结核性腹膜炎 消化内科 杨雪

概念 结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫 性腹膜炎症 从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜者最为常见，少 部分为血行播散在腹膜形成的潜在病灶当机体抵抗 力下降时，潜伏的结核杆菌大量繁殖导致结核性腹 膜炎的发生 腹内结核最常见的类型，患者以中青年居多，女性 发病率为男性的一倍

主要临床表现 缓慢起病 腹痛：较轻，多位于脐周、下腹，并发不完全性肠 梗阻时可有阵发性疼痛，少数因结核干酪样坏死病 灶溃破或穿孔表现为急性腹痛、高热 腹泻：糊状，3-4次/d 腹胀：腹水、不全性肠梗阻 结核中毒症状：午后发热、盗汗、消瘦

主要临床表现 腹壁呈柔韧感，有橡皮 样抗力，腹部有压痛， 部分可扪及腹块，以脐 周多见，腹水量超过 1000ml时腹部叩诊移动 性浊音可呈阳性

诊断方法 中青年患者，有腹膜外结核证据或有结合病史者， 临床出现发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、腹痛、 腹胀等症状，体检有腹水、腹部压痛、腹壁柔韧感 或腹块者应首先考虑结核性腹膜炎的可能 结核标记物检测、B超、腹水诊断性穿刺或诊断性抗 结核治疗进一步确诊

诊断方法 1.血液检查 多数有轻中度贫血 白细胞一般正常，在结核播散或继发感染时可增加 血沉增快，增快的程度常与结核病变的活动性

诊断方法 2.结核标记物检测 PPD实验，在部分患者为阳性，但PPD阴性者不能 除外结核灶的存在 PCR技术检测结核杆菌有较高的敏感性，但有假阳 性结果

诊断方法 3.腹水检查 通常为草黄色渗出液，偶可为血性、乳糜样，细胞 计数>500106/L，比重>1.018，可自凝（装入试管 静置后可能析出纤维蛋白膜块，红细胞沉于管底）， 粘蛋白定性阳性，蛋白定量>25g/L GLU定量稍低于血糖水平，如果GLU 3.4mmol/L、 PH 7.35常提示有细菌感染 细胞分类主要为淋巴单核细胞 腺苷脱氨酶（ADA）升高有助于结核性腹水的诊断， 以ADA 40U/L为界值时，对结核性腹膜炎的诊断敏 感性和特异性分别达87.5%和98.0% 腹水涂片抗酸染色查结核杆菌可阳性

诊断方法 4.影像学检查 可疑结核常规胸片可发 现结核病灶 右上肺继发性肺结核

诊断方法 4.影像学检查 腹部X线平片有时可见 到钙化影，提示肠系膜 结核 胃肠钡餐检查可发现腹 膜增厚、肠粘连及肠梗 阻征象 病变肠段呈激惹征象，排空很快，出 现X线钡剂跳跃征（Stierlin征，病变 肠段充盈不佳而病变上下段则钡剂充 盈良好）

诊断方法 4.影像学检查 CT提示腹水形成，腹壁 增厚伴肠粘连淋巴结肿 大

诊断方法 5.病理活检 肠镜检查有时可发现肠结 核或肠瘘的存在 腹腔镜检查：在确认无广 泛腹膜粘连时可做腹腔镜 检查，典型病变为腹膜及 腹腔内脏表面可见散在粟 粒状、黄色或白色结节， 直视下活检阳性率很高 经皮穿刺活检：检到干酪 性肉芽肿的机率较低约 60% 组织内可见干酪样坏死, 周边为类上皮细胞及多核巨细胞 可见大量纤维脂肪组织, 其中见较多的朗罕氏巨细胞及类上皮细胞.

鉴别诊断 1.自发性腹膜炎 肝硬化腹水伴腹痛、腹膜刺激征 腹水穿刺外观浑浊 腹水白细胞>500106/L，中性粒细胞>50% 腹水培养有致病菌生长 肝硬化腹水不伴腹膜刺激征 腹水白细胞>300106/L，中性粒细胞>25% 腹水PH 7.30、血清腹水PH梯度>0.10

鉴别诊断 2.癌性腹水 恶性肿瘤累及腹膜或转移脱落引起种植导致大量腹 水产生，常见为胃肠肿瘤腹腔转移，其中原发于胃 癌者最多，其次为卵巢转移 反复进行腹水穿刺行脱落细胞及肿瘤标志物检查， 结合胃肠道内镜、影像学、腹腔镜直视下活检等检 查有助于本病诊断

鉴别诊断 3.腹膜间皮瘤 部分患者血清肿瘤标志 物CA125升高但CEA阴 性 腹水可呈血性或黄色渗 出液，透明质酸浓度明 显升高，超过0.8g/L者 有确诊意义，本病不分 泌CEA，故CEA浓度 >15 g可排除间皮瘤诊 断，脱落细胞可见大量 间皮细胞 上皮样间皮瘤

鉴别诊断 3.腹膜间皮瘤 CT扫描可见腹膜广泛不规则增厚及局限性包块，腹 水，局限性腹膜间皮瘤表现多囊性、实性部分显著 强化及无远处转移的特征 病理免疫组化染色，间皮瘤对上皮性标志（如细胞 角质蛋白）和间叶性标志（如波形蛋白）可均呈阳 性反应

鉴别诊断 4.腹膜假性粘液瘤 腹腔内呈大量黄白色半透明胶冻样物和血性腹水， 有众多均质性肿块或多发囊性团块，壁层腹膜和大 网膜、肝脏、胃肠表现布满大小不等的黄白色胶冻 样结节，光滑而粘稠，互相粘连成半固体的胶冻块 光镜下呈大片均匀透明的胶质，期内可见分化较好 的柱状上皮细胞和散在索状排列腺体

治疗方法 1.一般治疗 休息和营养加强患者抗病能力 活动期需要卧床休息，积极改善营养，适当补充维 生素A、D和钙剂 一般情况差者可适当给予白蛋白、氨基酸输注 发生不完全性肠梗阻者应及时进行胃肠减压，纠正 水、电解质紊乱 有腹腔感染征象者需给予足量、合理的抗生素治疗 大量腹水产生压迫症状时可适当放腹水及使用利尿 剂，每次放腹水一般以1500ml左右为宜

治疗方法 2.抗结核治疗 开始阶段： 异烟肼300mg/d口服+利福平450mg/d口服+链霉素 0.75g/d肌注 异烟肼300mg/d口服+利福平450mg/d口服+乙胺丁醇 750mg/d口服（+/吡嗪酰胺1.5g/d）口服 联合治疗2个月后继续使用异烟肼+利福平 总疗程至少9个月 用药过程中注意药物的不良反应

治疗方法 2.抗结核治疗 用药过程中注意药物的不良反应： 肝功能异常（利福平、吡嗪酰胺多见） 过敏反应 胃肠反应 周围神经炎（异烟肼） 听力障碍（链霉素） 视神经炎（乙胺丁醇）

治疗方法 3.糖皮质激素 早期使用激素能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性， 减少炎性渗出和炎症反应，并促进腹水吸收；同时 可减轻纤维化和防止腹腔内器官发生粘连 如要使用须注意其可能引起的并发症

治疗方法 4.尿激酶 腹腔内注入尿激酶能有效降低渗出型结核性腹膜炎 所致的腹腔内粘连和包裹性积液的发生

治疗方法 5.外科治疗 结核性腹膜炎需手术治疗的病例甚少，原则上手术尽 可能在全身情况较好且拒不病变趋于稳定的情况下 施行。手术指征包括： 出现完全性、急性肠梗阻或有不完全性慢性肠梗阻 经内科治疗未见好转者 肠穿孔引起的急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎 经抗生素治疗而未奏效者 肠瘘经抗结核治疗未能闭合者

谢 谢

问题 1.结核性腹膜炎最常由下列哪一处的结核蔓延而致： A.肺结核 B.肠结核 C.淋巴结结核 2.腹水中的哪样指标升高有助于结核性腹水的诊断？ A.LDH B.CEA C.ADA 3.结核性腹膜炎最主要的治疗是： A.外科手术 B.抗结核治疗 C.激素