1 肝炎防治 基隆長庚醫院 肝臟科 胡瀞之 醫師 2015-05-22

認識您的肝 肝是人體最大最複雜 的器官 重約1.2公斤 位於腹腔內右上方， 橫隔膜下方 再生能力強 幾無感覺神經 門靜脈及肝動脈

肝的解剖

肝的生理功能 代謝作用 轉化作用 解毒功能 蛋白質合成 排泄功能

肝的生理功能 代謝作用： 醣類、蛋白質、脂肪、維他命及荷爾蒙等。 轉化作用： 藥物在肝被轉化成具活性的型態，才能發揮 其功效。 代謝作用： 醣類、蛋白質、脂肪、維他命及荷爾蒙等。 轉化作用： 藥物在肝被轉化成具活性的型態，才能發揮 其功效。 解毒功能： 各種有毒物質在肝內經過解毒程序後轉變成 無毒物質，再由尿液或膽汁中排 出體外。 蛋白質合成： 球蛋白、白蛋白、纖維蛋白原及凝血因子。 排泄功能： 膽汁的製造與排泄。

肝 炎 為什麼可怕?

健康的肝 纖維化的肝 肝癌 肝硬化 『寧靜惡化』令人防不勝防 These diagrammatic representations of the liver again show the serious consequences of long term hepatitis B infection on this organ. The liver is the largest organ in the body, situation in the upper right hand side of the abdomen, just below the ribcage. It is made up of cells called hepatocytes (liver cells) arranged into groups called lobules. Liver cells perform a variety of very important functions, including processing absorbed nutrients storing vitamins and sources of energy detoxifying waste products that could be harmful If liver function is disrupted by disease, toxins and waste products accumulate in the body, stores of vital vitamins become depleted and less nutrients are processed for use by the body. Severe disruption to the liver can result in death. 肝癌 肝硬化 7

正常肝臟

慢性肝炎

肝硬化

肝細胞癌

食道靜脈瘤

胃靜脈瘤

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Spider Angiomata

台灣地區十大死亡原因

肝病是台灣最大的「本土病」，也是「國病」。 每年約有一萬多國人因肝癌、肝硬化、肝炎而死 亡。 在台灣，肝病特別多的原因主要在於 B型肝炎及C 型肝炎感染的普遍，佔肝癌肝硬化患者的八成。 成年人B型肝炎帶原率約15~20%，全台灣約有三百 萬B肝病患。 C型肝炎的感染率約2~4%，全台灣大約有五十~ 六十萬的C 肝病患。

每年約有7000人因肝癌過世，其中約70～80% 是 由B型肝炎引起，10～20﹪則由C型肝炎引起。 大部分國人不知自己是否患有肝病。 已患有肝病者不願規律的追蹤及治療。

肝病的症狀 身體倦怠無力 食慾不振、 噁心、嘔吐 黃疸 搔癢 肝昏迷 容易出血、 瘀青 水腫 腹水 脾臟腫大 男性女乳症

肝炎分類 病毒性肝炎 酒精性肝炎 藥物性肝炎 代謝性肝炎

病毒性肝炎 肝炎的原因及表現症狀不同，分為慢性肝炎及急 性肝炎二種。 由病毒造成的肝炎，按照其病毒系列不同分為A至 G型共六型病毒性肝炎。 23 病毒性肝炎 肝炎的原因及表現症狀不同，分為慢性肝炎及急 性肝炎二種。 由病毒造成的肝炎，按照其病毒系列不同分為A至 G型共六型病毒性肝炎。 其中最主要的有五種，分別是A、B、C、D以及E型 肝炎病毒。 1908年，才發現病毒也是肝炎的致病因素之一。 A、E型肝炎是經由不潔的食物及飲水傳染， B、C 型肝炎主要經由血液及體液傳染 。

病毒性肝炎

A型肝炎 二十面體的無包膜 RNA 病毒。大小為27 nm 。 傳染途徑 : 糞口傳染。 潛伏期2至6週。 25 A型肝炎 二十面體的無包膜 RNA 病毒。大小為27 nm 。 傳染途徑 : 糞口傳染。 潛伏期2至6週。 發病前1~2週至發病後1週 ，病毒排泄於糞便中。 大多數患者在1至2個月內自然痊癒且終身免疫。 在成人才感染症狀會較嚴重。 少數病患(<1%)會併發猛爆性肝炎及死亡。 高齡或有慢性BC肝病者感染A肝後會增加猛暴性 肝炎的風險。 　 不會變成慢性肝炎、肝硬化、肝癌。

A型肝炎 1980以前的研究顯示 ， 90%的成人均曾感染過A型肝炎， 且其感染大多發生在兒童期。 26 A型肝炎 1980以前的研究顯示 ， 90%的成人均曾感染過A型肝炎， 且其感染大多發生在兒童期。 隨著經濟發展，公共衛生的改善，各年齡層的感染盛行率 均有逐年下降的現象。 2000 年，有A肝抗體 ： 50歲以上  90% 30歲以上  80% 學齡前兒童1% 台灣大多數的年輕族人 不具A型肝炎病毒抗體。

A型肝炎 傳染途徑 : 腸胃道傳染 透過污染的食物與飲水而感染 27 A型肝炎 傳染途徑 : 腸胃道傳染 透過污染的食物與飲水而感染 經由口入，然後到胃、小腸，最後進入到肝臟繁殖，隨膽 汁分泌而離開肝臟到腸道排出體外。

28 A型肝炎 症狀： 　症狀輕重不同，有些人毫無症狀，有些則會有不明顯的 症狀如疲倦、或類似重感冒的症狀像發燒、食慾不振、 頭痛、腹痛、腹瀉、噁心嘔吐，極少數人會出現黃疸， 茶色尿等。 幾乎70％被感染的成年人會發生黃疸，小於6歲孩童只有 30％會有症狀。 症狀通常維持一個月左右。 肝功能需數週才恢復正常。 總死亡率（ 約0.3％ ） 但若在大於40歲的成人會增加 到2％。

29 A型肝炎 診斷：

30 A型肝炎 治療 : 無特殊治療藥物，以一般支持性療法為主。 適當休息、均衡營養和避免喝酒或使用有肝毒性 藥物。

A型肝炎 預防： 1 注重飲食及飲水衛生： 2 注射A型肝炎疫苗： 3 注射免疫球蛋白： 勿生飲、生食 保持良好的個人衛生習慣，經常洗手 31 A型肝炎 預防： 1 注重飲食及飲水衛生： 勿生飲、生食 保持良好的個人衛生習慣，經常洗手 注意環境衛生。盡量避免前往疫區。 2 注射A型肝炎疫苗： 完整的A型肝炎疫苗注射為二劑，第一劑注射完後，需間隔六個月再注射第二 劑。 3 注射免疫球蛋白： 單一劑量 0.02 ml/kg, 肌肉注射。 免疫球蛋白含有A型肝炎抗體，具有短期的保護性(約3-5個月)，免於受到A型 肝炎病毒的感染。

E型肝炎 感染途徑與A型肝炎相似。 和A型肝炎一樣，只會造成急性肝炎，不會 變成慢性肝炎或肝硬化。

E型肝炎 若孕婦感染，其死亡率比一般人高出許多。 目前檢測E型肝炎的試劑未普及 預防方面：要注意飲食衛生。 治療方面：支持性療法。

慢性B型肝炎感染 全球有3.5億人口為慢性帶原者 －亞太地區約佔75%; 且帶原者多在周產期被傳染 約有高達25%慢性B型肝炎患者死於B型肝炎發作及其 相關的併發症 －肝功能失償、肝硬化、肝癌 － 全球第九大死亡原因 WHO 1998; Mast 1993; Lee 1997; Boag 1991; Gust 1996

B型肝炎，肆虐台灣 每年約有一萬人因慢性肝炎、肝硬化及 肝癌而死亡 其中80%~90%是Ｂ型肝炎帶原者 每五位國人當中就有一位是Ｂ型肝炎帶 原者(目前估計台灣  約有300萬人) 不到1/3的人就醫，而且有2/3的民眾不 知道自己是否為B型肝炎帶原者

36 B型肝炎 具包膜，雙股DNA病毒。 大小為42 nm 。 屬於Hepadnaviridae 。

Ｂ型肝炎 如何傳染？

母親在生產 過程中將Ｂ型肝 炎病毒傳染給新 生兒。 垂直傳染： 　　 母親在生產 過程中將Ｂ型肝 炎病毒傳染給新 生兒。　 38

水平傳染： 　　　帶原者的體液或血液 透過某種方式進入他人身體 而受到感染，如輸血、打針、 親密關係、刺青等。

那些人在得到B型肝炎感染後容易變成慢性帶原? 新生兒的垂直感染 免疫力不全的病人… 洗腎 化學治療 移植接受者

慢性B型肝炎自然病程 活動型肝炎 肝硬化 不活動 帶原者 肝功能失償 死亡/接受肝移植 肝癌 60-70% 30-40% ~0.1 * HBsAg 表面抗原陽性 60-70% 30-40% 活動型肝炎 E抗原陽性活動性肝炎 : 2-6% E抗原陰性/病毒核酸陽性的活動性肝 炎: 8-10% 不活動 帶原者 ~0.1 * 2~4* 2~6 * 2~4 * 肝硬化 肝功能失償 死亡/接受肝移植 * %/year 肝癌

影響慢性B型肝炎疾病進程的因子 宿主因子 其他因子 年齡: >40 歲 男性 免疫狀態: ALT 變化的情形及肝 炎活性 基因型 HBV 病毒因子 基因型 基因突變 Precore G1896A BCP 1762T/G1764A Pre-S C>B D>A >4−5 log10 copies/mL 病毒量 其他因子 喝酒 抽菸 黃麴毒素 合併 HCV, HDV, HIV的感染 Liaw Y-F et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver Int. 2005;25:472−489. B型肝炎相關的疾病進展及惡化 HCV, hepatitis C virus HDV, hepatitis D virus 肝硬化 及/或 肝癌 Liaw Y-F et al. Liver Int. 2005;25:472−489. Fattovich G, et al. Journal of Hepatology 48. 2008;335–352. Kao JH. Hepatol Int 2007 42

常見的檢驗項目及代表意義

44 B型肝炎之診斷

Ｂ型肝炎之預防 A. 母子垂直感染之預防 : 1.母體HBeAg (+)  24 小時內先施打免疫球蛋白 45 Ｂ型肝炎之預防 A. 母子垂直感染之預防 : 1.母體HBeAg (+)  24 小時內先施打免疫球蛋白 使母子垂直感染機率由 90%  10 % 2.母體HBeAg ( - )  施打一般Ｂ肝疫苗 ( 3 劑 ) 但母子垂直感染機率10 % 若24 小時內, 先自費施打免疫球蛋白 3. 臺灣自民國 73 年全面實施新生兒B 肝疫苗接種 已使 Ｂ肝帶原率 < 1 % ？ 10 年後是否有需要再追加一次疫苗

Ｂ型肝炎之預防 B. 水平感染之預防 : a. 施打Ｂ肝疫苗 (共3劑 ) : 第 0 個月 第 1劑 : 50 % 的人會產生抗體 46 Ｂ型肝炎之預防 B. 水平感染之預防 : a. 施打Ｂ肝疫苗 (共3劑 ) : 第 0 個月 第 1劑 : 50 % 的人會產生抗體 　　 第1 個月 第 2劑 : 70 % 的人會產生抗體 第 6 個月 第 3劑 : 90 % 的人會產生抗體 b. 勿與他人共用牙刷、刮鬍刀、剃刀 ( 理髮 )、針頭、 指甲剪。 c. 性伴侶務必接受疫苗注射 可以與他人分享食物、可共用餐具。

B型肝炎防治的成果 民國73 年以來，台灣實施全面新生兒B 肝疫苗接 種，已大幅減少新生兒到年輕成人之帶原率及肝 癌的發生率。 47 B型肝炎防治的成果 民國73 年以來，台灣實施全面新生兒B 肝疫苗接 種，已大幅減少新生兒到年輕成人之帶原率及肝 癌的發生率。 台灣是世界第一個全民B型肝炎預防注射的國家。 ＜9歲的台灣兒童B型肝炎表面抗原之帶原率：　　　　 1984年：10%  1994年 : ＜1%。

C型肝炎 C 肝病毒，一種正單股RNA 病毒，7.5 kb 非A非B型肝炎病毒 1989年被分析出來，正式稱為C型肝炎病毒 48 C型肝炎 C 肝病毒，一種正單股RNA 病毒，7.5 kb 非A非B型肝炎病毒 1989年被分析出來，正式稱為C型肝炎病毒 傳染途徑：與B 肝相似，藉由血液、體液、或是血液相關 製品傳染 以水平傳染為主要傳染途徑 ( 輸血 佔30-40 % ) 垂直感染 (<10% ) 民國81年7月進行 捐血者C肝抗體篩選 一般健康成人C肝抗體盛行率 1~2 % “C型肝炎村” C肝抗體盛行率 30-60 %

C型肝炎 六種主要基因型(Genotype ) 台灣最常見基因型為1型(70%) 其次為2型(30%) 目前並無有效的疫苗可供使用 可治癒 49 C型肝炎 六種主要基因型(Genotype ) 台灣最常見基因型為1型(70%) 其次為2型(30%) 目前並無有效的疫苗可供使用 可治癒 使用長效型干擾素合併口服雷巴威林已可以讓70% 以上的患者痊癒

C 肝病毒常見的傳染途徑 1.毒癮藥物注射 2 有輸血徑驗者 3 接受器官移植者 4 洗腎患者 5 性伴侶為C 型肝炎患者 6 多單位伴侶者 50 C 肝病毒常見的傳染途徑 1.毒癮藥物注射 2 有輸血徑驗者 3 接受器官移植者 4 洗腎患者 5 性伴侶為C 型肝炎患者 6 多單位伴侶者 7.C 肝女性患者所生的小孩 8.接受過特殊民俗療法者(針灸) 9 與他人共用牙刷、刮鬍刀 10 接觸到被污染的血液(醫護人員)

Overall, approximately 85% of those with an acute infection will develop chronic disease

The Natural History of HCV Infection ~ Variability from Person to Person factors that increase the risk include 1.alcohol intake 2.an older age at infection 3.male sex 4.coinfection with other viruses.(HBV, HIV) Rapid progression to cirrhosis is reported frequently in patients who acquired the infection in old age. When the onset of infection is below the age 40, the risk of developing cirrhosis within 20 years is less than 10 %, but when one get HCV infection above 50 years old, it increases to 63 %. (Marcellin et al. Hepatology 2003) LAUER GM .NEJM 2001 52

C型肝炎-診斷 C 型肝炎病毒抗體( anti- HCV)  感染8-12 週後出現 C 型肝炎病毒濃度(HCV RNA) 53 C型肝炎-診斷 C 型肝炎病毒抗體( anti- HCV)  感染8-12 週後出現 C 型肝炎病毒濃度(HCV RNA)  感染 2週後出現 C 型肝炎病毒基因型(Genotype) 決定接受C 型肝炎治療時 　 1b 或 非1b型

慢性C型肝炎以長效型干擾素與口服藥物治療，有助清除體內病毒

55 Ｃ型肝炎治療的成果 C 肝病毒是可根除的。 臨床上證實，被治癒的C 肝患者，肝臟組織的纖 維化與肝硬化都可以逐漸恢復。 +

D型肝炎

D型肝炎 D型肝炎病毒是一種缺陷型病毒，只會感染 B型肝炎患者。 傳染途徑與Ｂ型肝炎類似，主要是經過體 液與血液而來。嫖妓與注射毒品是傳播Ｄ 型肝炎的主要途徑。

D型肝炎 Ｄ型肝炎病毒的感染，臨床上可分為兩大 類。 1.同時感染(simultaneous)： 同時發生了急性Ｂ型肝炎加上急性Ｄ型肝炎。 比較少見，預後較好，大多數患者不會變成 慢性Ｄ型肝炎。

D型肝炎 2.覆加感染(superimposed)： 原來就是Ｂ型肝炎患者，又感染Ｄ型肝炎病 毒。比「同時感染」常見。 慢性Ｂ型肝炎的病人若發生急性發作，有時 禍首便是遭受Ｄ型肝炎病毒的「覆加感染」。 此類感染預後不好，大多數的人會變成慢性 Ｄ型肝炎。

D型肝炎 要診斷D型肝炎須經由抽血檢查D型肝炎病毒抗體 （anti-HDV）。陽性表示體內有Ｄ型肝炎病毒的 存在抗體並不具有保護作用 Ｄ型肝炎最佳的防治之道，就是不要感染Ｂ型肝 炎。若已是Ｂ型肝炎帶原者，不要接觸可能已經 污染血液的器具，也應避免涉足風月場所。

D型肝炎 目前並無特別的藥物可以有效的治療慢性 Ｄ型肝炎。 干擾素對於慢性Ｄ型肝炎的治療並不理想。 目前沒有Ｄ型肝炎疫苗。

什麼是脂肪肝？ 肝臟內的脂肪過量堆積 =>當肝臟脂肪含量超過正常的肝臟重量的5%時，則可稱之 為脂肪肝。 根據國內的統計 =>高達26-34% =>每3、4個成人當中就有一人得到脂肪肝 由於沒有特殊症狀，多數脂肪肝者就不以為意，脂肪肝炎 仍有10%可能進展為肝硬化、肝衰竭、肝癌，應小心防 範。 =>台灣約每 3 個人就有1 個人有脂肪肝，普遍的趨勢逐漸取代病毒性肝炎, 未來 是台灣人最普遍的肝病。隨著肥胖及高血脂、糖尿病人口的增加，脂肪肝越趨 嚴重。 62

脂肪肝有症狀嗎? 80%的脂肪肝患者沒有症狀 少數出現上腹部飽脹、食慾不振或全身倦怠等現 象。 無症狀肝腫大 部分人的肝功能會上升2-4 倍,而AST/ALT 的比值 大多小於1。 而Alk-P及GGT有一小部份病患會高；膽紅素很少 會升高；白蛋白大都正常 63

脂肪肝的病因: 肥胖 營養過剩  肥胖佔非酒精性脂肪肝成因的九成，台灣地區常見 的脂肪肝多半是肥胖引起的。 造成肥胖型脂肪肝的最主要原因是攝取過多高熱量 的飲食。 營養過剩 現代人因生活過於忙碌，運動量明顯不足，所以攝 取過多的熱量無法消耗，自然就會轉化為脂肪，屯 積在體內。  臨床上將超過標準體重百分之十定義為超重，超過百分之二十為肥胖，超過百 分之三十為中度肥胖，超過百分之五十為過度肥胖。 64

脂肪肝的病因 酗酒 男性每天大於 30g, 女性每天大於20g 酒精不但會傷害肝臟細胞，也會引起酒精性肝炎和脂肪肝。 糖尿病: 糖尿病患者的脂肪肝形成原因就是因為肝內脂肪代謝異常，或胰島素抗性，使得脂肪 屯積在肝內而造成的。 藥物 不當服用藥物，如：類固醇(俗稱美國仙丹)，或接受化學治療有時也會引起脂肪肝。 急、慢性肝炎 急、慢性肝炎急性發作時，也會造成脂肪在肝內屯積，而形成脂肪 正常人每天喝270 克的酒精(相當於5 杯高梁酒杯的量)，連續兩天即可造成脂肪 肝。 65

如何發現脂肪肝？ 脂肪肝可分為輕度、中度、重度三種程度。 輕、中度脂肪肝大多數是在體檢時，被超音波發 現 診斷脂肪肝最佳利器是腹部超音波， 超音波診斷脂肪肝之準確度高達 97 % 肝切片檢查是確定脂肪肝病 最準確的診斷方式, 但有其 風險及危險性 66

具有易患脂肪肝因素者 糖尿病，肥胖，藥物等 每日飲酒量大於10-20克 脂肪肝 酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝炎 酒精性脂肪性肝炎 肝纖維化 67 具有易患脂肪肝因素者 糖尿病，肥胖，藥物等 每日飲酒量大於10-20克 80% 脂肪肝 45% 酒精性脂肪肝 20% 非酒精性脂肪肝炎 85% 酒精性脂肪性肝炎 10% 肝纖維化 15年 3-5% 1.5-8% 肝纖維化/酒精性肝硬化 肝硬化 10年 肝癌 67

脂肪肝會有什麼其他疾病風險？ 脂肪肝伴隨肝功能異常較易出現耐糖不良現象， 將來變成糖尿病的風險大增 脂肪肝合併代謝症候群者 68 脂肪肝會有什麼其他疾病風險？ 脂肪肝伴隨肝功能異常較易出現耐糖不良現象， 將來變成糖尿病的風險大增 脂肪肝合併代謝症候群者 若肝指數異常：罹患心血管疾病的危險性是一般人 的4.6倍 若肝指數正常：一般人的2.9倍

如何預防與治療？ 輕度的脂肪肝患者，並不需特別做積極治療，只 要針對致病因，進行減肥、運動,維持標準的 BMI  控制血糖、 --- 最重要的步驟，沒有速成法。 控制血糖、 戒酒( 滴酒不沾) 停止亂服不必要的成藥。 血中三酸甘油酯偏高，則需服用醫師開的降血脂 藥物。 69

如何寶貝您的肝 1.不要過度勞累或熬夜。 2.飲食均衡不偏食、避免食用不新鮮的食物。 3.不喝酒。 4.不必要的藥物勿服用，切忌亂服『補肝』 藥物。 5.定期追蹤檢查(肝功能、胎兒蛋白及腹部超 音波檢查)。 6. 常常保持心情輕鬆愉快、適當的運動。

結論 預防AE型肝炎：注意個人衛生、勤洗手 預防BCD型肝炎：避免輸血、刺青、共用針頭、牙 刷、刮鬍刀；固定性伴侶、安全性行為，B型肝炎 預防接種。 預防脂肪肝: 均衡飲食、適當的運動、控制BMI 、血糖、血脂肪

72 問題一 肝炎三部曲為: 肝炎 – 肝癌 – 肝硬化 肝炎 – 肝硬化 – 肝癌 肝硬化 – 肝炎 – 肝癌

73 問題二 造成肝癌、肝硬化最多的原因為 : 病毒性肝炎 酒精性肝炎 藥物性肝炎

74 問題三 那些肝炎會變成慢性帶原 : B型及C型肝炎 A型及E型肝炎 酒精性肝炎

Thank You – The End !