CNAS-CL39:2012 《医学实验室质量和能力认可准则在临床免疫学定性检验领域的应用说明》解读 北京大学第一医院 冯珍如 2015-04-17

前言 CNAS根据临床免疫学定性检验的特性而对CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》所作的解释和说明。

1 范围 本文件规定了CNAS对医学实验室临床免疫学定性检验领域认可的要求。 结果：有反应、无反应 结果：阴性、弱阳性、阳性 结果：滴度或效价 结果：数值（半定量），如： COI：S/CO（ cut-off index，临界值指数） COV：cut-off value（临界值） 色度：color intensity 等 临床免疫学定量检验领域的认可，应符合CNAS-CL38：2012《医学实验室质量和能力认可准则在临床化学检验领域的应用说明》的要求。

3 术语和定义 3.1 检出限（limit of detection， LoD） 3.2 临界值（cut-off value，COV） 3.8 测量精密度（measurement precision，简称precision） 3.9 测量重复性（measurement repeatability，简称repeatability。常指“批内精密度”） 3.10 测量再现性（ measurement reproducibility，简称reproducibility。常指“室间精密度”） 3.11 中间测量精密度（intermediate measurement precision，简称intermediate precision ）：需与“日间精密度”区分

3 术语和定义 3.3 分析灵敏度（analytical sensitivity） 3.4 分析特异性（analytical specificity） 3.6 诊断灵敏度（diagnostic sensitivity） 3.7 诊断特异性（diagnostic specificity） 3.12 筛查试验（screening test） 3.13 诊断试验（diagnostic test） 3.14 确认试验（confirmatory test）

4 管理要素 4.1 组织和管理责任 4.1.1.2实验室开展医学检验工作至少2年。 4 管理要素 4.1 组织和管理责任 4.1.1.2实验室开展医学检验工作至少2年。 4.1.2.5 至少有1名具有副高及以上专业技术职务任职资格，从事医学检验工作至少5年的人员负责技术管理工作。

5 技术要素 5.1 人员 5.1.2 上岗证：抗HIV抗体初筛人员 实验室负责人：至少中级技术职称，医学检验专业背景，或相关专业背景经过医学检验培训，并具有2年临床免疫工作经验。特定检验项目还应符合相关规范的要求。 认可的授权签字人：至少具有中级（临床免疫）专业技术职务任职资格，从事申请认可授权签字领域（临床免疫）专业技术工作至少3年。 关注实验室资质：证书（CDC或当地卫生局发放）；当地CDC对TP-Ab检测的要求。 7

5.1 人员 5.1.6 应制定员工能力评估的内容、方法、频次和评估标准。 频次： 定期评估：1年 不定期评估： 新员工：在最初6个月内应至少进行2次能力评估，并记录。 职责变更，应对员工进行再培训和再评审。 离岗6个月以上再上岗，应对员工进行再培训和再评审。 政策、程序、技术有变更时，应对员工进行再培训和再评审。

5.2 环境和设施条件 5.2.1应实施安全风险评估，如果设置了不同的控制区域，应制定针对性的防护措施及合适的警告。 定期评估：依据当地的法规或政策要求，一般周期为1年。 不定期评估： 实验室搬动 新区域增加 新检验项目开展 旧项目撤销 1、气流、物流、人流； 2、注意室内空气气味，对人员的安全防护； 3、HIV实验室的布局：CDC有要求的应遵从，找到平衡点。 9

5.2 环境和设施条件 5.2.3 用以保存临床样品和试剂的设施，应设置目标温度和允许范围，并记录。实验室应有温度失控时的处理措施并记录。 5.2.6 应依据所用分析设备和实验过程对环境温/湿度的要求，制定温/湿度控制要求并记录。 应有温/湿度失控时的处理措施并记录。 应依据用途（如：试剂用水、免疫分析仪用水），制定适宜的水质标准（如：电导率、微生物含量等），并定期检测。 必要时，实验室可配置不间断电源（UPS）和/或双路电源以保证关键设备（如需要控制温度和连续监测的分析仪、培养箱、冰箱等）的正常工作。

5.3 实验室设备 5.3.1.1实验室应提供仪器校准清单、计划、校准状态；设备新安装时应按法规或制造商建议进行校准，并保留性能测试记录；投入使用之后的校准周期应按法规或制造商建议进行。 5.3.1.2 设备标签至少应提供以下信息：唯一性编码、校准日期及再校准日期。 5.3.1.4应按国家法规要求对强检设备进行检定。应进行外部校准的设备，如果符合检测目的和要求，可按制造商校准程序进行。应至少对分析设备的加样系统、检测系统和温控系统进行校准。分析设备和辅助设备的内部校准应符合CNAS-CL 31《内部校准要求》。

5.3 实验室设备 关注小型设备的校准和维护： 洗板机 小型离心机 微量振荡器（如RPR、TRUST试验） 水箱（如ELISA实验） 自配洗液的定期更换，洗液瓶的清洁

5.3实验室设备 5.3.1.5设备故障修复后，应首先分析故障原因，如果设备故障影响了方法学性能，可通过以下合适的方式进行相关的检测、验证： （a） 可校准的项目实施校准验证，必要时，实施校准； （b） 质控物检测结果在允许范围内； （c） 与其他仪器的检测结果比较； （d） 使用留样再测结果进行判断。

5.3实验室设备 5.3.2.1实验室应选用有国家批准文号的试剂，特殊项目如艾滋病抗体初筛试剂应有批批检定合格证书。应保留制造商提供的试剂性能参数。 5.3.2.2应有校准物（适用时）和质控物，如为自制质控物应有制备程序，包括稳定性和均一性的评价方案，以及配制和评价记录。

质控品的来源 检测系统配套质控品 第三方质控品 自制质控品

质控品的自制方法 原则 基质效应：人血清（日常目标项目检测剩余血清样本的收集），添加剂尽可能少 均一性（瓶间差）：变异小 稳定性：至少1年用量的相同批号，复溶后稳定 无溶血、无黄疸、无乳糜血、无传染性

5.3实验室设备 5.3.2.3 新批号试剂和（或）新到同批号试剂应与之前或现在放置于设备中的旧批号、旧试剂平行检测以保证患者结果的一致性。比对方案应至少利用一份已知阳性、一份弱阳性样品和一份已知阴性的患者样品（HIV 等特殊项目除外）。 不同批号、相同批号不同试剂盒、同一试剂盒内的不同组分不应混用，如果混用则实验室应提供混用的方法及确认程序和结果。

5.3实验室设备 5.3.2.5检验项目校准及校准验证周期应遵循制造商建议；在试剂批号改变、失控处理涉及时、仪器重要部件更换后性能验证涉及时应做项目校准。 5.3.2.7应提供试剂和耗材检查、接收或拒收、贮存和使用的记录。商品试剂使用记录还应包括使用效期和启用日期。自配试剂记录包括：试剂名称或成分、规格、储存要求、制备或复溶的日期、有效期、配制人。

5.5检验过程 5.5.1.1 检验方法和程序的分析性能验证内容应参考试剂盒说明书上明确标示的性能参数进行验证，至少应包括： 检出限 符合率： 采用国家标准血清盘，或 临床诊断明确的阴阳性样品各20份，或 与其他分析方法比对（如：PT或EQA结果！） 定量方法应验证精密度（包括重复性和中间精密度）：同生化定量项目； 应明确检验项目的预期用途，如筛查、诊断、确认。 符合率：不用正确度/准确度的概念 19

检出限（limit of detection） 检出限的名称较混乱：争议较大！ 检测限 灵敏度(sensitivity) 分析灵敏度(analytical sensitivity) 功能灵敏度（fuctional sensitivity ,FS） 空白限（limit of blank ,LoB） 检出限（limit of detection ,LoD） 定量限（limit of quantitation ,LoQ） 检出低限（lower limit of detection ,LLD） 生物检出限（biologic limit of detection ,BLD）

检出限（limit of detection） 参考文献： ◆ CLSI EP17-A：Protocols for Determination of Limits of Detection and Limits of Quantitation; Approved Guideline. ◆ 王治国主编.《临床检验方法确认与性能验证》.人民卫生出版社.P246-255.

◆ CLSI EP17-A： Foreword（前言）：Some of these applications may effectively use the examination method as a qualitative or semiquantitative (ordinal scale) procedure. Although the discrimination point, or cutoff value, for a qualitative method is rarely designated by the developer to be equivalent to the lowest detectable amounts of the analyte, knowledge of the limit of detection informs the choice of a cutoff, so the procedures in this document should be applicable. 2.4 Discussion of Limits of Detection and the Tie to Qualitative Tests: The limit of detection is also an important performance criterion for qualitative tests where there is an underlying continuum of instrument signal, yet the result is reported as “positive” or “negative” (or“present” or “absent”). …… Consequently, the experimental determination of the limit of detection is important for controlling the quality of many qualitative tests.

检出限（limit of detection） 空白限（LoB）：（在一定概率下）测量空白样品时可能得到的最高测量结果。 并非样本中的实际被测物浓度； 相当于浓度为LoD的样本（在一定概率下）能得到的最低测量结果。 检出限（LoD）：检测方法可检测出的最低被测物浓度。 定量限（LoQ）：检测样品时得到可靠结果的最低浓度。规定试验条件下，其精密度和正确度可接受。 通常情况下，LoB ＜ LoD ≤ LoQ

免疫定性项目如何验证检出限？ 参考CLSI EP17-A： P4-5 ：2.4 P15 ：4.3.4

免疫定性项目检出限验证 如： HBsAg（美国雅培i2000SR，CMIA） LoD验证方法： 临界值（cutoff point）：0.05IU/ml，LoB按0.05计算，此时LoB=LoD 美国雅培HBsAg校准品1（0.5IU/ml），用正常人HBsAg阴性血清（至少HBsAg：0IU/ml；HBsAb为阴性）稀释到临界值（0.05IU/ml）（最好是略高于临界值：0.06IU/ml），5份×4天重复测试共20次。 判断（β=5%）：≥ 19次结果为阳性（≥ 0.05IU/ml），验证通过。

5.6 检验结果质量的保证 5.6.2 .1 实验室设计的内部质量控制方案应包括： （a）质控物选择：试剂盒自带的为内对照，用于监控试剂的有效性和Cut Off/检出限的计算。阴阳性质控物为外对照用于监控实验的有效性，实验室在选择时应考虑类型（宜选择人血清基质，避免工程菌或动物源性等的基质）、浓度（弱阳性质控物浓度宜在2-4倍临界值左右，阴性质控物浓度宜0.5倍临界值左右）、稳定性（宜选择生产者声明在一定保存条件下如2-8℃或-20℃以下有效期为6个月以上）、均一性。

定性分析的室内质控 内对照：阴性和阳性对照品的作用 外对照：质控品的作用 试剂盒自带的阴性和阳性对照品不等同质控品！ 监控试剂的有效性 检出限的计算 Cut Off值的计算 外对照：质控品的作用 监控实验的有效性 试剂盒自带的阴性和阳性对照品不等同质控品！ 如HBeAg （CMIA方法）： ◆S/CO = 样品 RLU/Cutoff RLU； ◆Cutoff RLU值 = [(校准品 2 平均 RLU值 – 校准品 1 平均 RLU值) x 0.1] +校准品1 平均 RLU值； ◆检测系统保存每个批号试剂的cutoff RLU 值。

5.6 检验结果质量的保证 5.6.2 .1 实验室设计的内部质量控制方案应包括： (b) 质控频率：每检测日或分析批，应使用弱阳性和阴性质控物进行质控。实验室应定义自己的质控批长度。 (c ) 质控物位置：不能固定而应随机放置且应覆盖检测孔位（标本间隔）。 (d ) 质控记录应包括以下信息：检验项目名称，方法学名称，分析仪器名称和唯一标识，试剂生产商名称、批号及有效期，质控物生产商名称、批号和有效期；质控结果、结论。失控时，应分析造成失控的根本原因，采取纠正措施，必要时引入预防措施。

5.6 检验结果质量的保证 5.6.2 .1 实验室设计的内部质量控制方案应包括： (e) 质控判定规则： -肉眼判断结果的规则：阴、阳性质控物的检测结果分别为阴性和阳性即表明在控，相反则为失控。 - 滴度（稀释度）判定结果的规则：阴性质控物必须阴性，阳性质控物结果在上下1 个滴度（稀释度）内，为在控 - 数值或量值判定结果的规则：可以使用肉眼判断结果的规则；也可以使用统计学质控规则，至少利用一个偶然误差及一个系统误差规则。阴、阳性质控物的检测结果必须分别为阴性和阳性。

5.6 检验结果质量的保证 5.6.3.1应按照CNAS-RL02《能力验证规则》的要求参加相应的能力验证/室间质评。应保留参加能力验证/室间质评的检测结果、回报表和证书。 5.6.3.2对没有开展能力验证/室间质评的检验项目，实验室应通过与其他至少2个以上实验室（如已获认可的实验室或其它使用相同检测方法的配套系统的同级别或高级别医院的实验室）比对的方式判断检验结果的可接受性，并应满足如下要求： （a） 规定比对实验室的选择原则； （b） 样品数量：至少5份，包括阴性和阳性； （c） 频率：至少每年2次； （d） 判定标准：应有≥80%的结果符合要求； （e） 结果不一致时，应分析不一致的原因，必要时，采取有效的纠正措施，并定期评价实验室间比对对其质量的改进作用，保留相应的记录。

5.6 检验结果质量的保证 5.6.4 检验结果可比性 如果采用手工操作或同一项目使用两套及以上检测系统时.，应至少每年1次进行实验室内部比对，包括人员和不同方法/检测系统间的比对，至少选择2份阴性标本(至少1份其它标志物阳性的标本)、3份阳性标本(至少含弱阳性2份)进行比对，评价比对结果的可接受性。出现不一致，应分析原因，并采取必要的纠正指施，及评估纠正指施的有效性。有相应的记录。 比对记录应由实验室负责人审核并签字，并应保留至少2年。

5.8 结果报告 5.8.1 特殊检验项目的结果报告应符合相关要求， 如：当HIV抗体筛查试验呈阳性反应时，应报告“HIV抗体待复检”； 当HIV抗体确证试验呈现不是阴性反应，但又不满足阳性判断标准时，应报告“HIV抗体不确定（±）”，并在备注中注明进一步检测的建议，如“4周后复查”。（按CDC要求进行！） 如：产前筛查报告应由两个以上相关技术人员核对后方可签发，其中审核人应具备副高级以上检验或相关专业的技术职称。

5.4检验前过程 5.7检验后过程 5.9结果发布和5.10实验室信息系统 标本类型：血清、血浆，其它（申报与现场查看的一致性） 标本保存：时限 5.9结果发布和5.10实验室信息系统 中英文的规范性 参考范围/参考区间/生物参考区间：正常值？参考值？

附录A（规范性附录）： 临床免疫学定性检验项目认可要求 以下临床免疫学定性检验项目，每一组项目为完整能力，如果实验室开展以下项目组合，则申请该组中任一项目时，应同时申请其它项目；同一项目使用不同方法（如乙型肝炎病毒表面抗原既开展ELISA法又开展发光法）报告结果时，全部方法均应申请认可。 1、乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）、乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（非特异+特异试验）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）筛查。 2、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、抗可溶性核抗原抗体（抗ENA抗体）。 3、单纯疱疹病毒1型IgM、IgG抗体，单纯疱疹病毒2型IgM、IgG抗体，巨细胞病毒IgM、IgG抗体，风疹病毒IgM、IgG抗体，弓形虫IgM、IgG抗体。

谢 谢！