第十五章 疼痛患者的护理 对于疼痛每个人都有自己的切身体验，

第一节 疼痛概述 一、疼痛的概念 疼痛（pain）是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。 是一种令人苦恼的感觉，是不舒适的最高形式。 疼痛有双重含义: 痛觉和痛反应。 痛觉: 是一种意识现象，是个体的主观知觉体验。 痛反应: 是机体对疼痛刺激所产生的一系列生理病理变化和心理变化。

二、疼痛的原因及发生机制 （一）疼痛的原因 1.温度刺激 过高或过低的温度作用于体表，均会损伤组织，受伤的组织释放组织胺等化学物质，刺激神经末梢，导致疼痛。

二、疼痛的原因及发生机制 2.化学刺激 化学物质如强酸、强碱，直接刺激神经末梢，导致疼痛；同时又会因化学灼伤使被损组织细胞释放化学物质，作用于痛觉感受器，使疼痛加剧。

二、疼痛的原因及发生机制 3．物理损伤 刀切割、针刺、碰撞、身体组织受牵拉、肌肉受压、挛缩等，均可使局部组织受损，刺激神经末梢而引起疼痛。大部分物理损伤引起的缺血、瘀血、发炎等都促使组织释放化学物质而加剧疼痛并使疼痛时间延长。

二、疼痛的原因及发生机制 4．病理改变 疾病造成体内某些管腔堵塞，组织缺血缺氧，空腔脏器过度扩张，平滑肌痉挛或过度收缩，局部炎性浸润等均可引起疼痛。心肌梗塞引起的心前区疼痛 蛔虫性肠穿孔

二、疼痛的原因及发生机制 5．心理因素 心理状态不佳、情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等都能引起局部血管收缩或扩张而导致疼痛。如神经性疼痛常因心理因素引起。此外，疲劳、睡眠不足脑过度可导致功能性头痛。

（二）疼痛的发生机制 人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内。 研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢，痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢。 各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质，这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛。

（二）疼痛的发生机制 疼痛机制： 伤害性刺激----局部受损----受损组织释放致痛物质 ----作用于痛 牵涉痛机制： 觉感受器 ----痛觉冲动----脊髓 ----丘脑----大脑皮质----产生痛觉 牵涉痛机制： 内脏神经纤维-----同一脊髓段----脊髓----大脑皮质 ------内脏痛 体表某处神经纤维 体表神经纤维 ------体表痛

三、疼痛的分类 按疼痛病程分 急性痛：突然发生，有明确的开始时间，持续时 间较短。 慢性痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽 固性和反复性的特点。

三、疼痛的分类 按疼痛程度分 微痛：似痛非痛，常无其他感觉复合出现。 轻痛：程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。 甚痛：程度明显、较重，合并痛反应，睡眠受干扰。 剧痛：程度剧烈，痛反应剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

三、疼痛的分类 按疼痛性质分 钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。 锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、 爆裂样痛等。 其他：如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

三、疼痛的分类 按疼痛起始部位及传导途径分 皮肤痛：疼痛刺激来自体表。 躯体痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组 织引起的疼痛。 内脏痛：是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、 痉挛、炎症、化学性刺激等引起。

三、疼痛的分类 按疼痛起始部位及传导途径分 牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时 在体表某部位也发生痛感。 假性痛：指去除病变部位后仍感到 相应部位疼痛。 神经痛：为神经受损所致，表现为剧烈的 灼痛和酸痛。

三、疼痛的分类 按疼痛的部位分 最常见的有:头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、 关节痛、肌肉痛等。

三、疼痛的分类 按疼痛的系统分 神经系统疼痛 心血管系统疼痛 血液系统疼痛 呼吸系统疼痛 消化系统疼痛 内分泌系统疼痛 泌尿系统疼痛 免疫系统疼痛 心血管系统疼痛 呼吸系统疼痛 内分泌系统疼痛 运动系统疼痛 心理性疼痛

四、疼痛对个体的影响 精神心理方面的改变 抑郁 焦虑 愤怒 恐惧

四、疼痛对个体的影响 生理反应 血压升高 心率增快 呼吸频率增快 神经内分泌及代谢反应 如:儿茶酚胺分泌增加、血糖上升等 生化反应 如：激素、酶类和代谢系统的生化紊乱等

四、疼痛对个体的影响 行为反应 语言反应 疼痛的语言表述是患者对疼痛 最为可靠的反映。 躯体反应 整体行为和局部反应

第二节 影响疼痛的因素 疼痛阈：人体所能感觉到的最小疼痛。 疼痛耐受力：个体所能忍受的疼痛强度和持续时间 一、客观因素 二、主观因素

一、客观因素 年龄：个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同。 信仰与文化：患者生活的特殊社会文化环境可影响其与他人有不同的态度、人生观、价值观，因而对疼痛的反应也不一样。 环境变化： 社会支持 行为作用 15－21

一、客观因素 6、医源性因素 （1）治疗和护理操作 （2）护士掌握的疼痛理论知识与实践经验 （3）护士缺乏必要的药理知识 （4）护士评估疼痛的方法不当

二、主观因素 以往的疼痛经验 以往的疼痛经验可影响患者对现存疼痛的反应及对疼痛原因的理解和态度 注意力 情绪因素 对疼痛的态度 个体对疼痛的注意程度会影响对疼痛的感觉程度。 情绪因素 情绪可改变患者对疼痛的反应，积极的情绪可减轻疼痛，而消极的情绪可使疼痛加剧。 对疼痛的态度 15－23

第三节 疼痛的护理 一、疼痛的护理评估 二、疼痛的护理原则 三、疼痛的护理措施

一、疼痛的护理评估 （一）评估的内容 （二）评估的方法 （三）评估的记录

（一）评估内容 对疼痛的评估应采用综合性评估 除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。

（一）评估内容 1.疼痛病史 疼痛的部位、发作的方式、程度、性质、伴随症状、开始时间和持续时间等; 患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性;疼痛发生时的表达方式; 引起或加重疼痛的因素;其他伴随症状。

（一）评估内容 1.疼痛病史 目前处理和疗效情况; 目前的功能水平; 目前确知的应激源; 既往的镇痛治疗及减轻疼痛的方法等。

（一）评估内容 2.社会心理因素 家属和他人的支持情况； 镇痛药物使用不当或滥用的危险因素；包括:患者自身因素和环境、社会因素 精神病史和精神状态； 镇痛不足的危险因素等。

（一）评估内容 3.医疗史 目前和既往的疾病史和治疗史; 药物滥用史; 其他重大疾病及状况，既往所患的慢性疼痛情况等。

（一）评估内容 4.镇痛效果的评估 对疼痛程度、性质和范围的再评估; 对治疗效果和治疗引起的不良反应的评价。

（一）评估内容 4.镇痛效果的评估 对镇痛效果评估的主要依据: 患者的主诉 对镇痛效果评估还可采用: 百分比量表:从0～100代表从无缓解到完全缓解 4级法:包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级

（一）评估内容 4.镇痛效果的评估 疼痛控制在什么水平会比较理想 (以0～10数字评分法为例) 创伤后、手术后等急性疼痛 当疼痛程度≤5时，护士可选择护理权限范 围内的方法止痛，并报告医生； 当疼痛程度≥6时，护士应报告医生，给予有效止痛药物。

（一）评估内容 4.镇痛效果的评估 疼痛控制在什么水平会比较理想 癌性疼痛患者要求应用三阶梯止痛,使患者达到夜间睡眠时、白天休息时、日间适当活动时基本无痛。

（二）评估方法 交谈法 询问： 疼痛的部位、牵涉痛的位置以及疼痛有无放射； 过去24h和当前、静息时和活动时的疼痛程度； 疼痛对睡眠和活动等方面的影响； 疼痛的发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性，加重和缓解因素及其他相关症状； 15－35

（二）评估方法 交谈法 询问： 已采用过的减轻疼痛的措施 目前的疗效 过去有无疼痛经历 以往疼痛的特征 既往的镇痛治疗、用药原因、持续时间、疗效和停药原因等情况。 15－36

（二）评估方法 2. 观察与临床检查 观察: 临床检查: 患者疼痛时的生理、行为和情绪反应 疼痛的部位、局部肌肉的紧张度; 测量脉搏、呼吸、血压及动脉血气有无改变等。 15－37

（二）评估方法 2. 观察与临床检查 观察: （1）静止不动 （2）无目的乱动 （3）保护动作 （4）规律性或按摩动作

（二）评估方法 3. 评估工具的使用 （1）数字评分法(numeric rating scale，NRS) （2）文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS) （3）视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) （4）面部表情疼痛评定法(face pain scale ，FPS) （5）按WHO的疼痛分级标准进行评估 （6）Prince-Henry评分法 15－39

3. 评估工具的使用 （1）数字评分法（NRS） 用数字代替文字表示疼痛的程度。在一条直线上等分10段，一端“0”代表无痛，另一端“10”代表极度疼痛。患者可选择其中一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有疼痛 极度疼痛

（2）文字描述评定法（VDS） 把一直线等分成五份，每个点均有相应的描述疼痛的文字，其中一端表示“没有疼痛”，另一端表示“无法忍受的疼痛”，患者可选择其中之一表示其疼痛程度。 没有 疼痛 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 非常严 重疼痛 无法忍 受疼痛

（3）视觉模拟评分法（VAS） 用一条直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明不痛和剧痛，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在线上标记疼痛的程度。此方法灵活方便，有很大的选择自由，不需要仅选择特定的数字或文字。 最痛 无痛

（3）面部表情疼痛评定法 适用于3岁以上的儿童。图示六个代表不同疼痛程度的面孔，儿童可从中选择一个面孔来代表自己的疼痛感受。 15－45

（4）WHO的疼痛分级标准 0级：指无痛。 1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时 有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧， 不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受， 睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。 图4-16 数字评分法 图4-17 文字描述评定法 图4-18 面部表情图 15－46 46

（5）Prince-Henry评分法 主要适用于：胸腹部大手术后或气管切开插 管不能说话的患者，需要在术前训练患者用 手势来表达疼痛程度。 图4-16 数字评分法 图4-17 文字描述评定法 图4-18 面部表情图 15－47 47

（5）Prince-Henry评分法 可分为5个等级，0～4分，其评分方法为： 0分:咳嗽时无疼痛。 1分:咳嗽时才有疼痛发生。 2分:安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。 3分:静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。 4分:静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。 图4-16 数字评分法 图4-17 文字描述评定法 图4-18 面部表情图 15－48 48

（三）评估的记录 大致可分为两类： 护士在护理病历中的入院评估单、患者护理 记录单及特护记录单关于疼痛的项目中记录 患者的疼痛情况。 护士完成的住院患者的护理记录 门诊患者完成的自我护理记录 护士在护理病历中的入院评估单、患者护理 记录单及特护记录单关于疼痛的项目中记录 患者的疼痛情况。 15－49

（三）评估的记录 记录内容：应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。 15－50

二、疼痛的护理原则 全面、正确、持续地评估患者的疼痛； 消除和缓解疼痛； 协助病因治疗和及时正确用药； 社会心理支持和健康教育。 15－51

三、疼痛的护理措施 （一）减少或消除引起疼痛的原因 如外伤引起的疼痛，应酌情给予止血、包扎、固定、处理伤口等措施；胸腹部手术后，患者因咳嗽或呼吸引起的伤口疼痛，应在术前进行健康教育，指导术后深呼吸和有效咳嗽的方法。

三、疼痛的护理措施 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 （1）镇痛药物的分类 主要分3类 阿片类镇痛药:如吗啡、哌替啶、芬太尼等。 非阿片类镇痛药:如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。 其他辅助类药物:如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。

三、疼痛的护理措施 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 （2）镇痛药物的常见给药途径 给药途径以无创为主 常见给药途径: 口服给药法 经皮肤给药法 皮下注射给药法 直肠给药法 肌内注射法 静脉给药法

三、疼痛的护理措施 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 （3）三阶梯镇痛疗法 目的 逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛。 原则 口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。

WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法 3 最痛 阶梯给药 口服给药 强阿片类 ±12阶段 按时给药 2 个体化用药 弱阿片类 ±1阶段 非阿片类 无痛

三、疼痛的护理措施 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 （3）三阶梯镇痛疗法 内容 第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物， 主要适用于轻度疼痛的患者。 第二阶梯：选用弱阿片类镇痛药物， 主要适用于中度疼痛的患者。 第三阶梯：选用强阿片类镇痛药物， 主要用于重度和剧烈癌痛的患者。

止痛药物的应用原则 诊断未明确前不随便用药 疼痛发生前给药 及时停药，避免成瘾

三、疼痛的护理措施 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法 （4）患者自控镇痛泵的应用 患者自控镇痛泵(patient control analgesia, PCA) 患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。

三、疼痛的护理措施 2. 物理止痛 指应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引 起机体的一系列生物学效应，使疾病得以康复。 物理因子可分成两大类:大自然的物理因子和人 工产生的物理因子。

三、疼痛的护理措施 3. 针灸止痛 根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人 体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目 的。

内踝上三寸

三、疼痛的护理措施 4.经皮神经电刺激疗法（TENS） 经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用，来治疗疼痛为主疾病的电刺激疗法称为经皮神经电刺激疗法。 主要用于治疗慢性疼痛

三、疼痛的护理措施 （三）提供社会心理支持 1.告知对疼痛的情绪反应是正常的； 2.提供情感支持，帮助认识疼痛需要讲出来； 3.告知会有可行的办法来控制疼痛； 4.必要时帮助获得治疗并提供相关信息，教会应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力。 15－65

三、疼痛的护理措施 （四）恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法 1.心理护理 （1）减轻心理压力 （2）控制注意力和放松练习：参加活动、音乐疗法、有节律按摩、深呼吸、指导想象 等 2.心理疗法：安慰剂治疗、催眠疗法、认知疗法、群组心理治疗、行为疗法、松弛疗法与生物反馈疗法、暗示疗法、认知—行为疗法等 15－66

三、疼痛的护理措施 （五）积极采取促进患者舒适的措施 鼓励患者阐述自我感受 鼓励并帮助患者寻找保持最佳舒适状态的方式 提供舒适环境。 15－67

三、疼痛的护理措施 （六）健康教育 1.准确描述 2.客观叙述 3.用药指导 4.效果评价指导 15－68