湖北省内窥镜室医院感染质量评价标准 武汉大学人民医院 湖北省人民医院 魏 爱 华

医 院 安 全 医院安全---是病人在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受到任何意外的伤害。 医 院 安 全 医院安全---是病人在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受到任何意外的伤害。 一、从医院感染的角度来说，这一概念至少包括以下内容： 1. 病人在接受各种医疗服务期间不会因为医务人员的过失而发生各种内源性和外源性感染，甚至危及生命安全； 2.医务人员在实施各种医疗过程中不受到意外伤害。

医 院 安 全 二、医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法，对医院感染现象进行计划、组织和控制的活动，以提高工作效率，减少感染发生。 也就是说，从医院感染管理的角度所讨论的医疗安全，是一个由医疗机构、医务人员和患者三方组成的体系，该体系的良性、有序的运行必须通过综合管理各种医疗行为达到平衡。

㈠.医院感染中的病人安全 1. 病人安全从1999年已受到世界各先进国家的重 视，医疗体系的改革，逐渐重视与强调医疗质量的改善和病人安全的促进。 2. 病人安全的议题已是未来医疗体系的政策趋势，由医疗费用的控制，转而向医疗质量和病人安全作业环境的改善与提升。 3. 医疗质量是医院生存发展的命脉，医院感染管理是医疗质量管理中的重要组成部分，因此预防和控制医院感染是现代医院管理中的一项重要工作。

㈠.医院感染中的病人安全 4. 随着现代医学科学技术的迅猛发展，各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的广泛应用，以及病原类型的变异而变化，医院感染越来越威胁病人的生命安全，同时医院感染也影响医疗高新技术的开展，如器官移植及一些高难手术，往往由于难以控制的医院感染而失败。

㈠.医院感染中的病人安全 5. 医院感染的发生可以增加患者的痛苦及经济负担，同时增加医务人员工作量和降低病床周转率。 医护人员对消毒知识掌握的程度、消毒灭菌技术及操作人员的技术水平、能否合理选择消毒方式和合理使用消毒剂。 （98年深圳市妇儿医院由于使用过低浓度的戊二醛作为灭菌保存液，造成分枝杆菌暴发流行）1998年4月3日—5月27日该院共手术292例。从4月22日首发第一例到8月22日止已发生感染166例，切口感染率为56.85％。 处罚：院长被免除院长职务，药剂师开除公职

㈡．医院感染中医务人员安全 医院职工由于职业的特殊性，在工作的过程中被感染的机率很高，而我们在工作中、过去的医院感染控制过程中却常常忽视了这一问题。 2002年11月到2003年6月发生的局部地区传染性非典型肺炎的暴发流行，把人们并未十分关注的医务人员的职业风险性与职业保健问题充分暴露在所有人面前，提醒我们必须加以重视。 医院职工由于职业的特殊性，职业性感染不仅在非典型肺炎的感染，经血液等传播疾病所造成的医院感染常被忽视，其中最主要的是被污染的锐器刺伤。

㈢．预防与控制 在经历了传染性非典型肺炎（SARS）疫情之后，我们认识到，严重的疫情可以影响到国家的发展，民众的安康；传染病的医院感染传播不仅威胁病人和医务人员的健康与生命安全，甚至引起全社会的关注和不安。

㈢．预防与控制 新的《传染病防治法》进一步强化了医疗机构加强医院感染管理、有效预防和控制传染病的医院感染及医源性感染的责任，要求医疗机构配有专门的部门和人员，负责医院感染管理工作。

㈢．预防与控制 为预防和控制传染病在医院内通过医疗活动、诊疗器械等途径的传播，医疗机构必须加强消毒隔离工作；医务人员职业防护；医疗废物管理以及与医院感染相关的重点部门、重点环节的管理工作，严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《消毒管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等一系列法规、规章和标准，完善并落实相应的规章制度，有效预防和控制传染病的医院感染及医源性感染，保障医疗安全。

㈢．预防与控制 综上，医院感染的发生将直接影响医疗效果、影响医院的社会效益与经济效益、同时影响医院内部的保障系统正常运行，并给社会安定和卫生资源带来巨大的影响和损失。医疗机构、医务人员和患者三方只有通过综合管理的手段，组成一个良性循环的体系，才能使医疗安全达到平衡。

内镜的概况 内镜技术是临床医学中的一门新技术，近年来，随着新型消化内镜的开发及微电子、计算机等高新技术的应用，使消化内镜的窥视范围、分辨能力、操作性能等都有了极大的提高，内镜下各种诊断、治疗技术得到了迅猛的发展。

内镜技术作为诊断工具，它可提供最准确的诊断信息；作为治疗工具，它具有损伤最轻、手术最安全的特点，常可在门诊完成多种一般手术治疗，而住院则可完成高难的手术治疗。

针对内镜诊断治疗的广泛应用等优点，为确保内镜诊治的安全有效，进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，卫生部于2004年正式出台《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求各级各类医疗机构必须高度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理。

长期以来，卫生系统的行业监督检查比较薄弱，有些医疗卫生机构法制观念薄弱，令不行、禁不止，致使违法违纪问题时有发生，这种状况必须改变。

一、《规范》具体的要求 1. 制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。 1. 制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。 2. 内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

一、《规范》具体的要求 3. 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。 3. 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。 4. 内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

一、 《规范》具体的要求 5. 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

一、 《规范》具体的要求 6. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 6. 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 7. 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

二、配备相应内镜及清洗消毒设备 1、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

二、配备相应内镜及清洗消毒设备 2、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 3、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

三、内镜及附件清洗消毒或灭菌原则 1、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如：鼻内窥镜、纤维喉镜、支撑喉镜、气管镜、纤维支气管镜、食道镜、纤维胃镜、十二指肠镜、电子胃镜、电子十二指肠镜、电子肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、洗胃机等需进行高水平消毒。

三、内镜及附件清洗消毒或灭菌原则 2、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件如：脑室镜、胸腔镜、腰椎间盘镜、关节镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、输尿管镜、膀胱镜、电切镜等必须灭菌。

三、内镜及附件清洗消毒或灭菌原则 3、凡穿破粘膜的内镜附件以及与窥镜配套的如：活检钳、高频电刀、切开刀、异物钳、导丝、取石网、水分离针、电切刀、刮匙、钻头等必须灭菌。 4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

三、内镜及附件清洗消毒或灭菌原则 5、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。 6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 7、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

四、内镜室的管理 1、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 2、消毒剂浓度必须每日定时监测，保证消毒效果。 3、消毒后的内镜每季生物监测一次，同时做好登记记录。（细菌总数＜20cfu／件，不能检出致病菌）

四、内镜室的管理 4、灭菌后的内镜每月生物监测一次，同时做好登记记录。（无菌检测合格） 5、医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。

湖北省内窥镜室医院感染质量评价标准

评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、基本要求： 布局合理，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。 诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施 不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。 乙肝等特殊感染病人与非感染病人诊疗必须分室进行。 16 6 4 3 现场查看 现场查看、 查看记录 内镜诊疗室与清洗消毒室未分开扣 4分，通风不好扣 2分 缺一项设备扣 2分 未分室或分时间段进行扣2 分 未分室进行诊疗扣 2分

二、人员要求： 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的医务人员必须接受省级以上医院感染相关知识培训，具备清洗消毒知识。 工作人员在进行诊疗时必须严格遵守无菌技术操作规程和隔离措施。 工作人员清洗消毒内镜时，必须穿戴好工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。 6 2 查证书，现场提问相关知识。 现场查看诊疗操作。 现场查看 无省及以上卫生行政部门颁发的培训证书扣 1分，1人次不熟悉扣 1分 1人次操作不规范扣 1分 缺一项防护用品扣1 分

三、工作制度： 科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程；工作人员岗位职责及培训制度。 内镜室应作好诊疗登记、消毒登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗、消毒时间及操作人员姓名等事项。 储存柜表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 18 5 3 2 查制度、流程 查记录 缺一项制度扣 2分，一项制度没执行扣 1分，现场提问1人次不熟悉扣1 分 无登记扣 2分，登记不全扣 1分 储存柜表面或镜房墙壁内表面不光滑、有缝隙、不清洁扣2 分

4.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存在专用洁净柜或镜房内。 5.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。 6.消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 7.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后才能用于病人诊疗。 2 现场查看 每日诊疗工作结束未对消毒后的内镜进行冲洗、干燥扣 2分 未对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒扣2 分 消毒槽不清洁扣 2分 未对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒扣 1分，浸泡消毒时间＜20分钟扣 1分

四、消毒灭菌设备要求： 内镜及附件数量应与医院规模和接诊病人数相适应，保证消毒灭菌合格。 清洗室必须配有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备等必备消毒灭菌器械及消耗品。 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，按手术区域要求进行管理。 不同部位内镜及乙肝等特殊感染病人使用后的内镜清洗消毒的设备应严格分开，避免交叉感染。 使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。 15 3 现场查看 现场抽查 内镜及附件数量不能保证消毒灭菌合格扣 3分。 无专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）扣 2分；缺一项设施扣 1分 未按要求实施扣2 分 所有消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，凡发现一件不合要求扣 2分

五、消毒灭菌原则及要求： 凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件如：脑室镜、胸腔镜、腰椎间盘镜、关节镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、输尿管镜、膀胱镜、电切镜等必须灭菌 。 凡穿破粘膜的内镜附件以及与窥镜配套的如：活检钳、高频电刀、切开刀、异物钳、导丝、取石网、水分离针、电切刀、刮匙、钻头等必须灭菌 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如：鼻内窥镜、纤维喉镜、支撑喉镜、气管镜、纤维支气管镜、食道镜、纤维胃镜、十二指肠镜、电子胃镜、电子十二指肠镜、电子肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、洗胃机等需进行高水平消毒 25 3 现场抽查 一项不达标扣 1分 一项不达标扣 1分，

4.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须严格按我省《内镜清洗消毒流程图》进行操作。 5.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。 6.可采用2％碱性戊二醛浸泡消毒 ①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸 泡不少于10分钟 ②支气管镜浸泡不少于20分钟 ③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟 ④内镜灭菌时，浸泡时间不得少于10小时 。 ⑤当日不再继续使用的内镜消毒时，应延长消毒时间至30分钟。 4 2 10 现场查看 一项不达标扣 1分 胃镜、肠镜等浸泡＜10分钟扣1 分 支气管镜浸泡＜20分钟扣 1分 结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染内镜浸泡＜45分钟扣1 分 内镜灭菌时浸泡时间＜10小时扣 1分 当日不再使用的内镜消毒时，消毒时间＜30分钟扣 1分

六、消毒灭菌效果监测： 1. 消毒剂浓度必须每日定时监测并记录，保证消毒效果。 2. 每季对消毒后的内镜生物监测一次并记录。 3. 每月对灭菌后的内镜及附件生物监测一次并记录。 20 8 6 查记录 未每日监测及记录扣 3分 缺一次监测及记录扣 3分 缺一次监测及记录扣3 分

谢谢！