我们能从JNC8指南借鉴什么？ 承德医学院附属医院老年病科 周 健 客观公正解读指南，正确指导临床实践 承德医学院附属医院老年病科 周 健 L.CN.GM.01.2014.1410

JNC8指南的制定背景 深度解析JNC8指南精髓 对JNC8的评价和借鉴

JNC8指南的制定背景

JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响 自1977年成立， 30多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI） 管理下发布美国的高血压指南 选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将SBP列为降血压的参照目 在DBP（舒张压）≥120mmHg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案 以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级 将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（≥160mmHg）。 增加b-Blocker 1997年 2003年 2013年 1993年 1988年 1984年 1980年 1977年 JNC1 JNC3 维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚未确立” 高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平 提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90） JNC2 JNC4 2013.12.18 JAMA线上发表 JNC 8 JNC4和JNC3基本大体一致 增加了ACEI、CCB 带有更多循证医学色彩 推荐复方制剂 JNC6 JNC5 第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。 第一次写入对老年ISH应当进行治疗 JNC7 将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值 增加了ARB

但，JNC8指南不再是美国官方指南 JNC8 2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。 美国国立卫生研究院 2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。 2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。 NHLBI退出后，JNC8小组选择继续坚持初衷，在前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。 从标题可以看出，JNC8实际上是曾任命于JNC8的专家成员报告，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点。 因此，并不能认为JNC8是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。 JNC8

JNC8与JNC7的不同 证据总结、证据评审过程及其方法 分类 JNC7 JNC8 方法学 专家委员会作出的包括研究设计在内的非系统性文献 专家委员会进行非系统性文献回顾 推荐意见基于共识 专家小组确定要解决的关键问题及文献回顾标准 方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照研究（RCT）证据 接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案制定推荐意见 定义 明确高血压和高血压前期 不强调高血压或高血压前期，但明确药物治疗的界值 治疗目标 对单纯高血压患者和有复杂合并症者（糖尿病和CKD）分别制定降压目标 对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值时 生活方式干预推荐 基于文献回顾和专家意见作出生活方式干预的推荐 对生活方式管理的建议采纳生活方式工作组的循证意见 药物治疗 推荐5类药物用作起始治疗，但对没有必须应用某类药物的强烈指征的多数患者，推荐噻嗪类利尿剂作为起始治疗 对有强烈指征的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危），规定了特定类别的降压药物 给出了关于口服降压药名称和常用剂量范围的表格 基于RCT证据推荐在4类药物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪类利尿剂）中选择 基于对不同人种、合并CKD和糖尿病亚组人群的证据，推荐特定类别的降压药物类别 专家组制定药物表格，列举试验中药物所用剂量 主题范围 基于文献回顾和专家观点关注多个问题（血压测量方法、患者评价、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压） 对RCT的证据回顾聚焦几个特定问题，这些是经专家组判定有最高优先级别的问题 发表前的评审过程 由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成 由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成 JNC 8委员会从400多位候选人选取各领域专家，包括高血压（14人）、初级卫生保健（6人）、老年病学（2人）、心脏病学（2人）、肾脏病学（3人）、护理 学（1人）、药物学（2人）、临床试验（6人）、循证医学（3人）、流行病学（1人）、信息学（4人）和临床指南在医疗系统中的发展与实施（4人）等领域 的专家。 　　委员会也包括1位来自国家糖尿病、消化和肾脏病研究所（NIDDK）的资深科学家，1位来自国家心肺血 液研究所（NHLBI）的高级医学官员，还有1位NHLBI资深科学家在出版前撤出写作组，2位写作者成员在证据回顾早期因工作调动离开写作组。写作组成 员披露了所有潜在利益冲突，包括纳入本次报告的有关研究以及与企业的任何交往情况。有利益冲突者在披露所有情况后可参加讨论，但不能参与与其有关的证据声 明和推荐的投票。4位写作组成员（24%）在写作开始时披露了其与企业的交往情况或潜在利益冲突。 　　2013年1 月，本指南送交NHLBI的20位评委（均为高血压领域的专家）和16个联邦机构外审。外审专家也包括心脏病学、肾脏病学、初级卫生保健、药物学、临床试 验研究、生物统计学和其他重要相关领域的专家。16位自然人评委和5个机构评委作出答复，在匿名收集、核对了评委意见后，写作组于2013年3～6月作了 认真研究和讨论，并将有关建议写入修改稿。（评委评论和意见以及写作组反馈与处理均符合作者要求） JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

入选RCT标准较严格，入选数量较有限，并不意味着否定其他未入选的RCT 只有研究的干预措施对以下重要的 预后结果有影响时才能入选 小型研究在较短时间内不可能产生与 预后结果相关的信息来解释疗效 研究其他亚组的RCTs 样本量小于100例 随访时间小于1年 总体死亡率，死亡相关的心血管疾病，死亡相关的CKD 心梗，心衰，心衰住院，卒中 冠脉血管重建（包括CABG， 冠状动脉血管成形术和冠状动脉支架置入 ），其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉、下肢动脉） 终末期肾病（例如肾衰竭导致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍减 严格的入选标准，导致JNC8制定时参考的RCT数量较有限（45个），并不意味着否定了所有未入选的RCT JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

深度解析JNC8指南精髓

用数字解读JNC8指南精髓内容 回答了 3 个问题 给出了 9 条推荐 推荐了 4 大类降压药物 强调了 3 种药物治疗策略 全文14页，参考文献45篇，补充内容316页 回答了 3 个问题 给出了 9 条推荐 推荐了 4 大类降压药物 强调了 3 种药物治疗策略 总结了 1 个血压管理流程图 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

成人高血压患者治疗要回答的3个问题 特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？ 降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？ 启动降压治疗的血压界值： 对于<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP≥140或者DBP≥90 mmHg即可启动降压治疗 对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为SBP≥150或者DBP≥90mmHg 降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？ 血压目标值： 不合并糖尿病和CKD的高血压患者：<60岁患者目标值为<140/90mmHg，≥60岁患者目标值为<150/90mmHg 合并糖尿病或CKD的高血压患者：≥18岁患者的目标值为<140/90mmHg 不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 起始治疗中降压药物类别的选择： 黑人患者起始用CCB或噻嗪类利尿剂 非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用ARB、ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂 对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

第1-5条推荐：启动治疗血压界值和血压目标值 推荐1： 对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg ；（强烈推荐-A级） 推荐2： 对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg（专家共识-E级） 推荐3： 对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP <140mmHg（专家共识-E级） 推荐4： 对≥18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压 <140/90mmHg；（专家共识-E级） 推荐5： 对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-E级） ≥60岁合并CKD或糖尿病高血压患者，目标值仍为<140/90mmHg JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

人种对药物类别选择有重大影响，中国或亚太人群是否也是如此？ 第6-8条推荐：起始治疗药物类别选择 推荐6： 在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压 药物可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB；（中 度推荐-B级） 推荐7： 在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药 物可选用噻嗪类利尿剂或CCB；（弱推荐-C级） 推荐8： 对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-B级） 推荐4大类降压药物 人种对药物类别选择有重大影响，中国或亚太人群是否也是如此？ JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

JNC8对β阻滞剂不再作为一线药物推荐， 这与中国和欧洲指南明显不同 JNC8工作小组未推荐β阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE) 显示β阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒 中），其中最主要的是增加了卒中的发生。 中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)： β阻滞剂仍是一线降压药的选择 尤其适用于伴快速心律 失常、冠心病、慢性心 力衰竭、交感神经活性 增高以及高动力状态的 高血压患者。 预防冠心病终点与其他主要降压类药物同样有效； 对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。 与多数既往指南不同，JNC 8不再推荐β受体阻滞 剂作为高血压治疗一线用药，这是因为LIFE研究结果 表明，β受体拮抗剂与ARB相比显著增加心血管死亡、 心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临 床试验结果表明，β受体阻滞剂的疗效与其他药物类似 或者是证据不足以给出明确结论。然而，β受体阻滞剂 在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用，尤其对于 那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高 血压患者，β受体阻滞剂仍然是很好的选择。 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

糖尿病高血压患者不再优先推荐ACEI/ARB 人群/年龄 种族 伴随疾病 起始用药 推荐级别 一般人群 非黑人 糖尿病 噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB B 黑人 噻嗪类利尿剂或CCB 无糖尿病 C ≥18岁 —— CKD 起始使用ACEI或ARB，单药或与其他药物联合 这一改变同样来自JNC 8纳入的RCT证据。并没 有RCT证据证实RAS抑制剂对高血压合并糖尿病患者 的疗效更优，4种一线药物均可使用。利尿剂是美国人 最常用的降压药物，因此其RCT证据也更为充分，而我 国临床医生对利尿剂用于高血压合并糖尿病患者降压 治疗还是存在顾虑，相对来讲，CCB在我国的使用则更 为普遍。ADVANCE研究结果证实，ACEI联合CCB能 够降低高血压合并糖尿病患者的全因死亡、心血管相关 死亡、非心血管相关死亡和主要大血管或小血管事件。 “与普通人群类似，这一建议适用于那些合并有糖尿病的患者，因为包含了糖 尿病患者的临床研究结果显示糖尿病人群与普通人群在主要的心血管和脑血 管预后方面没有差异” JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

第9条推荐：降压治疗目标和达标时间 推荐9： 降压治疗主要目标是达标并维持目标血压。 若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级） 未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是 获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标 带来获益的思路是相似的。 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

JNC8坚持的理念：降压达标； 策略新方向：早期达标 “The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB).“ attain goal BP and maintain goal BP 达标并维持 JNC 8指出，目前还没有RCT对三种策略进行比 较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事 件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗 的地位是平行的。 JNC 8在治疗策略上并没有特别推荐，充分给临床 医生个体化选择药物治疗的空间。这也与JNC 8传递 的降压治疗理念想吻合，即以尽早实现血压达标为最终 目的，使用何种治疗策略并不是首先要考虑的问题。 我国的高血压临床实践受到很多因素的制约，因 此具体治疗策略的制定应基于患者的个体化情况，如 临床医生以及患者的用药倾向及习惯、患者对药物的 耐受性和患者的经济承受能力等。 within a month 早期达标 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

JNC8强调早期达标得到其他指南支持 2、3级高血压： 如果2-4周不达标，需调整治疗方案 2013年11月发表的AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2、3级高血压： 如果2-4周不达标，需调整治疗方案 JNC 8指出，目前还没有RCT对三种策略进行比 较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事 件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗 的地位是平行的。 JNC 8在治疗策略上并没有特别推荐，充分给临床 医生个体化选择药物治疗的空间。这也与JNC 8传递 的降压治疗理念想吻合，即以尽早实现血压达标为最终 目的，使用何种治疗策略并不是首先要考虑的问题。 我国的高血压临床实践受到很多因素的制约，因 此具体治疗策略的制定应基于患者的个体化情况，如 临床医生以及患者的用药倾向及习惯、患者对药物的 耐受性和患者的经济承受能力等。 Hypertension. 2013;00:000–000.

荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周， 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 早期达标 荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周， 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周 治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况 血压下降mmHg 血压下降mmHg Heart 2011;97:1771e1775.

ACTION研究回顾性分析： 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 早期达标 ACTION研究回顾性分析： 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 SBP <118 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- < 148mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >148 mmHg 一级有效性终点 全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术 SBP <118 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- <148mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >148 mmHg 任何心血管事件 因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中 SBP <118 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- <148mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >148 mmHg 心肌梗死 SBP <118 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- <148mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >148 mmHg 致残性卒中 0.2 HR (95% CI) 0.4 0.6 1.0 European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011 19

1个血压管理流程图 ≥18岁的成人高血压患者 进行生活方式干预(贯穿血压管理全程) 基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗 一般人群(无糖尿病或CKD) 伴糖尿病或CKD 年龄 ≥60岁 年龄<60 岁 所有年龄 伴糖尿病，无CKD 所有年龄 伴CKD，伴或不伴糖尿病 目标血压 <150/90mm Hg 目标血压 <140/90mm Hg 目标血压 <140/90mm Hg 目标血压 <140/90mm Hg 非黑人 黑人 所有人种 起始降压治疗，单用或联用噻嗪类 利尿剂、ACEI、ARB或CCB 起始降压治疗，单用或联用 噻嗪类利尿剂或CCB 起始应用ACEI 或ARB， 单用或与其他类药物联用 选择一种药物滴定策略 A. 第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 B.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 C. 起始2种药物，自由联合或单片复方 制剂治疗 是 血压是否达标？ 否 增强药物和生活方式干预的依从性。对于策略A和B类，增加并且将噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB滴定至最大剂量.(选择之前未 曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB);对于C类患者，将起始药物滴定至最大剂量 持续 治疗 并且 监测 血压 是 血压是否达标？ 否 增强药物和生活方式干预的依从性。 增加噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和 ARB) 是 血压是否达标？ 否 增强药物和生活方式干预的依从性。 增加其他类药物(如，β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它）和/或参考专业医师在高血压管 理的经验 否 是 血压是否达标？

未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗 3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治疗 策略 定义 描述 A 起始1种药物， 滴定至最大剂量， 然后加用第2种药物 若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 B 滴定至最大剂量前 加用第2种药物 起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 C 起始2种药物， 自由联合或 单片复方制剂均可 同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压＞160和/或舒张压＞100mmHg时起始≥2种药物联合治疗 未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

3种药物治疗策略地位平等的原因 根据RCT，三种策略被用于高血压治疗，并未进行相互间的比较 某个策略是否会改善心血管终点、脑血管终点、肾脏终点、死亡率仍不清楚 不太可能从精心设计的RCT中得到比较这些策略和评估它们对健康结果的效果的证据 每种策略都是可以接受的药物治疗策略，可以根据个体情况、临床医生和患者的喜好以及药物耐受性进行选择 JNC 8指出，目前还没有RCT对三种策略进行比 较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事 件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗 的地位是平行的。 JNC 8在治疗策略上并没有特别推荐，充分给临床 医生个体化选择药物治疗的空间。这也与JNC 8传递 的降压治疗理念想吻合，即以尽早实现血压达标为最终 目的，使用何种治疗策略并不是首先要考虑的问题。 我国的高血压临床实践受到很多因素的制约，因 此具体治疗策略的制定应基于患者的个体化情况，如 临床医生以及患者的用药倾向及习惯、患者对药物的 耐受性和患者的经济承受能力等。 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

对JNC8的评价和借鉴

JNC8指南的局限性 JNC 8并不是一个综合性指南，且被受限在为了3个特殊问题的范围内1 坚持治疗和药物费用超出这篇指南范围之外1 回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、Meta-分析等研究 1 比较不同时期研究的能力受到不同临床研究设计和分析技术限制1 指南强调基于RCT，显示其制订严谨，但RCT本来就不能涵盖流行病学研究的一些内容（如高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准、危险分层和治疗目标），有明显局限性2 1.| JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2013 | Internal Use and Scientific Communication Only； 2.国际循环2014年1月3日，解读国外指南宜结合国情，不宜断章取义、以偏概全

JNC8：循证指南，不能解决全部临床问题 JNC8名为循证指南(Evidence-based guideline)，但9项推荐中，6项都是专家共识(Expert Opinion-Grade E) 这说明，目前并没有足够的循证证据来解决高血压治疗临床实践中的所有问题 JNC 8是以“循证高血压指南”名义发表的，而不是“高血压临床实践指南”，而和临床实践相关的研究除了RCT以外还有观察性研究、流行病学研究等，因此，综合来看，JNC 8对临床实践的理论指导意义更为突出 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.

依据中国国情，遵循中国高血压指南 三低：高血压知晓率、治疗率和控制率较低 三高：脑卒中高发(卒中：心梗=5:1)、社会老年化程度高、高盐饮食 降压治疗要使血压达标，以期降低心血管病的发病和死亡总危险。 中国高血压防治指南2010

中国55%接受治疗的高血压病人>140/90mmHg 2010年发表的China Status数据，22城市92家三甲医院5086例正接受治疗的高血压患者达标率：30.6% *，血压<140/90mmHg的患者比例：44.6% 其中54.1%的高血压患者联合应用了2种或以上降压药物 患者比例（%） 达标患者* <140/90mmHg患者 * 达标：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg 胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010年3月

降压治疗后，血压>140/90mmHg的病人， “降压达标 挽救生命”仍是中国高血压治疗需长期坚持的主题！ 心血管风险很高 CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 心血管事件发生风险比 5 4.40 4 3 风险比（RR） 2 1.67 1.00 1 NT <140/90 ≥140/90 血压正常者 接受降压治疗后 “降压达标 挽救生命”仍是中国高血压治疗需长期坚持的主题！ circulation 2008,118;1558-1566.

中国高血压大型随机研究多以CCB为主，为中国指南和临床实践提供重要参考 发表时间 患者数 研究药物 CNIT 成都市高血压干预试验1 1994年 683例 硝苯地平 STONE 上海老年高血压硝苯地平研究2 1996年 1632例 Syst-China 中国收缩期高血压研究3 1998年 2394例 尼群地平 PATS 卒中后降压治疗研究4 2004年 5665例 吲达帕安 FEVER 非洛地平降低事件研究5 2005年 9711例 非洛地平+利尿剂 CHIEF 高血压综合防治研究6 2011年 13542例 氨氯地平+ARB CHINOM 中国人血压正常高值伴心血管危险因素者的干预研究 进行中 13500例 ARB，利尿剂 ESH-CHL-SHOT 7500例 降压药物 1. 刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4. 3. Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. 5. Chen YY,et al. Beijing Da Xue Xue Bao. 2007;39(6):619-23. 2. 成都市高血压干预试验协作组.中华心血管病杂志.1994;22(3):201-7. 4. Gong L, et al. J Hypertens. 1996;14(10):1237-45. 6. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.

CCB预防卒中优于其他降压药，仍是中国高血压治疗的基础用药 一项纳入147项RCT的荟萃分析，比较降压药物对心脑血管事件的影响 收缩压 舒张压 试验数 事件数 血压下降（mmHg） 相对危险度 （95%CI） 卒中事件 利尿剂 vs 其他药物 -1.4 0.2 15 2255 -阻滞剂 1.4 0.6 13 2004 ACEI vs其他药物 0.9 0.4 17 2951 ARB -0.4 0.1 7 1643 CCB -0.9 25 4981 2009年发表的一项纳入147项RCT的荟萃分析，比较了几类降压药物对心脑血管事件，包括冠心病和卒中的影响。结果显示，CCB类药物治疗卒中事件的风险低于其他类别降压药 支持特定药物 支持其他药物 0.7 1.0 1.4 BMJ. 2009; 338: b1665

中国的指南和临床实践能从JNC8借鉴什么？ 可借鉴之处 降压达标是高血压治疗的主要目标，达标是获益的根本 早期达标是治疗新策略，1个月不达标需调整治疗方案 无论血压级别，起始单药或联合治疗平等并行，有利于病人个体化治疗 人种对选择药物类别有重大影响 中国特色 不同人种的主要CV事件不同，预防和减少卒中为主的事件是中国特色 CCB降压疗效较好，预防卒中较优，是很适合中国高血压病人的基础用药 β-阻滞剂仍有比较适用的人群，仍属于一线用药

Thanks!