细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华山医院

感 染 变 化 菌种改变： G-比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡 ： MRSA、MRSE 真菌 耐药性加重： β-内酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙类钝化酶

免疫缺陷者感染 临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限

一、细菌耐药性的产生

细菌耐药的主要机制 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 细菌耐药的主要机制包括:1.抗生素靶位点改变，占12%；2.孔蛋白改变、细胞壁、细胞膜的通透性的改变，占8%；3.灭活酶的产生，占细菌耐药机制的80%。 灭活酶产生

灭活酶的产生 -内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶 灭活酶包括β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶(如磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶)、氯霉素乙酰转移酶，还有磷霉素、红霉素乙酰化酶及林可霉素、克林霉素乙酰化酶等，其中最主要的是β-内酰胺酶。

-内酰胺酶：最主要的灭活酶 目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁 目前β-内酰胺酶已发现300余种，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)超过150种，新的种类还在不断发现。这些酶都是以β-内酰胺抗生素为水解底物，所以对β-内酰胺类抗生素造成威胁。

-内酰胺酶的分子结构分类 β-内酰胺酶有两大分类方法，即分子生物学分类和功能分类。根据β-内酰胺酶的分子结构，可将其分为A、C、D、B若干亚型。

-内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 这是β-内酰胺酶的功能分类。这张表格对β-内酰胺酶检测很重要，它指出了每一亚型主要水解的底物是什么、酶抑制剂的作用如何、增加酶抑制剂后对这类酶的分解能力如何等，这样可以指导临床应用抗生素。比如2a、2b、2be水解底物是青霉素类，这些酶抑制剂是能起抑制作用的，而AmpC酶水解底物是第一、二、三代头孢菌素，目前临床上这些酶抑制剂是不起作用的。 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211

临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 临床关注的主要β-内酰胺酶包括:1.超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)；2.高产头孢菌素酶(AmpC酶)；3.碳青霉烯类酶(金属酶及2f组β-内酰胺酶)。

超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，它的耐药性传播较快，除了能水解青霉素类和一代、二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素氨曲南，能够被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。90年代起产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19

产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效

AmpC 酶 特点（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpC β-内酰胺酶的突变株

AmpC 酶 特点（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用

产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 P=0.03 死亡率% 32% P=0.03 15% 美国佛罗里达大学医学院和美国6所医学院的多中心研究的结果表明，无论对中性粒细胞减少患者还是非中性粒细胞减少患者，产AmpC酶肠杆菌属感染患者的病死率是非耐药肠杆菌感染患者的2倍(P=0.03)。因此产AmpC酶耐药菌感染的患者死亡率更高，解决产AmpC酶介导的耐药问题已经刻不容缓。 非耐药菌 产AmpC酶耐药菌 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590

产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 氧哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感

二、细菌耐药性的变迁

革兰阳性菌

还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌 需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播

常见革兰阳性球菌耐药率

革兰阴性菌

连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数）

常见革兰阴性细球菌耐药率

三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用

合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案

基本思路 菌 药 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点

对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染 治疗药物不一样 产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定 高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： 一般避开 -内酰胺类抗生素

铜绿假单胞菌感染的治疗 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题 患者的基础情况 治疗药物效果欠佳——庆大霉素、多粘菌素 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议的话题 “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和-内酰胺类两种抗生素” 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐药性的产生 革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002.

多重耐药的铜绿假单胞菌 美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星 + 丁胺（妥布）/氨曲南

鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第5位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染的主要治疗药物

头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉维酸、 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 + 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉维酸、

耐药革兰阳性菌感染的 特点及其治疗

革兰氏阳性菌耐药趋势 美国（1980－1998） 耐药菌百分比 100 90 MRSE 80 70 60 50 MRSA 40 PRSP 革兰氏阳性菌耐药趋势 美国（1980－1998） 100 90 MRSE 80 70 耐药菌百分比 60 50 MRSA 40 PRSP Not only are the numbers of infections caused by gram positive pathogens increasing, but the proportion of those pathogens resistant to commonly used agents is rapidly expanding. Currently, up to 80 percent of coagulase negative staphylococci are resistant to virtually all drugs except drugs like vancomycin. In the United States, 30 to 40 percent of S aureus are now methicillin-resistant. These isolates are also resistant to cephalosporins. Among S pneumoniae, resistance is also increasing rapidly. In the United States, nearly one-third of isolates have resistance to penicillin. 30 20 10 1975 1980 1985 1990 1995 2000 NNIS, Various Reports

MRSA/MRSE 感染率越来越高 MRSA分离率 美国NNIS (1991) 24.8% 澳大利亚 (1992) 28% 澳大利亚 (1992) 28% 日本 (1993) 53% 欧洲ICUs (1993) 60% 上海华山医院 (1985) 24% 天津 (1988) 47% 北京协和医院 (1995) 44% 上海华山医院 (1996) 72% *60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国) *52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和) Data: 1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-119 3. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-807 4. JAMA, 1995; 8: 639-644 5. 天津医药，1989; 12: 738 6. 临床微生物学，1996; 2(3): 1-4 7. 中华传染病杂志，1996; 14(3): 148-151

中国院内感染MRSA/MRSE的分离率 MRSA 分离率 *研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感染率越来越高 5% (10/200） 上海(1978)5 24%(30/125） 上海(1985)6 25.9%(44/170） 浙江(1991)7 47%(55/117) 天津(1988)8 44%(140/315) 北京协和医院(1985)9 72% (164/228) 上海(1996)10 0% 40% 80% *研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感染率越来越高

MRSA/MRSE 感染的危险因素 长期住院 (>14天) ICU 前期使用抗生素 外科手术 烧伤 侵入性治疗 慢性疾病 老年病人

MRSA、MRSE 严重感染的治疗 万古霉素： 30mg/kg 分二次静滴 败血症、G+心内膜炎： 3~6W ＋ 利福平

抗生素治疗无效情况的处理 出现耐药菌株 抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶 抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌 病灶不易清除——肺 病灶尚未引流 病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查 真菌感染或其他特殊的微生物感染

细菌耐药性的防治策略 合理使用抗微生物药物，建立细菌耐药性监测网 医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染 根据细菌耐药性的变迁情况，有计划地将抗微生物药物分期、分批地交替使用 寻找和研制新的抗微生物药物

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