Chapter 13 經由社會、環境及 政策的改變促進健康 王秀紅 編著

前 言 個人與家庭雖然對健康促進應負起自我責任，然而，個人與家庭在執行健康促進行為時卻會受到社會、環境、政策以及政治的影響。 因此，社區衛生護理人員及其他健康照顧專業人員應了解社會、環境、政策與政治如何影響民眾的健康，並且尋求各種適當的策略，以協助民眾解決其健康問題，進而促進民眾達到最高層次的健康。

第一節　以健康促進為社會目標 健康促進不僅僅是個人的目標，它也應被視為是一種社會的目標，因為個人、家庭、群體、社區以及社會的健康是統合成一體、不可分離的。

社區衛生護理人員及其他健康照顧專業人員必須將個人視為家庭及社區的一個成員。 健康照顧的優先權也必須是整體性與全面性的，亦即將個人視為整體的，而不只是其疾病的一部分而已。

個人與家庭在執行健康促進行為時會受到社會、環境、政策以及政治的影響。 任何僅強調個人行為改變的衛生教育或健康促進策略，若沒有同時重視物理與社會環境以及集體大眾行為的改善，勢將宣告失敗。

第二節 經由社會環境的改變 促進健康 護理應關注社會及環境中，影響人們健康的各種危險因子，並以促進人類的健康為其專業的目標。 第二節　經由社會環境的改變 　　　　促進健康 護理應關注社會及環境中，影響人們健康的各種危險因子，並以促進人類的健康為其專業的目標。 社會環境經過了早期的農業革命、工業革命，以至到目前的資訊革命時代，這種社會環境的轉變大大地影響了民眾的健康。

資訊革命的時代，民眾可經由多重管道獲得健康相關資訊。 如何隨著社會的變遷，結合電腦與資訊科技設計符合時代的健康促進計畫，提供適時的健康促進相關資訊，亟待護理人員及相關健康照顧提供者加以探討與突破。

一.與健康促進有關的社會 改變模式 有學者曾提出健康促進的生態學架構，在此架構中健康的決定因素被歸納為五類，包括：

1. 個人的內在因素：例如知識、信念與態度。 2. 人際間的因素：例如社會支持、個案－健康照顧提供者互動的本質。 3. 組織的因素：例如健康服務的可及性、學校及工作場所的狀況。 4. 社區因素：例如社會規範以及與較大社會的互動關係。 5. 政策因素：例如對有關服務的法條或規則之修改或制定等。

此模式的特點在於它闡述了健康問題的診斷，應考慮到五個平行的層次，包括：個人、親屬或非親屬團體、組織、社區以及政策等，可能引起的各種危險因素。 健康照顧專業人員可經由這五個平行且相關聯層次的介入措施，促進民眾的健康。

此模式更以一個「廣角」的觀點來定義健康與人類的行為，這個觀點說明了雖然民眾基於需要而選擇執行健康的行為，然而並非所有的人都有相同的選擇機會，因此介入措施的範圍不僅應著重在個人的知識、態度與行為的改變，更應延伸至由團體、組織與社區所創造而成的社會環境以及政策的改變。

植基於社會改變理論的生態學架構即可透過以社區為導向的基層保健醫療服務來促進民眾的健康。 以社區為導向的基層保健醫療服務主要的目的在於經由民眾的主動參與，在社會可負擔的情況下，考慮社會資源的可及性、可近性以及可負擔性，以提供個人、家庭以及社區的保健醫療服務。

健康照顧專業人員可透過社區賦權與建立社區的夥伴關係，發展社區的能力，以促進社區民眾的健康。

二.社區夥伴關係與健康促進 社區衛生護理人員可利用各種接觸民眾的方法，例如：透過家庭訪視、門診健康指導、團體衛生教育、社區健康評估或社區健康篩檢等機會，觀察、傾聽並深入了解民眾的生活經驗與健康需求。

社區衛生護理人員應扮演與社區民眾互動的夥伴，經由互動與開放式的溝通，社區民眾可以在一個充滿被了解、關懷與尊重的情境當中，真實地表達其個人的狀況、經驗與想法。此時，護理人員即可確認社區民眾現存或潛在的健康問題，並藉此教導相關的知識與技能。

社區衛生護理人員應與包括社區民眾、社區領導者以及其他健康照顧專業人員建立合作性的夥伴關係，亦即這些社區夥伴大家共同分享權力與責任、共同參與計畫的擬定以及共同決定健康促進計畫的目標與活動，社區民眾並同意參與計畫中的各項健康活動。

社區衛生護理人員可協助組織社區健康促進委員會或自助團體，經由這些團體，民眾可獲得彼此之間的相互支持、有更多社會互動的機會、培養自我依賴以及維持獨立感。

第三節　社會環境改變的策略 社會環境改變的策略應著重在改善與控制物理或社會的環境，使用的策略包括：可及性、可近性以及社會規範等。

在可及性方面，例如：需要低膽固醇、低熱量、低鹽飲食的個案，當他必須在外面吃飯時，縱使個案有意願執行健康促進的行為，卻可能會受到環境的限制而無法執行。應有效提供社區民眾所需的特殊或適當的營養食品，以提供民眾選擇的機會。

在可近性方面，例如：社區應設有公園或開放社區附近的學校，讓民眾有充分休閒及運動的場所；或者，有適當的大眾交通工具，提供社區民眾方便利用健康醫療相關資源。 在社會規範方面，例如：社區民眾應有責任執行垃圾不落地、不製造噪音、垃圾等之社會規範。

在社會環境的修正上，應包括社會大眾態度與行為的改變，例如：保險套的正確使用法或青少年同儕對性行為、抽菸、喝酒以及使用有害物質的正確觀念等。

一.排除環境中的障礙 促進民眾或個案的健康，無疑地必須排除社會與環境中的障礙並增強社會環境的支持與資源的可及性與可近性。 以社區為導向的健康促進計畫可能會面臨許多存在於社會及環境中的障礙，例如：健康相關資源的缺乏。社區衛生護理人員應協助排除這些障礙，或者使這些障礙減至最低的限制。

二.提供社會支持 正向的社會支持可提供有效因應策略的學習情境，並可促進不良健康行為的矯正。 社會支持系統可視為環境中的資源，它可經由滿足個人社會互動的需求以及增強動機，而促進民眾執行健康促進行為。

社區衛生護理人員及相關的健康照顧專業人員可利用各種方法，建立或活化社區民眾的社會支持，例如增強其已經存在的支持系統、確認支持系統不足之處、提供家庭與親朋以外之互補性的支持系統（例如：專業人員的支持）以及建立新的支持系統（例如：自助團體或支持團體）等。

社區健康專業人員亦可收集並提供社區民眾相關的健康訊息，例如：健康講座、健康篩檢與健康檢查以及各種娛樂活動與場所等。

第四節 社區衛生護理人員在 社會環境改變中的角 色與功能 第四節　社區衛生護理人員在 　　　　社會環境改變中的角 　　　　色與功能 環境影響人類健康狀態的因素包括：空氣汙染、水質汙染、食物汙染、廢棄物、蚊蠅與蟑螂等害蟲的危害以及工作場所、家庭、社區的狀態等。

社區衛生護理人員應促使各種影響社區民眾健康的社會環境危害因子所造成的傷害能減少至最低的限度。 舉例而言，在提升空氣的品質方面： 1.社區衛生護理人員可協助民眾偵測室內空氣 汙染物，並告之民眾現存或潛在的危險。 2.可協助民眾預防或去除室內中危害健康的物 質。 3.協助民眾確保室內空氣的流通等。

健康促進的成效應將民眾的健康指導與衛生教育，結合於環境與政策的改變策略中。 社區衛生護理人員及其他健康照顧專業人員必須監測並確認哪些環境中的危險因素，可能會威脅到民眾的健康，並尋求各種策略協助解決，以促進民眾的健康。

在環境衛生的改變上社區衛生護理人員可以： 1.協助維護民眾的健康，使其避免環境中潛 在的威脅。 2.協助維護並促進環境的健康，以增進民眾 的生活品質與健康。

　　社區衛生護理人員可採用下列幾個策略， 以達到這兩個目標： 1. 了解對環境衛生可能造成的現存或潛在性的威脅。 2. 評估個案所處的環境並監測相關的健康危險因子。 3. 與社區民眾及其他健康照顧專業人員設計維護性及預防性的策略。 4. 協助衛生計畫的執行以預防危險因子危害到環境的衛生及個案的健康。

5. 協助矯正健康危險因子存在的情境。 6. 教育民眾並協助其執行預防性措施。 7. 協助推行可增進民眾及環境更健康的衛生政策及立法。 8. 協助衛生政策或計畫的評估，以決定其對促進環境衛生的有效性。 9. 應用環境相關的研究結果或參與研究計畫，以協助改善環境的衛生。

第五節　經由政策的改變促進 　　　　健康 政策的改變與制定往往能加速或增強個人行為的改變，例如：安全帶的使用、機車騎士配戴安全帽、公共場所禁止吸菸、喝酒不開車等有關的政策，可強制改變個人的行為，進而促進其健康。

│公共政策│ 公共政策是指由政府體系形成的政策，它通常是一種透過立法院通過或由立法院擬定的條例或法令。 例如：中華民國人口政策綱領、公平交易法、消費者保護法、噪音管制法。

│社會政策│ 社會政策是指與促進公眾福祉有關的條例或法令。 例如：兒童及少年福利法、老人福利法、性侵害犯罪防治法、家庭暴力防治法、身心障礙者權益保障法。

│健康政策│ 健康政策是指與促進公眾健康有關的條例或法令。 例如：全民健康保險法、菸害防治法、優生保健法、傳染病防治法、癌症防治法。

│機構政策│ 機構政策是指一個特定機構為有效管理其工作場所，而訂定的規範或目標，意即機構的目標是什麼？機構如何運作？機構如何對待其員工？員工的工作職責如何……等相關的條例或規範。 例如：行政院衛生署組織法、台北市政府衛生局組織規程、某學校性騷擾及性侵害處理辦法、某機構員工請假規則、某機構員工晉升辦法。

│組織政策│ 組織政策是指特定組織所制定的法則與規範。 例如：護理人員法、醫師法、中華民國職業衛生護理協會章程。

第六節 健康政策的分析 何謂健康政策 健康政策是有關健康照顧的抉擇，它必須能反映出一個社區的價值觀。 第六節　健康政策的分析 何謂健康政策 健康政策是有關健康照顧的抉擇，它必須能反映出一個社區的價值觀。 社區衛生護理人員不僅應了解健康政策對社區民眾或其個案的重要影響外，更應分析健康政策的形成過程並評價之。

健康政策是任何為了提供地區性、國家性、甚至於國際性等各種層次的健康服務，而建構成的一種管理架構，包括：結構、過程以及結果。 1.結構是指機構的數量與類型、計畫方案與 服務內容，以及健康服務提供者與接受服 務的個案。

2.過程是指機構以及計畫與服務要如何被提供、管理、支助經費以及個案如何獲得服務。 3.健康政策的結果是指一個政策被執行後確實的後果，它經常以效果、效率、公平性、創新性以及賦權等型式被描述之。

健康政策分析的步驟 健康政策的分析是一種客觀的過程，它可確認出影響決策的來源與結果之各種因素。健康政策的分析可確認誰可從政策中獲得利益以及誰可能因此政策而受到損害。

健康政策分析的步驟如下： 1.健康政策的形成包括： (1)確認健康問題與潛在的解決方法。 (2)確認健康目標與達成目標的策略。 2.健康政策的採用包括： (1)明確指出解決某一特定問題的方法。 (2)明確指出分配資源的方法。

3. 健康政策的執行包括： (1)遵循政策。　　 (3)達成目標。 (2)解決問題。　　 (4)改變行為。 而影響健康政策執行的因素則可能包括：社區計畫、社區資源、社區承諾、領導能力，以及需要改變的程度等。

4. 健康政策的評值：在於比較政策造成的實際成效與預期成效）之間的差異。

第七節 政策改變的策略與護 理人員的角色與功能 第七節　政策改變的策略與護 　　　　理人員的角色與功能 「政策」意在表達出社會系統或機構的興趣或信念。政策與權力和政治之間息息相關，三者之間形成3P理論。 透過政治方式的運作與應用，可以擁有某些權力；有了權力之後可以影響政策的改變或制訂新的政策。

對護理人員本身以及社區民眾的健康而言，影響健康政策是很重要的，因為健康政策界定了健康服務與健康照顧體系的哲理及結構之概念架構，在此體制下，護理人員的角色功能也會被政策所決定。

護理界最近幾年來逐漸地發出較過去強烈的聲音，社區護理人員應了解在所有政治及政策系統中，權力是必須而且是主要的概念。而權力的基礎可經由協調、合作以及溝通之3C概念而創造出來。 護理必須與其他相關專業團體磋商、協調與合作，以達到政治上的效果。

經由與其他專業團體的結合，護理人員的聲音可凝聚得更穩固，並可站在民眾健康代言人的角色與立場，影響政策的改變與制定，以促進個案的健康。 社區衛生護理人員不應僅僅將社區視為一個執業的場所，社區衛生護理人員有責任促進社區及居住在社區的成員之健康與福祉。

社區資源也是健康促進及健康照顧系統寶貴的資產，無論是政府官員、衛生行政主管以及社區民眾等都扮演著影響健康政策改變與健康政策制定的重要角色。 當護理人員在社區事務上具有能見度時，即可展現出其專業的特質與影響力，並因此獲得社區廣泛網絡的支持。

有學者提出激勵護理人員參與決策過程的三個層面，包括：意識覺醒、自我效能或自尊感以及技能的發展。

│意識覺醒 Consciousness Raising│ 護理人員對其所處社會中的生活及工作之社會政治的現實面，在意識上應有所覺醒；這些社會政治的現實面可能包括：性別、職業、階層等階級偏差觀念而阻礙護理人員平等參與在其工作單位或政府機構的政策決定過程。

Sense of Self-efficacy or Self-esteem│ │自我效能或自尊感 　Sense of Self-efficacy or Self-esteem│ 護理人員應提升參與決策過程的自我效能及自尊感。 護理人員必須能夠看重自己的聲音並且將這些聲音帶到公開場合或是政策桌上。

│技能的發展 Development of Skills│ 護理人員應發展相關的技能以影響決策的過程，認識如何利用傳統的權力與政治的方法於政策的制定上，甚至於利用新的權力與政治的方法影響政策的改變與制定。

下列的技巧與方法可用於實現以上三個層面： 　1. 促使組織架構扁平化，以分散決策的權力。 　2. 盡可能利用共識形成的技巧，以解決問題。 　3. 利用腦力激盪的技巧，設法找出處理衝突及 解決問題的方法。

4. 注意工作中的互動過程以及基本的規則，例如：鼓勵提出不同的聲音、尊重不同的意見等。 5. 研擬審慎的指導方針。 6. 發展同儕審核的方案。 7. 利用自我管理模式於健康照顧機構中。

結 論 健康促進行為的執行，無庸置疑地，個人與家庭必須負起應有的責任，然而，社會、環境、政策以及政治等因素卻也深深的影響著民眾的健康。

期望護理人員在設計或參與社區民眾健康促進計畫時，能更廣泛地關注於社會、環境、政策以及政治等因素的影響，進而促進民眾達到最高層次的健康。