结 核 病 目的要求： ① 了解结核病的病因、发病机理，掌 握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。 ② 了解肺外结核病，肠、肾、脑、腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。

我国卫生部统计的几项数字： 我国感染结核病者达3.3亿； 我国每年结核病发病率600万，占 全世界发病人数1/4，每年死于结核病 的有25万； 患者：中青年人数占76%。 （附：世界每年TB病死亡200万）

结 核 病 一、结核病概论 （一）病因和发病机理 1、病原体：结核杆菌，对人致病的为人型，牛型2种。（附图） 2、结核杆菌的化学成分和作用 脂质约占40%，作用：保护菌体，对抗化学药 物刺激巨噬细胞增生→类上皮细胞形成结核结节。 蛋白质占50%，可引起变态反应。 多糖占10%，半抗原，引起免疫反应。 3、传播途径：呼吸道（主要），消化道（次 要），皮肤接触（伤口感染→少见） 4、决定结核病发生发展的因素：细菌的数量和 毒力（繁殖力），机体反应性 结 核 病 yttrdtrt

结 核 病 5、发病机理：既有免疫反应，又有变态反应（属 Ⅳ型迟发型变态反应） （二）基本病理变化 特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理； 特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节） 1、渗出为主的病变： 见于病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或变态反应较强时 肉眼：不明显 镜下：浆液性及纤维素性渗出，可查见结核杆菌，类上皮细胞少，无郎罕巨细胞，不形成结核结节X线：淡薄的均匀的阴影 Fghjhjkhkjlk;k;k;

结核病 2、增生为主的病变：是结核病的特征性的病变 见于菌少，毒低，抵抗力强时 肉眼：灰白灰黄粟粒，米粒大小结节，境界清楚，隆起于脏器表面。 镜下：结核结节形成，其成分包括：干酪样坏死、类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞、纤维结缔组织。 X线：单个结节状阴影

结核病 3、变质为主的病变： 见于菌多，毒强，抵抗力低或变态反应强时，一般由渗出、增生转变而来。 肉眼：淡黄、质松、软、脆、状如奶酪、均匀细腻称“干酪样坏死”。 镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。 注 坏死可不发生自溶、吸收，但可液化、 软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。 三种病变可先后发生，可同时存在，往往以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。 结核病

结 核 病 （三）结核病的发展和结局 1、转向愈合 ① 吸收消散 ② 纤维化、纤维包裹、钙化 完全痊愈：无结核菌 ①  吸收消散 ②  纤维化、纤维包裹、钙化 完全痊愈：无结核菌 临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发 2、恶化进展 ① 病灶扩大 ② 溶解播散

二、肺结核病 原发型型肺结核 （一） 1、概述 ① 第一次感染结核菌； ② 多见于儿童→“儿童型肺结核”； ③ 机体最初尚无免疫力。 ① 第一次感染结核菌； ② 多见于儿童→“儿童型肺结核”； ③ 机体最初尚无免疫力。 2、病变特点 ①形成“原发综合症”：原发病灶+结核性 淋巴管炎+肺门淋巴结核 （图1） 上叶下部、下叶上部，靠近肺门处，以 右肺多见。病变以渗出变质为主 ３、临床：症状轻微无明显体征，而仅有结 核菌素试验（＋），ｘ线可见呈哑铃状 原发型型肺结核

肺结核病 血源播散型肺结核 4、结局： ①自然痊愈 ②恶化进展： 淋巴道播散（多见）：瘰疠 支气管播散(少见）：形成空洞、干酪性肺炎 血道播散（多见）：血源播散性结核 （二） １、全身粟粒型肺结核 （１）肉眼：全身器官有粟粒大小结节，均匀分布，灰白带黄，圆形（图２） 急性：大小一致，排列密集 慢性：大小不一，新老不一 血源播散型肺结核 肺结核病

局灶型肺结核 镜下：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死（图３） （２）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用 结核性败血症（最剧烈，迅速死亡）。 2、肺粟粒型结核 （１）肉眼：双肺充血、重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小结节，微隆起于切面。 （２）分类： 急 性：起病急，全身毒血症状，可伴发结 核性脑膜炎 亚急性：免疫力较高，病灶多在两肺上 中部，大小不均，新旧不等， 慢 性：较对称分布，无明显毒血症状 局灶型肺结核

结 核 病 （三）继发性肺结核 1、概述： ① 再次感染结核菌 ② 多见于成年人→“成人型肺结核” 1、概述： ① 再次感染结核菌 ② 多见于成年人→“成人型肺结核” ③ 机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。 2、病变特点： ① 病变多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见； ② 机体已有免疫力，病变多限于肺内，肺门淋巴结较少累及； ③ 病变主要沿支气管扩散； ④ 病程较长，病变复杂多样。

结核病 3、几种常见的类型 （１） 早期、相对静止的慢性肺结核 局灶型肺结核 ① 病变：肺尖部见少数散在灰白色小结节，外周纤维化明显，分界清楚 ，范围小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。 ② 临床：无明显自觉症状，属无活动性肺结核。 ③ 转归： 纤维化、钙化－－痊愈 免疫力下降－－浸润型 结核病 局灶型肺结核

结 核 病 （２） 最常见，为临床上能发现的早期肺结核类型 ① 病变： 围灶性浸润 中心－－干酪样坏死 周围－－渗出性肺炎 Ａ、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、钙化 Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降： 干酪样坏死扩大 急性空洞 愈后 肉芽组织增生 瘢痕 塌 陷 条索状瘢痕 经久不愈 慢纤空 ② 临床：病灶多在锁骨上、下，Ｘ线示 片状 、絮状阴影 浸润型肺结核

（３） 慢性纤维空洞型肺结核 成人慢性肺结核的常类型 ① 病变：三种病变并存 Ａ、慢性空洞：壁厚、较整齐 内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维组织增生 洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管 Ｂ、空洞附近：在空洞下有成群小结节， 由上至下扩散，上部病灶较大，纤维 化明显，下部较新鲜 Ｃ、纤维化：上述两种病变均可出现，还 可引起肺膜增厚 ② 临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯 血、盗汗、消瘦、疲乏等 。 结核病

Ｘ线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健侧有代偿性肺气肿。 ③ 转归： Ａ、空洞塌陷、愈合 Ｂ、空洞扩大 ａ、侵蚀血管 痰中带血、咯血 ｂ、侵犯胸膜，穿破 气胸、脓气胸 ｃ、带菌的干酪样坏死物随痰咯出 Ｃ、与外界相通 继发感染 ④ 治疗：不易愈合 ａ、洞内空气压力高，不易闭合 ｂ、壁厚，血不易进入

（４） 干酪性肺炎（“奔马痨”） 见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，青年多见。 ① 病变： 肉眼： 大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、切面黄色干酪样，干酪样坏死，可形成急性空洞 小叶性干酪性肺炎：或见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合 镜下：广泛干酪样坏死， 周围肺泡内含 大量巨噬细胞、液体、纤维素渗出。 　 ② 临床：高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症状，可迅速死亡。

（５） 结核球 　 相对静止的病变 ① 来源： 　　Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹 　　Ｂ、结核空洞引起的支气管阻塞 　　Ｃ、多个结核病灶融合 　 ② 病变：孤立的有纤维包裹，境界分明的球形 干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶，结 节外肺组织无病变或轻度。 ③ 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 ④ 治疗：药物不易进入，多用手术切除

（四） 结核性胸膜炎 1、结核入侵胸膜途径 （1） 表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜 （2） 肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜 （3） 经血路扩散到胸膜 2、部位：多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧，两侧同时发生少。 3、分类： （1）渗出性胸膜炎 较常见 ① 对象：较大的儿童或青年 ② 条件：多发原发性肺结核的过程中，且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜。 ③ 病变：浆液纤维素性炎

④ 临床： 渗出多 胸腔积水，血性胸水 渗出少 摩擦音 ⑤ 转归： 吸收：治疗后1~2月 纤维素性胸膜炎 机化粘连 （2）增生性胸膜炎 ① 条件:肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。 ② 部位:肺炎多见,多为局限性.。 ③ 病变:增生为主，少有积液。 ④ 转归：局部胸膜增厚、粘连。 小结：原发性肺结核与继发性肺结核 的区别〈表格〉

肺结核病 三、肺外结核 特点： ① 常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结 ② 呈慢性经过 特点： ① 常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结 ② 呈慢性经过 ③ 除淋巴结、消化道、皮肤外，其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致。 （一）肠结核 1、原因：原发性、继发性 2、部位：回盲部，次为升结肠。

3、分型： （1）溃疡型 ① 病变：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素和多数灰白色结节，连接成串）。 ② 临床：腹泻、腹痛、营养障碍及结核中毒症状，少有出血，肠穿孔发生 ③后果：梗阻、粘连 （2）增生型 ① 病变：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。 ② 临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。

（二）结核性腹膜炎 多见于青少年 1、湿型 腹膜——充血，其上有大量结核结节，一般无粘连。 腹腔——大量腹水，草黄色/血性 2、干性 腹膜——结核结节及大量纤维素性渗出，易粘连，网膜一般增厚、变硬、缩短。可出现瘘管、慢性肠梗阻。

（三）肾结核病 1、对象：20~40岁多见，男性多于女性 2、病变：多为单侧性，一般始于皮、髓质交界处或乳头体内。 3、临床：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。 （四）骨及关节结核： 1、对象；儿童、青少年，多由原发综合征引起。 2、部位：骨结核：脊椎骨、指骨、长骨骨骺 关节结核：髋、膝、踝、肘关节。 3、病变： （1）脊椎结核：C10~L2多见，椎体塌陷、变形；冷脓肿 （2）关节结核：多继发于骨结核。病变始于干骺端，关节鼠、窦道

复习思考题 1、结核病的基本病理变化有哪些？原 发性与继发性肺结核有何区别？ 2、何谓结核结节？ 3、肠结核的溃疡有何特点？ 肺结核病

肺门淋巴结核

结核结节(高倍镜下)：可见郞格罕氏巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，纤维母细胞。

粟粒性肺结核(低倍镜下)

粟粒性肺结核(大体)

肺原发综合征：由原发病灶、肺门淋巴结节结核、淋巴管炎组成。X线可见成哑铃状