开始实施中央公积金计划，其中就包括医疗保险。该制度完全实行个人积累的模式，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，并存入不同的账户，公积金分别有三个不同账户：普通账户、医疗储蓄账户和特别账户，医疗储蓄账户的存款最高限额为19000新元，超出限额的缴费自动转入普通账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用，其中包括病房费、医疗费、手术费、检查费等。 储蓄型医疗保险具有独特的优点： (1)患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人支付，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。

(2)现收现付的社会保险制度在人口老龄化的情况下将越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题，而强制型储蓄要求每个有收入的人都要为自己终身的医疗保健需求储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保健需要，避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人的身上。 (3)强调以个人责任为基础，政府只分担部分费用，从而减轻了政府的负担。同时，为了解决少数大病或慢性病患者的问题，新加坡还实行了健保双全和保健基金(MEDl)计划。这样，既强调“纵向”自我积累保险、个人责任，又发挥“横向”社会共济、风险共担，从而为全体居民提供了一个安全网，确保每个公民都能得到基本医疗服务。

4、混合型医疗保险模式 不拘泥于一种形式，对不同的医疗项目实施不同的医疗保障方式，这种混合型医疗保险模式的典型有美国等国家。美国实行的是国家医疗救助与医疗保险制度相结合的模式，对一部分人实行国家医疗救助，而对另一部分人实行医疗保险制度。具体来说，对于在职的雇员实行医疗保险制度，而对于老年人、贫困者和严重的残疾人员，则实行政府资助的国家医疗救助模式。

三、医疗保险的运行体系 1、医保对象与享受条件 2、基金筹集 3、费用支付

1、医保对象与享受条件 医疗保险对象是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民。从理论上讲，医疗保险涉及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象。但由于各种条件的限制和经济发展水平的差异，特别是一个国家内部的经济社会发展的不平衡，要想做到人人享有医疗保障，困难很大。大多数国家在医疗保障对象上，都有一定的条件限制。医疗保障对象的宽窄、享受条件的松严，通常与一个国家的医疗保险模式、经济社会发展水平有关。 在实行国家福利型医疗保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要取得保险资格，一律可以享受各种医疗保健服务，“让每一社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。

在实行社会医疗保险制度的国家，由于各国经济发展程度的不同，医疗保险对于全国人口的适用范围有很大差异。但共同之处是，对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参加医疗保险，其他劳动者则通常允许自愿参加。在实施个人积累医疗保险型国家，其医疗保险对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主。国家按照法律强制他们参加医疗保险。在混合型医疗保险模式的国家，医疗保险对象也局限于在职雇员。 总体来看，医疗保险与养老保险、伤残保险相比，享受条件一般较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。但绝大多数国家规定，医保对象在就医时还要缴纳一定的费用，才能享受医疗保险待遇。同时，在发展中国家，极少有医疗保险覆盖全民的现象，主要局限于劳动者群体。

2、基金筹集 医疗保险离不开医疗社会保险基金，它指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各种渠道筹集的用于支付被保险人医疗服务开支的专项资金。医疗保险基金的筹集是医疗社会保险制度运行的起点。根据社会共同责任的原则，医疗保险应该由被保险人(雇员)、其所在单位(雇主)和国家三方共同承担。医疗保险资金的来源是：被保险人个人缴纳的保险费；被保险人所在单位(雇主)缴纳的保险费；政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。 国家作为社会政策的制定者和重要社会事务的管理者，不仅有责任组织建立医疗社会保险，还要在特殊情况下对医疗保险基金给予补助，并承担最终的经济责任。政府资助的多少，一般取决于国家的社会保险政策和财力状况。政府资助医疗保险的方式有多种：为政府雇员缴纳保险费；对某些没有能力缴费的人 (如老人、低收入者)实行补贴，将这部分人纳入社会保险计划中；在社会保险基金出现赤字时给予补助。

有些国家对一些危害健康的活动，如烟草消费、酒类消费征收消费税，专项划入医疗社会保险基金。另外，在许多国家，医疗保险费一般是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税收支出。 保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额；与工资挂钩(按工资的百分比缴纳)；与收入挂钩(按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资)；按区域缴纳 (按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别)等，通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。这种方式的优点在于：1.考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；2.有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平；3.有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。

3、费用支付 医疗保险的给付，是指被保险人健康受到损害后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。 医疗社会保险的给付条件是：必须具备医疗服务给付的资格、履行必要的手续、遵守相关规章制度，如凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。被保险人只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗保险给付。许多国家都规定了享受医疗保险的条件，如一定的投保期限，被保险人在患病前从事有收入的工作，以及被保险人必须达到规定的工作期限等。也有些国家已经取消了医疗保险的条件限制，如芬兰，医疗补助的唯一条件是在国内居住，澳大利亚的疾病医疗补助和药品补助面向本国全体居民和经过批准、在澳大利亚进行长期访问的人，瑞典也取消了享受医疗保险的限定条件。 医疗保险给付与其他保险不同，涉及更多的方面利益。它不仅涉及投保方与保险方双边关系，还涉及到医疗方与药供方的关系。医疗保险制度彻底地改变了传统的医疗服务中医生与病人之间的直接服务关系，形成了医方、患方和保方的三方之间的三角关系(如下图 )。

图 医方、患方和保方的三方之间的三角关系

在医疗保险体制下，医患之间的经济关系退到了次要地位，医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系占据了主导地位，而且费用支付成了两者之间经济关系的调节手段。医疗保险资源通过费用支付环节流向医疗服务提供者，成为后者的经济来源和经济诱因。不同的支付方式为医疗服务提供者提供不同的经济诱因，会影响并引起其不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。例如，当医疗社会保险的费用支付有利于增加高技术医疗服务和住院服务的收入时，医务人员就会多提供这方面的医疗服务，医疗保险的资源也会更多地流向这些方面。所以，保险付费实际上起着配置医疗保险资源的作用。 医疗保险的具体支付方式可以分为后付制和预付制(或称前瞻性付费)。前者按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求不同。

1.按服务项目付费 这是医疗保险最传统，也是运用最广泛一种费用支付方式，指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目(如诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等)向服务提供者支付费用。按服务项目付费属于后付制。这种付费方式实际操作方便，适用范围较广。但由于医院的收入同提供医疗服务项目多少有关，因而容易导致医院向病人提供过度服务，医疗费用难以控制；保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为与审查，行政管理成本高。 2.按人头付费 医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。按人头定额付费是一定时期一定人数的医疗费用包干制。在 种情况下，医疗服务提供方服务的被保险者人数越多，收入就越多；提供的医疗服务越多，收入越少。这种支付方式能够鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，鼓励医疗资源流向预防服务。美国的健康维护组织(HMOs)广泛采取了这种办法。但是，人头预付制可能导致医疗服务提供者为节省费用而减少服务提供或降低服务质量的现象；或者导致不同医疗服务提供者之间相互竞争，将保费压低，从而出现风险选择问题。

3.总额预算制 医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。特点是医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。实行这种支付方式的优点是，保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、服务地区的人口密度、人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调整一次。 4.定额付费 按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。实行这种支付方式，能够鼓励医院或医生降低每住院日和每次门诊的成本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。因此，也可同时核定住院天数，即对每一出院病人支付相同数额的费用。这种方式还可能会导致医人与病人因特殊性关系而提供不同的服务，或医生在服务中寻租。

5.按病种分类付费 根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地讲，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。其特点是，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。因此，这种支付方式可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用控制。缺点是当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。这种方式最早在美国老年医疗保险中实行，现已受到许多国家的关注。

6.工资制 社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。这是医疗保险常见的一种支付医生费用的形式，芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列以及拉美国家都采用这种方式。英国、加拿大等国对医院里的医生也实行这种方式。工资制的特点是社会保险机构对医生支付固定的费用，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。因此，工资制难以调动医生多提供服务、提高服务质量的积极性。 总之，医疗社会保险的费用支付有多种形式，不同的方式对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人的影响不同，各有利弊。医疗社会保险机构可以根据不同的情况和需要，选择不同的费用支付方式或其组合。

四、医保制度与医药体制的改革动向 随着人口老龄化的加剧、医疗保险费用的急剧上涨，世界各国纷纷采取措施，改革现行的医疗社会保险制度。 1、费用控制的改革趋势 2、偿付机制的改革趋势 3、药费控制的改革趋势 4、医保模式的改革趋势

1、费用控制的改革趋势 费用控制始终是医疗保险改革的最直接的目标。从各国医疗保险费用控制方面来看，改革的基本动向是：第一，从侧重需方控制向侧重供方控制发展。英国、爱尔兰、意大利、西班牙、葡萄牙和丹麦等6国实行了全面的预算控制；实行医院预算控制的国家有德国、法国、比利时等；实行医院病床日定额控制的有比利时、卢森堡等。第二，从数量控制向结构控制发展。在卫生资源结构上，大大加强了对人力资源投入的控制。英国、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、意大利先后实施了人力资源控制计划；在医生专业结构上，调整全科医生与专科医生人数的比例，同时适当提高全科医生的收入；在医疗服务结构上，逐步增加初级保健、预防和非住院治疗服务的投入比重。第三，从限制性控制向诱导性控制发展。德国实行“弹性预算”，使超预算的医院受到经济惩罚，节余的医院得到经济实惠。1989年德国根据卫生改革法(GRG)对没有就诊的参保人返还相当于一个月保险费的“红利”，把奖励制度引进了费用控制系统。第四，从三角关系向双边关系发展。

20世纪80年代以来，在美国迅速发展的健康维持组织(HMO)，打破了传统的三角关系。保险机构与医疗服务提供者合二为一，与参保人构成了新的双边利益关系。同时，在支付方式上也采取了按人头定额偿付办法，强化了供方自我控制机制，有效地控制了医疗费用的上涨。1996年节省医疗费用238亿-374亿美元。到1998年初，美国已有1.6亿人以不同形式参加健康维持组织

2、偿付机制的改革趋势 第一，从后付制向预付制发展。医疗保险传统的偿付方式是按医疗服务量进行偿付。这是医疗费用过快上涨的一个主要原因。经济合作和发展组织国家(OECD)的卫生总费用占GDP的比重，从50年代中期的3%-4.5%迅速攀升到目前的7%-9%。美国更是高达15%左右，每年的医疗支出在10000亿美元以上。改革这种偿付方式，实行预付制，使医疗保险机构摆脱了作为第三方局外人的被动局面。通过制定预付标准和总量来约束医疗提供者的医疗行为，使其共同承担经济风险，自觉地规范自身的医疗行为。同时，医疗社会保险通过预付制，使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并且可以预见的周转资金。由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。调查统计表明，实行按人头预付制后人均医疗费下降了10%至40%。住院率下降了25%至45%。

第二，偿付标准由自行定价向政府控制价格发展。传统的医疗服务价格是由医疗服务提供者决定的。由供方制定自由价格是造成医疗费用上涨的主要原因之一。美国以往信奉市场与自由竞争的信条，认为自由竞争的市场完全可以调控医疗服务的价格，结果恰恰相反。而加拿大对医院实行综合预算 (Global Budgeting)，德国与日本都有全国统一的医生酬金价目表。许多国家都改革了医疗服务的定价方式，实行政府定价或由保险机构与医疗服务提供者切商定价，通过统一的价格体系引导医疗行为的规范化和资源利用的标准化。

3、药费控制的改革趋势 药品费用急剧上涨是一个全球性问题。发达国家药品费用占卫生费用的比例大致在10%-20%之间。日本达到30%左右，美国在8%左右。药品支出在卫生费用中仅次于人员费用，位居第二。20世纪80年代以来，一些国家逐步修订了各自的药品管理政策，采用各种措施控制药品费用上涨。 (1)限制适用药品的种类。世界各国的医疗保险制度都列有适用药品目录，发达国家近年已将适用药品降至2000种以下，发展中国家则更少，如墨西哥对医疗保险的门诊和住院，规定仅提供100种和300种药品。 (2)由政府直接控制药品价格。这是用间接方式控制医疗费用的一种办法。如英国国家卫生部门代表医疗保险部门与药厂谈判利润水平，一般根据药厂固定资产的投资计算利润，目标利润率大致设在17%-25%之间，确定后的药品价格不准随意变动，如需调整需经政府的批准。

(3)采取药品总额预算控制。为控制医疗费用，德国采取了总额预算制。德国年度医疗费用总额由疾病保险基金会联合会(保险人联合会)与保险医师联合会谈判，依前一年度医疗费用总额、物价指数、人口数、人口年龄老化等因素，协商年度医疗费用总额，由保险医师联合会承担全部门诊服务的责任。医院服务的费用总额也以类似方式确定。荷兰则采用社会保险下的按人头付费制，社会保险费集中缴纳到一个全国性基金会。这个基金会下属若干个保险机构。基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，支付给各保险机构。法国近年来为了应付医疗社会保险基金的巨额赤字，对医疗机构的收入增长幅度进行了严格控制，并按项目(住院、医生、护理、检查)把费用增长指标层层分解到各个医疗机构。该方法实行效果颇佳，如德国从1993开始对医生使用药品采取药品总额预算费用的办法，促使医生使用更多的通用药品。据称，通过此办法可使药品费用总额下降15%-20%；韩国的药品费用曾经一度占到门诊收入53%，住院费用的32%，近年采取对医生处方药品费用实行预算控制后，不仅药品费用总额得到控制，而且初步扭转了“以药养医”的状况。

4、医保模式的改革趋势 医疗保险模式改革的基本趋势是引入竞争机制。英国政府 1991年实行的三条改革措施，把市场竞争机制引进了国家卫生保健服务。德国1993年通过“卫生结构改革法”，也把加强保险组织之间的竞争作为提高效益的一项重要改革措施。美国则实行“有管理的保健”比较好的实现了医疗保险领域的有序竞争。 所谓“有管理的保健”就是集服务提供和筹资于一体的医疗保险模式。“有管理的保健”近年来席卷美国。其最重要的形式是健康维护组织(HMO)和优惠服务提供者组织(PPO)。到1998年初，美国已有1.6亿人以不同形式参加各类“有管理的保健组织”。美国卫生费用一直增长很快，1992年已占GDP的14%，在全世界最高，但另一方面，美国仍有17%的人没有任何医疗保险，这在发达的市场经济国家中是少有的。因此要求改革的呼声很高。1992年克林顿总统提出“全民健康保险计划”，倡导在医疗服务的筹资和提供两方面都实行政府干预和市场调节相结合，

大力发展HMO、PPO这类融保险和服务提供为一体的新型组织，同传统的医院和保险组织进行有序竞争，最终为每个美国人提供医疗保险。虽然克林顿总统的全民健康保险计划因种种原因未获通过，但美国医疗保健制度的这种变化趋势却仍在发展。 HMO一般有四种形式：(1)由医疗服务提供者发起并组织管理，这是最普遍的形式；(2)由私人医疗保险公司，如蓝盾和蓝十字公司组织发起；(3)由大中企业或企业联合体组织发起，如美国最早建立的、规模最大的凯泽(Kaiser)HMO；(4)由社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成董事会进行管理，自办医院，雇用医生。 PPO的特点是：对成员的医疗服务收费打折扣，一般在15%左右；一般以优惠的价格按项目付费的方式支付医生，按优惠床日费用支付医院；允许成员病人自由就医，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分费用。

“有管理的保健”迅速发展的关键，在于其费用节省机制。主要体现在：(1)大的HMO可利用其强大的市场力量，压低医疗投入品、药品的价格，降低对医院和医生的付费。(2)由于有严格的预算约束，医疗组织和医生有强烈的经费节约动机，可以减少不必要的医疗服务。如剖腹产费用大大高于顺产，在按项目付费制度下，剖腹产的发生率为30%，而在“有管理的保健组织”中只有20%。(3)更加注重预防工作，防患于未然。HMO的成员接受乳腺癌和宫颈癌体检的机会比非管理保健组织的成员多40%。(4)有利于获得医疗信息，加强医疗管理，督促医疗服务提供者提供最具有成本-效益的服务。据研究，美国由于“有管理的保健组织”的发展，1996年节省医疗费用238亿美元-374亿美元。 3.重视初级医疗服务和储蓄型医疗保险制度。实施医疗“全民皆保”在许多国家已成为现实，有些国家虽然尚未达到全民医保，也在尽量努力扩大医疗保险的覆盖面，以使更多的国民能享受医疗服务，在发展中国家，大规模发展初级医疗服务和实行储蓄型医疗保险制度就是朝着“全民医保”努力的措施之一。中国则将保险型与积累型结合起来，形成了社会统筹与个人账户相结合的医疗保险新模式。

第二节 我国城镇医疗保险制度的建立与演变 一、现代医疗保险制度的建立 二、我国医疗社会保险的改革

一、 现代医疗保险制度的建立 1、我国现代医疗保险制度的形成 2、城镇职工医疗保险制度存在的问题 一、 现代医疗保险制度的建立 1、我国现代医疗保险制度的形成 2、城镇职工医疗保险制度存在的问题 (1)社会覆盖面窄，管理与服务的社会化程度低 (2)缺乏合理的筹资机制和稳定的资金来源 (3)医患双方缺乏有效的制约机制

1、我国现代医疗保险制度的形成 中华人民共和国建立后，我国开始建立现代医疗保险制度。与计划经济相联系，我国当时建立的医疗保险制度包括公费医疗和劳保医疗制度。 公费医疗制度是根据1952年6月27日政务院发布的《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》建立并实施的。1989年，卫生部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》，对享受公费医疗人员的范围、经费开支范围、管理机构和职责等都作了明确的规定。公费医疗享受范围和对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。待遇是：除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。费用支付方式是：按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生育手术的医药费及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。

劳保医疗制度是根据1951年《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的、针对企业职工实施的一项医疗社会保险制度，1953年再次修订的《劳动保险条例》正式公布后，逐步在全国企业范围内推行。享受劳保医疗的人员包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。劳保医疗的保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但在管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费从企业按现行工资总额14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗经费开支范围，除了职工医药费外，还包括职工供养的直系亲属的医疗费补助(即家属半费医疗)、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。

2、城镇职工医疗保险制度存在的问题 (1)社会覆盖面窄，管理与服务的社会化程度低 职工公费和劳保医疗制度仅覆盖党政机关、事业单位、国有企业和部分集体企业的职工，大量非国有经济劳动者都没有纳入职工医疗保险范围。外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工以及个体工商户等基本没有纳入公费劳保医疗范畴，既不利于保护这些劳动者的合法权益，也不利于劳动力合理流动。同时，医疗保险的管理和服务的社会化程度低，企业自我管理医疗费，不利于减轻企业负担。“企业办社会”、“单位办社会”的现象十分严重。

(2)缺乏合理的筹资机制和稳定的资金来源 由于实质上是一种企业自我保险，缺乏合理的医疗费用的筹措机制和稳定的医疗费用来源，在企业发生经营困难时，职工的基本医疗服务就很难得到保障。20世纪70年代末到80年代中期，公费医疗和劳保医疗的享受人数逐年增多，从1978年的8400万人增加到1985年的12200万人，如此庞大的职工队伍享受几乎免费的医疗服务，造成财政和企业的沉重负担。这种医疗服务的供给机制诱发了职工对医疗服务需求的增长，却缺乏费用意识和自我保障意识。财政或企业状况好的时候，职工医疗费用缺乏控制，一旦财政或企业困难的时候，职工必需的医疗费用又没有保证。另外，由于新老企业之间、不同行业之间缺乏统筹共济和风险分担机制，企业苦乐不均，职工医疗待遇难以体现公平。特别是一些困难企业，职工的医疗费几年得不到报销，基本医疗没有保障，劳保医疗甚至名存实亡。

(3)医患双方缺乏有效的制约机制 “职工看病，医生开药，国家和企业拿钱”，三者之间互不联系，在体制上缺乏有效的医疗费用制约机制。职工没有缴费的义务，也不体谅国家和企业的负担，只强调享受权利，造成权利和义务的脱节。医疗消费“搭便车”，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”等现象造成了过度需求。医疗机构片面追求自身的经济利益，不考虑对职工的治疗如何低费高效，国家和企业则因医疗消费的特殊性无法制约职工和医院的行为。医院里以药养医情况严重，药费支出占医疗费支出的 60%左右，大大超过欧美国家15%左右的水平。有些医院的药房甚至出现了商店里陈列的生活用品。一些医院乱用高价药，增加复诊次数以转嫁经济负担，有意扩大住院指数和延长住院天数，以增加住院收入。 药品价格和医用材料大幅度涨价，上涨幅度超过职工收人的增长水平和政府的财政负担能力。过去几元钱就能治愈的病，后来要百十元才能解决问题。医疗服务费用也不断攀升，如化验费、检查费、治疗费等，因各医院竞相购入大型医疗设备和进口高级设备而使价格不断上涨。这些现象造成医疗费的巨大浪费。

二、我国医疗社会保险的改革 针对传统医疗保险制度存在的问题，自20世纪80年代以来，特别是我国经济制度从计划体制向市场经济的逐步转型，对公费、劳保医疗制度进行改革，势在必然。改革的过程大致可分三个阶段： 1、第一阶段：费用控制改革 2、第二阶段：制度创新探索 3、第三阶段：制度统一并轨

1、第一阶段：费用控制改革 从80年代到1992年以前，主要以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革。1985年以前，主要针对需方实行费用分担措施，如个人支付少量医药费，增强职工个人的费用意识。1985-1992年，改革的重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束，例如改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担。制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，控制药品支出，加强公费医疗和劳保医疗管理等等。 1988年经国务院有关领导批准，由卫生部牵头，有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想(草案)》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。1989年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。但此阶段的改革只在局部范围内进行，没有从根本上改革公费、劳保医疗的筹资、支付和管理制度，深层次改革尚未触及。

2、第二阶段：制度创新探索 1992年-1998年，城镇职工医疗保险改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险制度改革试点阶段。1992年，广东省深圳市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》.实行全市统一的医疗社会保险，在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保险制度进行根本性改革的序幕。1993年党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》(体改办[1994]51号)，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度试点，即两江试点。1995年海南省以地方立法的形式通过了《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》，也开始进行改革探索。在两江试点的基础上，1996年，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》(国办发[1996]16号)，在38个城市进行了扩大试点。与此同时，海南、深圳、青岛等一些城市从各地实际情况出发，按照“统账结合”的原则，对支付办法进行了改革。上海等地也积极探索了先从住院医疗保险起步，再逐步建立个人医疗账户的办法。在医疗保险制度改革试点中出现了三种统账结合的模式：

(1) “三段通道模式”。以江苏镇江、江西九江的“两江”为代表。主要内容是：医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗账户。职工发生医疗费用时先由个人医疗账户支付，当个人账户用完之后，再由个人自付本人工资的5%。超过5%时，由社会统筹医疗基金按比例支付，职工个人仍须负担一定的费用。该模式的主要缺点是对于管理水平的要求相对较高，统筹基金与个人账户相互贯通，容易导致统筹基金超支。 (2) “板块模式”。以海南、深圳为代表。主要内容是：建立社会统筹基金和个人账户，个人账户与社会统筹基金支付范围有明确规定，分别核算，分开管理，风险各自负责。个人账户主要用于支付门诊医疗费用，个人账户用完后，在门诊就医时的医疗费用全部自付。而社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用。社会统筹基金由社会保险机构和职工根据数额按不同的比例支付。该模式的优点在于个人账户和社会统筹基金分开独立运作，便于管理，但缺点是可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。

(3) “三金模式”。以青岛、烟台为代表。主要内容是：个人账户、社会统筹基金和企业调剂基金共同构成“三金”，其中个人账户和企业调剂基金建在企业，由企业管理。职工就医时小额的医疗费用，首先使用个人账户，个人账户不够支付时，按上年度本人工资的5%自付，不足部分由企业调剂基金和职工按比例支付。达到社会统筹基金起付线以上的大额医疗费用由统筹基金和职工按比例支付。该模式的优点在于用人单位参与医疗费用的管理，有利于调动企业参与医疗费用控制的积极性。缺点是增加了用人单位管理成本，不利于减轻企业的事务性负担，同时基金比较分散，共济能力较弱。 此外，在北京、上海、成都等市还相继出现大病医疗费用统筹以及住院医疗保险，即“大病统筹，小病分流”的模式。 尽管各地医疗保险制度改革的具体做法不尽相同，但实践表明，社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段基本国情的。各地改革取得的主要成果有：一是建立了合理的医疗保险基金筹措机制，有利于保障职工的医疗；二是初步建立起医疗费用制约机制，医疗费用的过快增长在一定程度上得到有效遏制；三是实行定点医疗机构管理制度和医疗费用结算制度，促进了医疗机构的内部改革和管理，提高了服务意识和服务质量。

但是，改革试点中也暴露出一些深层次的矛盾和问题，例如一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，统筹层次低，企业参保率低，尤其是许多新建企业不愿参保。据有关统计，非国有企业基金的收缴率仅在40%—70%，推动试点工作的难度较大。另外，医疗机构改革和药品生产流通体制改革相对滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格居高不下，医疗服务成本高，医疗费用支出仍然难以控制。医疗保险制度的改革与直接参与医疗活动的医方、药方脱节，等等。

3、第三阶段：制度统一并轨 为进一步加快医疗保险制度改革，保障职工的基本医疗，适应市场经济的发展，在认真总结各地医疗保险制度改革经验的基础上，国务院于1998年12月召开了全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度进入了全面改革的阶段。 医疗保险改革的任务是：建立城镇职工基本医疗制度，即适应社会主义市场经济体制、根据财政、企业和个人的承受能力保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险，是建立健全医疗保障体系的核心，也是这次改革的重点。《决定》明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。所谓“低水平”，是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。筹资水平要根据目前财政、用人单位和个人的实际承受力而不是根据医疗消费需要来确定，并且只保基本水平的医疗消费。

所谓“广覆盖”，是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险，实行属地管理。所谓“双方负担”，是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽的状况，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同负担。所谓“统账结合”，是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费，个人账户主要支付小额医疗费。 医疗保险改革的基本着眼点是实现制度创新和机制转换。所谓制度创新，就是把过去那种由国家和企业包揽的福利型的劳保、公费医疗制度，改革为费用由用人单位和职工双方共同负担的、社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度。所谓机制转换就是要建立五大机制，即合理的费用筹措机制；稳定的医疗保障机制；科学的医、保、患三方制约机制；有效的管理运行机制；有力的监督机制。 国务院的《决定》发布以后，全国各地都开展了医疗保险制度改革。到2000年年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。

全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地市实施方案已经省政府审批出台，占总数的92%，其中284个地、市已开始组织实施，占总数的81%，医疗保险覆盖人数已达到4300万。这表明我国新城镇职工基本医疗保险制度已经基本形成。 以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布为标志，我国的职工医疗保险制度的改革进入了一个崭新的阶段。在我国，实行了近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度有逐渐退出历史舞台，开始被新的职工基本医疗保险制度和多层次的医疗社会保险制度所取代。新的医疗社会保险制度的基本构架由基本医疗保险、补充医疗保险和医疗社会救助三个层次构成。对于新旧医疗社会保险制度过渡时期的一些特殊社会群体的医疗保险问题也做出了周到的安排。在多层次医疗保障体系中，基本医疗保险是核心和基础。多层次医疗保障制度以基本医疗保险为基础，以大额医疗补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特困人员医疗救助、商业医疗保险和工会举办的职工互助医疗保险等为补充组成。 在实行基本医疗保险的基础上，实行多层次的医疗保障形式，这是由基本医疗保险制度及疾病风险的特殊性等客观因素所决定的。

据全国40多个城市的职工医疗费用支出结构测算，实际发生医疗费用超过统筹基金最高支付限额(一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右)的人群不到0 据全国40多个城市的职工医疗费用支出结构测算，实际发生医疗费用超过统筹基金最高支付限额(一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右)的人群不到0.4%，换句话说，99%以上的人所发生的医疗费用均在基本医疗保障范围内。超过“封顶线”以上费用的人群虽然不多，但他们需要的数额很大，个人难以承受，更需要国家和社会的帮助。因此还需要通过实行职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险、公务员医疗补助、职工互助医疗保险等途径解决基本医疗保险之外的费用。 基本医疗保险是一种体现社会公平的社会保险制度，为了保障参保职工公平享有基本医疗服务，确保医疗保险基金收支平衡，基本医疗保险只能保基本医疗需要，在费用支付上采取了有效支付的措施，如个人账户主要支付门诊费用，统筹基金支付实行最高支付限额(即“封顶线”)等。基本医疗保险的保障水平和职工的实际医疗消费需求之间必然存在差距，难以充分照顾不同人群对医疗消费的需求。采用补充措施，建立多层次保障体系，可以缓解医疗供需的矛盾。基本医疗保险是低水平起步，对于原来医疗消费水平比较高的地区、行业或企业，需要通过建立多层次的医疗保障体系，解决高于基本医疗保险待遇之外的医疗费用，以保证新旧制度的自然衔接和平稳过渡，

使改革顺利进行。基本医疗保险只覆盖了城镇职工，因为种种复杂的原因，还有一部分城镇人口未被覆盖，尤其是无业人员中的鳏寡孤独、残疾人以及其他无收人人员等，他们属于应受社会保护或在社会竞争中处于不利地位的人口，需要建立有效的社会救助制度，解决这些人的基本医疗保障问题。 由于基本医疗保险是一种低水平的医疗保险，因此不能满足人们的医疗保险需求，必须通过补充医疗保险加以弥补。1998年12月，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出：为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。在2000年国务院《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》中也再次强调逐步建立多层次的医疗保障体系，贯彻落实国家公务员医疗补助办法；实行特大病医疗保险办法，妥善解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用；建立社会医疗救助制度，有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险等等。 建立医疗保险制度是一项十分复杂的系统工程，为了实现医疗保险制度的改革目标，保障参保职工享有基本医疗服务，并有效控制医疗费用的过快增长，政府加强了对医疗服务的管理，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的机构、药店进行资格认定，并允许参保职工进行选择。

为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 与我国城镇职工医疗社会保险制度改革相联系，劳动和社会保障部以及中央有关部门下发了一系列配套文件，例如1999年4月颁布的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、1999年5月发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、1999年6月发布的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》、1999年12月发布的《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》、2000年1月发布的《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》、2000年5月发布的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》、

2000年7月卫生部、中医药局发布的《关于印发<关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见>的通知》、2000年7月卫生部等部委发布的《关于印发<关于城镇医疗机构分类管理的实施意见>的通知》、2001年下发的《关于做好基本医疗保险药品目录乙类药品调整工作有关问题的通知》、2001年7月发布的《关于从基本医疗保险用药范围中删除含PPA药品及规范部分药品名称剂型的通知》、2002年5月发布的《财政部劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》等。这十几个配套文件为推进基本医疗保险制度的建立提供了一个比较完整的政策体系。

第三节 城镇职工医疗保险制度的内容 一、基本医疗社会保险 二、补充医疗保险与社会医疗救助 三、关于“统账结合”的基本医疗保险制度的争论

一、 基本医疗社会保险 我国基本医疗保险的制度模式是社会统筹与个人账户相结合，这是具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。它是将发达国家的社会保险型医疗保险模式与发展中国家积累储蓄型医疗保险模式相结合的产物，既体现了社会互济性的一面，又突出了自我保障的特点。 社会统筹是指对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用，以实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂、分散风险、均衡负担。社会统筹有助于实现社会公平。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，调剂使用，主要用于支付参保职工的住院费或有关慢性病等发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等，解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。它必须实行专款储存、专款专用，任何单位和个人不得随意挪用。

个人账户是参保人用于储蓄个人医疗资金以支付一定范围的医疗保险费用的专门账户。纳入个人账户的资金有两部分：一部分是职工个人缴纳的医疗保险费，一部分是用人单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例计入职工个人账户的医疗保险费。建立个人账户是为了解决个人小额医疗费用负担，并通过个人账户归个人所有的机制，对医疗费用的支出进行有效控制。同时也促使参保人未雨绸缪，在年轻健康时为年老多病时积累医疗保险金，缓解参保人患病及年老时医疗费用的压力。个人账户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出，不得用于购房、购物等其他项目。年终节余可以跨年度转存，但不得提取现金或挪作其他用途。个人账户结余资金可以作为个人遗产继承。职工工作变动时，个人账户随本人转移。 统账结合机制建立，体现了横向社会互济和纵向个人积累相结合，使个人账户和统筹基金优势互补，既可以发挥基本医疗保险基金均衡负担、分散风险、互助共济作用，又可以发挥个人账户的积累功能，增强个人节约医疗费和自我保障的意识。实行个人账户与社会统筹相结合，能够保障广大参保人基本医疗需求。

基本医疗保险具有基础性、强制性、保障性、共济性的特点。基本医疗保险的基本政策思路是既要最大限度地化解公民的疾病风险，又要让职工个人建立起自我保障的意识和机制，立足于大病共济、小病自保，大病上医院，小病靠社区。 基本医疗保险制度是一项全新的制度，它主要由以下几部分： 1、单位和个人共同负担的筹资新机制 2、社会统筹和个人账户相结合的管理模式 3、基金的支付范围和支付办法 4、基金管理和监督 5、医疗服务管理 6、妥善解决有关人员的医疗待遇

1、单位和个人共同负担的筹资新机制 改变过去由国家财政和企业全部包揽职工医疗费的做法，基本医疗保险费用由用人单位和职工个人按工资收入的一定比例共同缴纳。通过个人缴费机制使人们彻底摆脱“大锅饭”局面，提高职工医疗保险意识和费用约束意识，有利于减轻政府和企业的负担。 目前全国城镇职工基本医疗费用的缴费基数和筹资标准是：(1)在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度在职职工月平均工资60%的，以60%为缴费基数。在职职工个人缴费比例一般为本人缴费基数的2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费由单位每月在职工工资中代为扣除。(2)用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位缴费率控制在单位工资总额的6%左右。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定。筹资标准随经济发展可作调整。

2、社会统筹和个人账户相结合的管理模式 建立统筹基金账户和个人医疗账户两个不同的账户。个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金；另一部分划入职工个人账户，具体划入比例由统筹地区根据个人账户支付范围和职工年龄等因素确定。以上海为例，用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例划入职工个人医疗账户：34岁以下的，按上年度本市职工年平均工资的0.5%；35-44岁的按1%；45岁至退休的按1.5%。退休至74岁按4%；75岁以上的按4.5%。北京市职工社会统筹部分划入个人账户的比例为：35周岁以下0.8%，35-45周岁1%，45岁至退休2%，退休至70周岁4.3%，70周岁以上4.8%

表 上海市职工医疗保险个人账户划入比例

3、基金的支付范围和支付办法 国务院《医改决定》进一步明确，统筹基金和个人账户的支付范围要分别核算，不能相互挤占。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费。 统筹基金主要用于支付大额或住院医疗费用，根据各地实际情况和基金承受能力，确定起付标准和最高支付限额，下有“门槛”，上有“封顶”，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额(即“封顶线”)原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，大部分由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。对于超过最高支付限额以上的医疗费用，则通过大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

4、基金管理和监督 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，建立健全基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金管理监督机制，保障基金的安全。社会保险经办机构的事业费由各级财政预算解决，不得在基金中提取。 各级劳动和社会保障部门和财政部门对基本医疗保险基金进行监督管理。审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。在统筹地区要设立相应的医疗基金监督组织对基金运行进行社会监督，医疗基金监督组织由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加组成。

5、医疗服务管理 由劳动社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，并严格执行。 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，并制定科学合理的医疗费用结算办法。根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店购药，形成竞争机制。 实行医、药分开核算，分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制。并按区域卫生规划的要求，推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革，提高卫生资源的利用效率。积极开展社区卫生服务，建立社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度，逐步形成布局合理、方便职工的医疗卫生服务网络。社区卫生服务中的基本医疗服务项目，可以纳入基本医疗保险支付范围。

6、妥善解决有关人员的医疗待遇 (1)离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付困难时同级人民政府协助解决。(2)退休人员参加基本医疗保险，个人不缴费，对其个人账户的记入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。(3)国家公务员参加基本医疗保险，按照统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助。(4)下岗职工的基本医疗保险，由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。(5)失业人员在领取失业保险金期间患病就医的，可以按规定向社会保险经办机构申请领取医疗补助金，其标准由各地自行规定。

二、补充医疗保险与社会医疗救助 1、大额医疗费用补助制度 2、企业补充医疗保险 3、公务员医疗补助 4、商业医疗保险 5、职工互助医疗保险 6、社会医疗救助

1、大额医疗费用补助制度 大额医疗费用补助制度是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出的一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。一般由当地政府随同基本医疗保险而建立，在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办。保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度费用的办法筹集，由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金，与基本医疗保险基金分开管理，分别核算。参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用，由大额医疗费用补助金按一定比例支付。 以北京市为例，单位参保人员每人每月缴3元，单位按照全部职工缴费工资之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。根据筹集到资金承受能力，规定大额医疗互助基金的使用办法如下：对门诊、急诊医疗中当年费用累计超过2000元以上部分，在职职工报销50%；为照顾退休人员，将报销起付标准降低为 1500元，同时把报销比例提高到60%，其中70周岁以上的，报销比例为70%，一个年度内累计最多可以报销2万元。对超过基本医疗统筹基金报销的最高支付限额(01年定为5万元)以上部分医疗费用，由大额医疗互助基金报销70%，一个年度内累计最高报销数额为10万元。

2、企业补充医疗保险 企业补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，是企业根据自身的经营情况和对医疗费用的承受能力，拿出一定的资金为本单位职工和退休人员解决个人医疗费用负担过重的问题而设立的。它由企业自行管理和运作，是企业行为。有条件的单位可以为职工和退休人员建立补充医疗保险，国家给予政策鼓励。举办企业补充医疗保险的条件是，参加了基本医疗保险，按时足额发放职工工资和缴纳社会保险费用，有能力举办或参加企业补充医疗保险。保险费在工资总额4%以内的部分可以直接从成本列支。企业补充医疗保险，可以参加商业保险的办法进行，因为商业保险可以降低医疗风险，提高参保职工医疗保障水平。

3、公务员医疗补助 公务员医疗补助是国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的制度。其享受对象有明确规定，经费来源由同级财政列入当年的财政预算，单独建账、单独管理，专款专用。经费支出主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗费用补助；按规定享受医疗照顾的人，在就诊、住院时按规定补助医疗费用。公务员医疗补助根据1999年劳动保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》等规定执行。

4、商业医疗保险 发展商业保险，可以解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员的基本医疗问题，同时有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费。目前我国商业医疗保险的险种主要有：一般医疗保险，如儿童住院医疗保险；大病保险，一般针对肿瘤、心血管疾病等按单病种设立的保险；伤残保险，主要针对工伤、意外伤害而设置。

5、职工互助医疗保险 职工互助医疗保险是由工会组织兴办的、职工自愿参加一种补充医疗保险。职工互助医疗保险的资金以职工个人筹集为主、企业行政和工会给予适当资助。职工互助医疗保险为职工构筑起抵御疾病风险的第二道防线。

6、社会医疗救助 对于城镇居民中享受最低生活保障待遇的困难群体，国家给予医疗社会救助。其资金来源于社会捐赠，政府给予政策支持，同时提供资金资助。享受者为无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老年人、失业者、残疾人以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。救助方式有经济补偿、免费享受医疗服务等。医疗救助通常由政府或工会组织实施。 医疗社会救助还运用在一些特殊群体的特殊医病中，如在2003年的“非典”流行期间，国家对于农民的“非典”病人实行免费治疗。在2003年11月，国家又宣布对艾滋病人给予免费治疗，等等。

三、关于“统账结合”的基本医疗保险制度争论 目前我国基本医疗保险采取了统筹基金和个人账户相结合的制度。之所以选择“统账结合”的制度，主要是基于以下考虑：(1)传统的“现收现付制”已不能适应社会主义市场经济体制的需要；(2) 我国已步入老龄化社会，人口老龄化使传统的医保模式难以为继，如果仍然采取现收现付制，国家财政将不堪重负；(3)如果采取完全的基金积累制，不仅无法实现社会互济，还会导致企业的负担过重，同时，由于我国资本市场滞后，基金的保值增值也是一个很大的难题。“统账结合”是取两者之长、补两者之短，确定筹资比例时，采用一种适中的标准，既满足现在支付的需要又留出一定的积累，从而部分地解决老龄化社会的保险基金不足的问题，以减轻下一代人的负担。

但是，对于医疗保险选择“统账结合”的办法，还存在诸多不同的意见，如国际劳工组织就对我国“医疗保险制度中个人账户部分尤感不安” ，中国社会保障体系研究课题组也认为这种设计存在误区，医疗保险搞个人账户令人费解。中国人民大学的林嘉博士也认为对医疗保险选择“统账结合”，将医疗保险将近一半的资金置于个人账户并非是妥当的办法。其反对的主要理由有：(1)医疗保险与养老保险有明显的不同。养老保险的风险对象——年老是完全可以预期的，养老金的支付也是可以预期的；而医疗保险中的个人健康状况是不可预测的，健康人群和非健康人群所需的医疗费存在着天壤之别，当一个人患严重疾病时，他所需的医疗费可能是一笔庞大的数额，而对于健康人来说，他所需的医疗费是非常微小。因此，医疗保险特别需要按照“大数法则”进行保险。在一个时期内，患病者特别是患重病、大病者总是少数，通过社会保险筹集资金来解决患病者的困难，帮助他们化解患病风险对每个人来说都是公平的，符合社会保险的宗旨和精神。同时这样做也是成本最低的一种保障制度。由于生病的不可预测性，这种统一的医疗保险对于每个人的机会仍然是均等，不会妨碍其缴费积极性。

(2)个人账户在理论上是平等的，但实际上是不平等的。虽然每个人的个人账户中都积累了一部分资金以解决其患病所需，但实际结果并非如此。对于长期患病者，其个人账户的资金总是入不敷出，仍然需要大量的统筹资金来解决其困难，而医疗保险基金中将近一半计入个人账户，使得统筹基金数额有限，运作就会出现困难；而健康者则在其个人账户中积累了大笔的资金。这样一来，当一个患病者患重病需要大量医疗费，医疗保险费可能会出现短缺，而健康者个人账户中的资金却无须使用，也就是说，积累的很大一部分资金不会被使用，这也是对资源的浪费。另一方面，由于统筹资金短缺，就有可能导致缴费率提高，或者加大财政支出的压力，对当地的经济发展和社会保障水平都有负面影响。 (3)实行医疗保险个人账户后，需要对个人账户进行管理，需要大量的成本开支，造成了资源的浪费。

综上所述，医疗保险实行“统账结合”并非明智之举，既不符合社会保险的原意，也不符合效率的原则。他们主张，在医疗保险中，医疗保险基金仍然应该全部实行社会统筹，把公民的患病风险全部从个人转向社会，使统筹资金在健康人与患病人群之间、在穷人和富人之间形成相互共济，降低风险，切实保障公民的生存权。 这种质疑应该说是有一定道理的。但是，有几个问题值得提出：第一，如果实行统一的社会统筹办法，如何约束人们的医疗费用，形成医疗资源的节约机制？第二，现在的个人账户每年就在一千元左右，而现在一个感冒就要花费几百元，个人账户到底积淀了多少闲置的资金，需要通过实证研究加以确认。第三，取消个人账户虽然可以节约管理成本，但由于没有个人账户，每个人每次小病都要报销，却增加了患者的报销“成本”，特别是在社会化管理后，这种报销麻烦更大。因此，医疗保险实行“统账结合”模式到底是否适合，还要通过实践来进一步检验。

第四节 我国农村医疗保障 一、改革以前的农村医疗保障状况 二、当前农村医疗保障面临的突出问题 三、农村医疗保障的发展思路

一、 改革以前的农村医疗保障状况 1、中国的“卫生革命” 2、农村合作医疗 (1)农村合作医疗的性质与特点 (2)农村合作医疗的严重挫折 一、 改革以前的农村医疗保障状况 1、中国的“卫生革命” 2、农村合作医疗 (1)农村合作医疗的性质与特点 (2)农村合作医疗的严重挫折 (3)农村合作医疗趋于解体的原因

1、中国的“卫生革命” 解放前中国农村的卫生状况。1949年以前，中国处于长期战乱之中。传染病、寄生虫病和地方病广泛流行。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病、黑热病、疟疾、结核病、性病、麻疯病、克山病等传染性疾病，严重威胁人民生命安全。全国80%的地区有地方病，受威胁的人口4亿多。全国人口的死亡率在超过20‰，其中半数以上死于传染病，婴儿死亡率更高达200‰。根据在20世纪30年代的调查，出生婴儿能够活满1岁者只有84%左右，能活满15岁者男性为 56.2%，女性为57%，表明近一半婴儿在15岁前死亡。中国人口平均寿命在35岁左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。城市居民寿命略高于农民。卫生服务能力低下，普遍“缺医少药”，是当时中国农村卫生状况的真实写照。1949年中国卫生专业技术人员只有50.5万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰；拥有医院2000所，病床80000张(每千人0.15张)。上述医疗设施还主要集中在城镇，占全国人口85%以上的农村，仅有病床20133张，医疗设备缺乏，药品供应不足。

新中国成立后，党和政府十分重视医疗卫生工作，制定并实施了适合中国国情的卫生工作方针，加大了对卫生事业的投入，建立了各种不同层次的医疗卫生保健机构，大大提高了中国的卫生服务能力，卫生状况显著改善，居民期望寿命显著增加。“中国在控制传染病死亡率方面获得的成功，大大超过了其他许多发展中国家所取得的成就”。到1999年，全国卫生技术人员和卫生机构人员总数达到446万人(其中医生204.5万人)和557万人，病床达到292.9万张，每千人口病床数和医生数分别提高到2.39和1.67。 农村作为中国卫生工作的战略重点，建立了比较健全的农村三级卫生服务网络。

1998年，全国共有县级卫生机构6300多个，乡镇卫生院5万余所，行政村卫生室 73万多个。全国县乡卫生机构拥有卫生人员104万人，农村卫生室共有乡村医生和卫生员132万人，平均每个村拥有乡村医生和卫生员1.81人。农村卫生服务设施逐步改善，方便了农村居民的就医。据调查，1985年农村卫生服务半径在1公里以内的占64.4%，1-2公里的占17.5%，2-3公里的占7.3%，3公里以上的占11%，村卫生室(站)的药物一般在百种以上。到1998年，农村卫生服务半径在1公里以内的占67.5%，1-2公里的占14.2%，2-3公里的占8.49%，3公里以内的占 90%，到最近医疗点路程在30分种以内的超过97%，基本达到甚至超过了世界卫生大会规定的有关最低标准。同时，中国药品生产能力大大提高。中国医药制造业工业总产值和增加值分别达到1372.7亿元和433亿元，成为迅速发展的新兴产业。经过几十年的建设发展，中国广大农村已经克服了“缺医少药”的局面。

中国农村卫生革命的突出成绩表现在以下几个方面： 其一，抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行。传染病、寄生虫病横行是危害我国居民健康最严重的疾病。通过贯彻“预防为主”的方针和推行以除害(虫等)灭病为中心的爱国卫生运动，大大降低了传染病、寄生虫病导致的发病率和死亡率。在规定的24种传染病中，已经基本消灭的有天花、古典型霍乱、鼠疫、黑热病、回归热、斑疹伤寒等，得到有效控制的有白喉、猩红热、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、百日咳、麻疹等。南方常见的血吸虫病患者由50年代初的1000多万人，下降到1982年的100万人左右，疟疾患者由3000多万人下降到 1982年的204万人。1983年农村传染病死亡率下降为48.83／10万，占死亡总数的7.2%，由50年代死因的第1位降至第5位。到1998年，中国农村肺结核与传染病的死亡率分别下降到总死亡原因的1.37%和1.05%，在十大死因中分列第8位和第10位。

其二，死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降。新中国建立以来，中国人口的死亡率迅速下降，由30年代的25‰-33‰，下降到 50年代的14‰，60年代的12‰，70年代以后的7‰左右。城市人口死亡率低于农村，但农村人口死亡率下降得更快，城乡人口死亡率的差距逐渐缩小。婴儿死亡率由30年代的200‰，迅速下降到80年代的30‰左右，婴儿死亡率下降幅度远大于总死亡率。但与城市相比，农村婴儿死亡率仍然偏高。 其三，平均期望寿命(指某一人群可能存活的平均岁数)迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列。30年代，我国居民平均寿命只有30多岁。1931年农民的平均寿命不到35岁(男 34.85岁，女34.63岁)。50年代以来，城乡居民的平均寿命迅速提高，到1997年达到70岁以上。从城乡分布看，城市居民的平均寿命比农村居民高3-4岁。农村居民平均寿命达到 68岁以上，比30年代调查的平均寿命增加1倍。到80年代初期人均寿命已在发展中国家中位居前列，与发达国家平均寿命差距也明显缩小。

为响应1977年第30届世界卫生大会提出的“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标，中国自1980年开始在农村实施“初级卫生保健”工作。主要工作是完善农村三级医疗卫生预防保健网络，加强对乡村医生队伍(1985年取消“赤脚医生”这一称呼)的正规培训，改善农村卫生设施与卫生环境等。在进行试点的基础上，制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有卫生保健”评价标准》，于1990年由卫生部等部委联合下发执行。这标志着“2000年人人享有卫生保健”工作在中国农村正式实施。从总体上看，中国农村“初级卫生保健”工作取得了很大成绩。到1995年底，全国有1542个县 (市、区)达到或基本达到《规划目标》的要求，占全国2404个农业县(市、区)的64%。北京、上海、天津已经全面实现了《规划目标》，中西部地区许多省份的初级卫生保健工作也有很大进步。据卫生部门统计，到1999年底全国达到或基本“达标”的农业县，已经达到80%左右。

中国作为一个人口众多的发展中国家，在卫生保健方面取得的成绩被世人所公认。WHO总干事布伦特兰认为，中国在短短几十年内把出生预期寿命翻了一番，婴儿死亡率从200‰下降到 35‰，“是一项惊人的成果”。值得提出的是，这项成果的取得，并不是依赖很高的经济投入实现的。一个重要原因是，中国对城乡居民普遍开展了医疗保健服务。到70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。

2、农村合作医疗 (1)农村合作医疗的性质与特点 农村合作医疗是在各级政府支持下，按照互助共济的原则建立起来的，为农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度。合作医疗与城镇的公费医疗及劳保医疗，是我国的三大医疗保障制度，它们共同组成了覆盖我国城乡大多数居民的医疗保障体系。 我国农村合作医疗的产生和发展有着久远的历史。早在抗日战争时期，陕甘宁边区和抗日民主根据地就办起了由群众集股的医疗互助合作组织。20世纪50年代，随着农村互助合作运动的发展，有些地区的农民为了解决看不上病、看不起病的问题，自己组织起来，实行互助互济。60年代以后，合作医疗制度在全国逐步推行。60年代中期，合作医疗已成为我国农民健康保障的基本形式。

改革以前的农村合作医疗保险的特点是： (1-1)共同筹资，互助互济。合作医疗保险采取基金式制度。基金的筹措，一部分来源于集体经济的资助，另一部分来自投保的农民，投保农民抵御疾病风险的机会均等，但不是平均分配，均等享受。 (1-2)政府引导，自愿参加。合作医疗保险坚持自愿投保的原则，不搞强迫命令，但又不是放任自流。各级地方政府采取广泛宣传，树立样板，积极引导，逐步推广的方针，根据集体经济和农民的支付能力稳步推广。 (1-3)合理利用卫生资源，保障基本医疗服务。合作医疗保险对农民提供最基本的医疗服务，坚持节约、合理利用卫生资源的原则，力争以较低的费用，做较多的服务，实实在在地减轻农民的负担。即使在经济发达的地区，也不宜搞“全包全免”，应当通过让农民负担一定比例的医疗费，形成一种节约资源避免浪费的机制。 (1-4)坚持社会效益第一，保持基金收支平衡。农村合作医疗保险把社会效益放在首位，不以盈利为目的。保险基金全数用于保险过程，不存在任何形式的利润留成，并且不承担任何纳税义务。为使这项制度长期巩固地坚持下去，应当保持基金收支平衡，按照广大农民的意愿决定合作医疗的内容和补偿水平。

(1-5)社区统筹，因地制宜。农村合作医疗是一种因地制宜的基层医疗合作组织，实施的范围和内容表现出浓厚的社区性。这是由于我国农村经济发展不平衡造成的。今后随着农村经济的不断发展，社区间的经济差异逐步缩小，要逐步提高基金统筹层次，实现更大范围内的医疗合作。 (2)农村合作医疗的严重挫折 “人民公社”的取消和家庭承包制的实行，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的农村合作医疗制度不可避免地出现了滑坡。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度，出现大面积的解体。

中国为恢复与重建合作医疗，进行了艰难的探索。1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。预防保健保障制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。

”为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月份向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》。国务院于 5月份批转了这个“报告”，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。但效果有限。根据卫生部门提供的地方汇总数据，全国农村合作医疗的覆盖率，1996年2月份为10%左右，1997年底发展到行政村的 23.57%、农村人口的22.23%，到90年代中期以后，又再次陷入低谷。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。这比80年代末的5%相比，有一定提高；但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，差距甚远。这说明改革以来我国农村绝大部分农民失去了集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为 44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。

(3)农村合作医疗趋于解体的原因 农村合作医疗的发展过程为什么“大起大落”，学术界和实际工作部门对此存在着不同的认识。有人认为合作医疗是“文化大革命”的产物，“文革”结束后，合作医疗自然要解体。有的认为主要是集体化体制取消之后，合作医疗在经济上、财务上出现了筹资难题。有的强调农民思想觉悟低，基层政权组织没有积极性，合作医疗的管理存在诸多漏洞，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等，失去了群众信任。等等。应该说，合作医疗的大起大落是多方面因素导致的综合结果，单纯强调某一方面的原因，都不能对这种制度的历史与现状给予更清楚、更完整的解释。

第一，政策变化不定。合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策，特别是关于合作医疗的发展政策密切相关。“文化大革命”期间到80年代初期，毛泽东对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上认识不统一。1997年国家出台的合作医疗政策，仍然“坚持民办公助和自愿参加的原则”。这就使发展合作医疗失去了国家政策的“强制性”，想在全国范围内继续像以前那样普及合作医疗制度，几乎不可能。 第二，政策相互冲突。90年代以来，农民收入增长缓慢，各项提留不断增加，加重了农民负担。为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。

第三，集体经济弱化。在人民公社体制下，“党政不分、政企合一，公社兼有党、政、企、军、群数大组织系统，兼管经济、政治、社会和文化等各项事业”。“直接组织生产，组织收益分配”。这种体制有利于人民公社贯彻落实上级的指示。改革之后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来越大，对农民的各项收费日益规范化。乡村组织在农业生产与收益分配的权力大大弱化。90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，基层社区政府控制的集体企业越来越少，对合作医疗等集体福利事业的支持力度下降。 第四，农民意愿消极。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对合作医疗的财政支持有限，农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去，最重要的是要看群众愿不愿意参加”。农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果能够用不太多的投入，确实能够(部分)解决看病费用的话，对农民应该是有吸引力的。有关调查显示，农民对合作医疗的态度有较大差异。一些农民愿意参加合作医疗，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗。卫生部等部门 1997年对2960户农民的调查，有近1／3(897户)不愿意参加合作医疗。

农民对参加合作医疗的意愿较低的原因主要有两个：一是医疗服务价格的迅速上涨后，合作医疗过低的补偿比不能解决农民医疗风险。为了报销一点医疗费反而要浪费很多时间。不少农民觉得合作医疗大问题解决不了，小伤小病即使不参加合作医疗自己也承受得起。合作医疗给予农民的实惠并不大，这是影响农民参加合作医疗积极性的重要原因。二是农民对合作医疗的组织者不信任。许多调查都表明，影响农民是否参加合作医疗的最重要的因素之一，是农民对合作医疗的组织和管理者没有信任感。在“人民公社组织内，基层干部有更大的指挥和控制农民的权力”，不少基层干部为了迎合上级的意图和喜好、突出自己的政绩，往往不顾农民利益，弄虚作假，作风恶劣，侵占公共利益。社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同样的待遇。有些农民认为合作医疗就是“群众交钱、干部吃药”，“群众吃草药、干部吃好药”。当改革后农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权时，合作医疗制度自然就失去了群众基础。

第五，制度缺乏弹性。80年代以来，我国部分地区的农村经济得到较快发展，农民收入水平有不断提高。这使农民对医疗服务的需求水平提高了，“一根针”、“一把草(药)”的传统合作医疗制度已经不能满足客观需求。一些地区如苏州、上海等地区逐步地把合作医疗的层次，由村办村管上升到乡办乡管、县办县管，提高了统筹层次和社会化水平，增强了合作医疗基金的抗风险能力，增加了对参保人的补偿水平。有些地区年补偿额甚至达到1.2万元，增强了合作医疗的吸引力。这些地区合作医疗制度的覆盖率一直保持在80-90%。但在大多数地区，没有对合作医疗制度进行适当的调整，失去了对广大多数居民的吸引力；没有坚持下来。

第六，组织资源缺失。过去是从农民公粮款中强制提取合作医疗基金。现在，基层干部面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，对合作医疗的积极性自然受到影响。 第七，医疗环境变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求发生了重大变化。农村大规模的传染病、地方病、流行病得到了控制，花费高昂的慢性病、老年病日益突出。有限的合作医疗资金在提供一些最基本的公共卫生项目时尚能勉强应付，但无法提供足够的医疗补偿，作用不明显，吸引力下降。 但是，从根本上看，改革以前农村合作医疗最突出问题有两个：第一，它和农村集体化时代相联系，没有集体经济的支撑，农村合作医疗就不可能得到健康的发展；第二，缺乏内部竞争机制，它只能解决农村医疗短缺时代的病有所医的问题，不能解决如何降低农村医疗费用和提高农村医疗卫生质量的问题。因此当农村从集体化时代过渡到家庭承包制时代，传统农村合作医疗的不适应性必然要暴露出来。

二、当前农村医疗保障面临的突出问题 1、医疗费用快速增长 2、卫生健康状况不断恶化 3、农民对合作医疗缺乏信心

1、医疗费用快速增长 农民无力支付日益增长的医疗费用成为当前农村医疗卫生的主要矛盾。中国第一次卫生革命的成功，改变了中国长期存在的“缺医少药”局面，大大改善了城乡居民的医疗卫生保健状况。80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收人的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。虽然农村的医疗费用相对低于城镇水平，但医疗费用的增幅仍大大超过了农民的承受能力。

中国医疗费用增长与农民人均收入比较(现价) 表 中国医疗费用增长与农民人均收入比较(现价)

医疗费用的大幅度上升(高于同期农民人均收入增长的一倍以上)，给农民看病问题造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17-30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。70%的农民认为目前医疗费用增长过快，20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的 4%上升到1993年的7%，需住院而无钱住院的比例由13.4%上升到24.5%。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病不医的比例达72%，应住院未住院的占89%。在农村最贫困农户(约占4%)中，大约一半属于因病致贫或因病返贫。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗保障的突出矛盾。

农村医疗费用迅速增长的主要原因 首先，疾病流行模式发生了变化。20世纪公共卫生保健的发展，使全球范围的疾病流行模式发生了重要转变，“从急性传染性疾病的流行，转变成了危害个体的慢性非传染性疾病”。中国第一次卫生革命在控制传染病、流行病及地方病方面取得了很大成功。各种慢性病日益成为威胁农民健康的重要病因。心脏病、脑血管病、恶性肿瘤在疾病中的比重上升。慢性病花费高昂，并且需要不断依靠药物维持。这对收入比较低的农民来说，医疗负担日益加重。 第二，人口老龄化。计划生育、城市化、人口结构等因素大大加速了农村人口的老龄化过程。根据世界银行保守的估计，仅因人口老化和疾病流行模式因素而产生的实际人均卫生费用，其年增长率将比人均国内生产总值的年增长率高2%。即使其他因素不变，仅上述因素将使卫生费用从80年代占GDP的 3.2%，上升到2010年的5%和2030年的7%。

第三，“诱导性”医疗消费。由于国家财政对医疗卫生事业投入不足，要求医疗机构通过“增加服务”解决医疗经费不足的问题，从而促使医疗机构为患者提供各种“诱导性”的医疗消费。医药不分的体制和药品市场的混乱，对医疗费用的增长又起到了推波助澜的作用。卫生部门估算，“在医疗费用的快速增长中，至少40-50%是超前诱导消费，属医疗资源的浪费”。

2、卫生健康状况不断恶化 中国城乡差别不仅体现在经济收入与社会地位方面，还体现在医疗卫生与健康保健方面。农村居民的人均寿命、人均卫生资源都低于城市居民。 80年代以来，受多种因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。如1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，说明农村居民患病的严重程度比城市重。同时反映出农村居民“小病抗”，大病不得不“躺下”的无奈状况。1993年与1985年相比，农村居民需要住院而未住院率高了42%，“经济困难”占未住院原因的60%以上。 农村公共预防保健服务薄弱。防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。计划免疫控制以外的某些传染病(如肝炎等)尚未得到有效控制，一些新的传染病(如性病、艾滋病)发病率出现上升趋势。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。

1993年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占76. 6%，住院分娩的仅占21. 7%，全国农村儿童的健康体检率只有33 1993年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占76.6%，住院分娩的仅占21.7%，全国农村儿童的健康体检率只有33.4%。地方病主要分布在农村，如氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制。 农村医疗卫生设施简陋。与城镇相比，差距有所拉大。农村人口占全国总人口的70% ，但“全国80%的卫生资源集中在城市” 。1990年人均卫生事业费城市为9.8元，农村为2.26元(城乡之比为4.34：1)。很多乡村卫生站设施简陋，医疗设备不足，卫生技术人才缺乏，“规模小、分布散、标准低、质量劣、效率差”，提供的医疗服务难以满足农民多层次的医疗需求。部分病人流向县、市医院求医，增加了医疗花费。

3、农民对合作医疗缺乏信心    由于农民收入增长缓慢，医疗费用增长较快，当前农民普遍面临着大病风险。因此，一部分农民，尤其是贫困家庭仍然希望有合作医疗或医疗保险作保障。对于70年代合作医疗免费打预防针，减免部分医疗费，生产大队组织村民采药、种药、村卫生室向村民提供大锅预防药，预防流行病等等往事，凡经历过那个时代的人都记忆犹新，反映良好。 但是，多数农民从农村经济和社会现状出发，认为过去那种合作医疗已经搞不起来了。原因在于：(1)村集体已经没有积累，是个“空壳”，靠农民一家一户地集资，合作医疗搞不起来。(2)家庭经营使农村人心痪散，无法组织，自愿参加更不可能。(3)过去合作医疗中存在的干部与群众的不平等就医，农民记忆犹新，深恶痛绝。(4)乡村医生技术水平不高，好大夫又不到农村来，搞合作医疗也不能解决问题。(5)农民对医疗保险缺乏理性认知，认为如果交了钱不得病，钱给别人看病用了，心理不平衡，只好“谁生病谁认倒霉”。

对于新型的农村医疗社会保险来说，信誉是关键。农民要确信其对医疗保险的投保确实能够得到分担风险的回报才会投保。农村的现状是：一部分贫困户确实交不起钱；一部分富裕户付得起医疗费，不愿投保；多数农户通常能付得起保费，但对医保缺乏信任。农民总是从现实中已经发生的和正在发生的各种事情中寻找答案的。以往合作医疗的失败，合作医疗中的种种不合理现象，党在农村社会政策中的种种失误和反复折腾，以及各种坑农害农事件，都使广大农民变得特别谨慎，害怕“上当”。调查显示，农民对乡村干部不信任，对保险公司商业信誉不满意，对政府政策多变担心。

三、农村医疗保障的发展思路 1、进一步提高农村医疗保障的认识 2、重点发展农村公共卫生保健事业 3、建立多层次农村医疗保障体系

1、进一步提高农村医疗保障的认识 新中国成立以来，虽然我国农村卫生保健工作取得了相当大的成绩，但农村医疗保障面临的诸多问题说明，占我国人口70%以上的农村居民，并没有真正享受现代医疗保障。 加强农村卫生保健工作，为占我国人口绝大多数的农村居民提供基本卫生保健服务，关系到我国能否真正实现“人人享有卫生保健”的目标，关系到我国人口的绝大多数能否健康地生活。把卫生保健工作的重点放到农村，增进农民的健康水平，可以减少因病致贫，增加儿童入学率，减少用于疾病治疗的资源。“良好的健康状况既是人类发展最根本的目标，又是加快发展的手段”，是增进国民“福利的一个有效方式”。据初步测算，1950-1982年，中国卫生保健的发展，仅人均寿命增加创造的经济价值相当于GDP的22%，由于减少死亡率、发病率和因病缺勤增加的国民收入约有1000亿元。农村卫生保健对从根本上解决中国城乡居民的健康问题、促进生产力的持续发展，发挥着决定性的作用。因此，发展农村医疗保障事业的关键是要提高认识，要把为农村居民提供基本卫生保健服务作为国家卫生工作的首要任务，通过加大投入、合理规划、减少浪费、提供帮助等措施，切切实实、坚持不懈地把医疗卫生工作的重点放到农村，落到实处。

2、重点发展农村公共卫生保健事业 (1)继续推进“人人享有初级卫生保健”计划 要在我国农村全面推行初级卫生保健，力争到2010年前后全面实现“人人享有卫生保健”的目标。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著，“符合成本效益和公平原则，可以明显地减少病、残和死亡，提高人民的生活质量，有效地保护社会生产力，促进社会经济的发展”。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生(卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志)、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，是我国卫生保健工作的一个重要特点。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”的卫生保健制度。

(2)不断提高农村医疗保健服务能力 农村医疗条件落后，医疗服务能力低下。随着农村经济的发展和农民收人的增长，对医疗设施与服务水平的要求会不断提高。只有不断提高农村医疗服务质量，才能满足农民日益提高的医疗服务需求。要把农村医疗保健队伍的培养与培训作为重点，提高现有“乡村医生”的医疗水平，通过经济手段和科学规划，促使城市中过剩的医疗资源向农村转移。农村是国家公共卫生保健工作的基础，要注意为乡村医疗机构培养具有多方面医疗保健知识的“通科医生”。要强化对医疗市场与医疗卫生事业的法制化管理，加强乡村医疗队伍的职业道德教育和管理，改善医疗服务的态度与质量。

(3)合理布局卫生资源，切实降低医疗费用 中国医疗卫生资源配置严重不合理，农村卫生资源也是“短缺”(设施能力不强)与“过剩”(服务人员与网点散乱、规模失控)并存。个体医生的发展对解决农民看病问题功不可没，但管理跟不上，问题较多。要坚持并发挥县、乡镇卫生院在保障农民健康方面的积极作用，积极稳妥地推行农村医疗卫生机构“乡(镇)村一体化”规范管理，加强医疗卫生单位内部管理体制和运行机制的改革。合理布局卫生资源，调整理顺服务关系，加强对药品生产销售及医疗机构的监管。

3、建立多层次农村医疗保障体系 建立并完善适合农村特点的卫生保障制度，是克服农户因“经济困难”无法有效利用现有卫生保健设施的主要途径。合作医疗作为具有中国特色的一种医疗保障制度，对农村居民在医疗问题上的互助共济、风险共担，对促进农村医疗卫生事业的发展，曾经发挥了积极作用。但改革以来农村合作医疗的大面积滑坡与曲折历程表明，在农村全面恢复合作医疗是不可能的。应当积极探索多类型、多层次的农村卫生保障制度，形成比较适合新形势下农村发展特点的医疗卫生保障体系。 (1)继续发展与完善合作医疗 合作医疗通过社区成员的互助共济，以一种合理的费用互济机制，使社区居民得到基本医疗卫生保障，是符合现代社会保险原则的。因此，对在困境中继续(10%左右的乡村与农户)坚持合作医疗的地区要给予肯定和尽可能的帮助，使合作医疗制度能够继续存在下去。

第一，强化社区政府对合作医疗的责任。为使合作医疗坚持下去，应把它作为乡村基层社区干部工作考评的重要内容。第二，建立稳定的筹资渠道。参加合作医疗的村民是缴纳合作医疗经费的主体，基层社区也应从集体收入中拿出一定比例。县乡政府对合作医疗要有适当的财政支持。第三，强化管理，规范基金结算与使用。要制定公开、公平、完善的各项规章制度，避免监管部门或干部侵占公共基金。要建立由投保农民、政府与经办机构、专家共同参加的基金监督审查机构，防止“干部吃(好)药、农民吃草(药)”现象的发生。第四，规范医疗服务行为，节省合作医疗基金。为了避免医疗机构乱收费、乱检查、乱用药的不良现象，合作医疗管理机构要研究完善的、有效的办法，规范患者与医疗机构的行为。要使患者与基金管理机构一起，形成约束医疗机构的两道屏障。第五，国家要稳定合作医疗的有关政策，使合作医疗逐步走向法制化管理。地方政府要加强对合作医疗的政策研究与监督，帮助基层社区组织为合作医疗“建章立制”，加强合作医疗的科学化与制度化管理。

(2)积极探索适合农村特点的多层次医疗保障制度 在市场经济条件下，个体医疗费用急剧上涨，合作医疗覆盖范围缩小，筹资渠道不畅，使合作医疗面临着困境：如果“保大病”，“受益面”就小，群众不满意；如果扩大“受益面”，降低补偿比，对多数群众又没有吸引力。据研究，补偿比低于20%对参保人没有刺激作用。但目前很多地方的门诊费用补偿比，甚至低于15%，对农民的吸引力很小。如果提高补偿比，合作医疗基金又没有承受能力。合作医疗本身的“制度悖论”与“两难处境”说明，在“自愿参加”原则下，要想在广大农村扩大或重新恢复大面积的合作医疗制度，几乎不可能。合作医疗近20年的实践是最好的例证。 在社会主义市场经济条件下，农村医疗保障不应该也不可能坚持“一种模式”，而应多种模式并存。应当坚持“调整、进城、救助”相结合的基本思路。合作医疗要根据农村经济社会结构的变化，及时地、因地制宜地调整统筹层次和管理制度。

在城市化水平较高的地区，逐步把农村医疗保障体系纳入到城市医疗保险体系中去。在城镇化水平较低的中等发展水平的地区，要在合作医疗制度基础上进行改革，将合作医疗改造为“合作医疗保险”，由村办村管逐步提高到乡办乡管、县办县管，提高社会化层次、筹资水平与补偿水平，增强抗风险能力和吸引力。对于贫困地区、贫困人口，国家要通过社会救助制度进行医疗救助。 (3)建立医疗救济制度，加强卫生扶贫工作 中国特色的农村医疗保障体系，应当包括医疗救助制度。要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重要内容之一。这是实现“人人享有初级卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。 医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

中国过去实施的扶贫计划，侧重于经济扶贫。近年来在国际组织的帮助下，实施了一些卫生扶贫计划。但只涉及部分贫困地区。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，为贫困地区贫困农民提供基本的医疗保障条件。

本 章 思 考 题： 1.医疗社会保险有哪些主要特点? 2.在医疗社会保险制度设计和分析中应注意哪些问题? 3.当前国际医疗保险制度改革的主要趋势是什么? 4.为什么要实行个人医疗账户和社会统筹基金相结合的职工医疗保险制度?