第八章 肌松药的临床应用 麻醉学教研室

教学要求 1、掌握肌松药应用的基本原则。 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响因素，了解其消退过程与残留作用。 3、了解肌松药的选择及应用方法，熟悉应用指征、方法与注意事项。 4、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应用。

重点 难点 1、肌松药的选择及应用方法 2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注 意事项 3、肌松药在麻醉中应用的基本原则 四个成串刺激（TOF）的临床应用

Richard C.Gill

肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。

使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。

第一节 肌松药在麻醉期间的应用 （掌握）

（一）用于气管插管 麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。

（二）起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。

（三）预给量 是缩短非去极化肌松药起效时间的方法在给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药，一般为气管插管剂量的1/5～1/10，数分钟后静注余下的大部分肌松药。

（四）肌松的维持 肌松维持应根据手术对肌松要求而追加肌松药。整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术的要求。

（五）肌松药的复合应用 1．琥珀胆碱与非去极化肌松药 去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。

琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况： ① 诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等。 ② 诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去 极化肌松药。 ③ 术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱。

2．非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药的时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。

（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。

第二节 肌松药的不良反应

（一）自主神经系统作用 肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体

（二）组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺。使血浆组胺浓度升高。

氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可引起血压下降和心动过速。 氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二甲箭毒和氯简箭毒碱的1/2和1/3。

阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范围，它们的组胺释放量甚微，极少引起不良反应。 另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环系统不良反应。

第三节 影响肌松药作用的因素

（一）影响肌松药的药代动力学 凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。

（二）影响肌松药的药效动力学 1．水、电解质和酸碱平衡

2．低温 低温对肌松药作用的影响与低温程度有关，低温影响肌肉、肝和肾血流量，影响肌松药代谢、排泄、酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响神经肌肉的敏感性。

3．年龄 婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长。

4．神经肌肉疾病 重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生Ⅱ相阻滞。

5．假性胆碱酯酶异常 该酶量和质的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时效。

（三）药物相互作用 1．吸入全麻药 吸入全麻药作用达一定深度即能产生肌松，吸入全麻药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少、时效延长且其间存在着量效关系。

2．局麻药和抗心律失常药 局麻药能增强肌松药作用。大剂量局麻药本身有神经肌肉传递阻滞作用，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。

3．抗生素 许多抗生素能增强肌松药作用。但其增强机制因药而异。在氨基甙抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传递功能最强，这类药中还有妥布霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素，均可增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。

4．抗惊厥药和精神病药 凡作用于神经系统的药均有可能作用于其他神经组织，包括影响神经肌肉接头功能。

5．其他 实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩（阿佛那）有神经肌肉阻滞作用和可增强氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其影响较小。

第四节 肌松药的拮抗

肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌松药结合状态中解离出来而恢复正常功能。

增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间，均可能拮抗非去极化肌松药作用 用抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松，其量取决于肌松深度，残余肌松较深需要量较大。

酸碱和电解质失衡对抗胆碱酯酶药的作用有影响，如呼吸性酸中毒不仅加强非去极化肌松药的阻滞作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用。

低温致外周血管收缩影响肌松药在体内再分布和血流灌注。肌松药难以从神经肌肉接头部渗出，抗胆碱酯酶药也难以进入神经肌肉接头。

对用抗胆碱酯酶药难以逆转残余肌松的病人，应考虑其他可能影响肌松药作用的药物相互作用，以及是否存在有影响肌松药在体内消除的因素。

新斯的明和吡啶斯的明的起效和时效在时间上与格隆溴铵相一致。所以拮抗上述两药的副作用时，主张合用格隆溴铵来代替起效快和时效短的阿托品。

抗胆碱酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用，但当去极化肌松药作用发展为Ⅱ相阻滞时，则抗胆碱酯酶药有拮抗作用。

第五节 神经肌肉传递功能监测

在麻醉期间和术后监测肌松药作用的起效、维持和消退，目的是科学合理地使用肌松药，减少不良反应和术后及时正确地使用拮抗药，逆转肌松药的残余作用。

目前，临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器； 还可靠直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分钟通气量和吸气产生最大负压。 缺点：①受多种因素影响，如全麻深浅；②测试要求病人清醒合作；③不能精确定量或定性地评估肌松药作用。

（一）不同神经刺激模式的临床意义 神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同的频率与方式组合就构成不同种类的刺激。

临床上应用的有 单次肌颤搐刺激 四个成串刺激 强直刺激 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 双短强直刺激

1．单次肌颤搐刺激 简称单刺激 单刺激引起的肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz肌收缩效应逐渐降低，并维持在一较低水平。

2．强直刺激 部分非去极化肌松药阻滞时，强直刺激引起的肌强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给予单刺激，肌颤搐增强出现易化。

3．四个成串刺激（TOF） 给四个单刺激后分别产生四个肌颤搐，它们分别为Tl、T2、T3和T4。

4．强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（PTC）

5．双短强直刺激（DBS） DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF分辨效果好。

（二）神经肌肉传递功能监测的临床应用 在目前上述监测尚不能普遍应用时，至少对下列病人应监测神经肌肉传递功能： ①肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学可能受影响的病人；

② 重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异常者； ③ 对支气管哮喘、严重心脏病等病人，为避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病人； ④ 对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病人； ⑤ 长时间应用或持续静滴肌松药的病人。

课堂小结 第九章 肌松药的临床应用 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 第二节 肌松药的不良反应 第三节 影响肌松药作用的因素 第九章 肌松药的临床应用 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 第二节 肌松药的不良反应 第三节 影响肌松药作用的因素 第四节 肌松药的拮抗 第五节 神经肌肉传递功能监测

重点 难点 1、肌松药的选择及应用方法 2、正确应用肌松药拮抗药的指征、方法与注 意事项 3、肌松药在麻醉中应用的基本原则 四个成串刺激（TOF）的临床应用

思考题 1 松药拮抗药的指征? 2 肌松药在麻醉中应用的基本原则? 3 四个成串刺激（TOF）的临床应用及意义? 4 女性 25岁 术前诊断为宫外孕,术前患者血压为90/50mmHg心律为120次/分,预行剖腹探察术,行全身麻醉,应手术时间短,应选用何种肌松药?

基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编

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