肺结核

pulmonary tuberculosis （PTB）

我是谁？ 我就是红楼梦里最受欢迎的女主角－林黛玉。过了几百年，很荣幸有这个机会为大家介绍肺结核,找我來就对啦！因为它可是我的切身之痛呢！

首先，我们先来看看肺结核小档案。 病名：肺结核（也可以叫我TB） 俗稱：肺痨 病原體：结核菌 有的沒的：慢性传染病

结核菌 看到沒有，就是他害我红颜薄命。因为他喜欢生长在37度的环境中，人体当然是最适合他生长的地方啰！而且，除了肺部之外，他还会侵噬我们全身喔！最可恶的是，他十分的顽强，把它放到冰箱中还可以活半年，所谓祸害遗千年，就是这个样子了！ 抗菌新配方：只要在干燥、阳光、高温下，就可以杀 死结核菌。

还我清白 大家都因为我有肺结核而不敢靠近我，因為肺结核是经由「飞沫」所传染的，呜呜呜，害得许多人都不敢上门提亲，哇！我真是命苦啊！

救世主的出現 肺结核病人一定会将结核菌传染給別人吗？ 开放性结核病人：会发病、会传染。 非开放性结核病人：会发病、不会传染。

开放性病人：那我这一生不就完了，上帝救救我！ 放心，只要你依照医生指示按时服药，2个月后，你就会变成非开放性结核病人啦！所以不用太担心。

概 述 是严重危害人类健康的主要传染病（丙类）。 结核病在许多国家和地区失控的主要原因: 概 述 是严重危害人类健康的主要传染病（丙类）。 结核病在许多国家和地区失控的主要原因: 1、人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药、贫困、人口增长和移民等。 2、缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。

简介 世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800～1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。

Introduction 结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。 因此，1993年WTO宣布全球结核处于紧急状态。

Introduction 中国目前现有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万。每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人数达13万，大大超过其他传染病死亡人数的总和。

简介 　　　　　　　March 24 World TB Day 世界结核病日 -----WHO

流行病学 当前的结核病疫情特点如下： 1、高感染率 2、高肺结核患病率 3、高耐药率 4、死亡人数多 5、递降率低 6、中青年患病多 7、地区患病率差异大 8、实施DOTS（全程督导短程化学治疗）项目的地区患病率低

结核分枝杆菌 结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人类肺结核。

结核菌

结核分枝杆菌生物学特性 1、多形性 T、V、Y字型及丝状、球状、棒状等。 2、抗酸性 具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特征 1、多形性 T、V、Y字型及丝状、球状、棒状等。 2、抗酸性 耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。

结核分枝杆菌生物学特性 3、生长缓慢 培养时间一般2～8周。 4、抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在 阴湿处能生存数月以上。

杀灭结核分枝杆菌条件 80ºC 95ºC 100ºC 5% 70% 太阳 10w 湿热 5分 1分 煮沸 石炭酸 24h 酒精 2分 直晒 紫外线 30分

结核病在人群中的传播 结核病传染必须具备条件：传染源、传 播途径、易感人群 一、传染源 继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源。

结核病在人群中的传播 二、传播途径 1、呼吸道传播 咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2、消化道、皮肤等传播少见

结核病在人群中的传播 三、易感人群 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是结核病的易感人群。

结核病在人群中的传播 四、影响传染性的因素 1、结核杆菌量 2、空间含结核杆菌微滴的密度 3、通风情况 4、接触的密切程度和时间长短 5、个体免疫力的状况

结核病的发病机制 人体的反应性 一、免疫力 二、变态反应 1、先天性非特异性免疫力 2、特异性免疫力：接种卡介苗或感染 结核后获得。 结核病的发病机制 人体的反应性 一、免疫力 1、先天性非特异性免疫力 2、特异性免疫力：接种卡介苗或感染 结核后获得。 二、变态反应 第Ⅳ型（迟发型）变态反应

结核病的发病机制 病理 一、渗出为主的病变（细菌量多） 1、充血、水肿和白细胞浸润 2、炎症早期 3、病情好转时可完全吸收

结核病的发病机制 病理 二、增生为主的病变（细菌量较少） 结核病的发病机制 病理 二、增生为主的病变（细菌量较少） 单核细胞吞噬杀灭结核菌后，细胞形态变大而扁平成为“类上皮细胞”，聚集成团，中央出现朗格汉斯巨细胞，外周围有大量淋巴细胞形成结核结节。

结核病的发病机制 病理 二、增生为主的病变（细菌量较少） 朗格汉斯巨细胞是由多数类上皮细胞（单核细胞 巨噬细胞）互相融合或由一个类上皮细胞经过多次无丝分裂而成。

结核病的发病机制 病理 三、变质为主的病变（干酪样坏死） 在渗出和增生病变的基础上，组织发生凝固性坏死，形状如奶酪，称干酪样坏死。 结核病的发病机制 病理 三、变质为主的病变（干酪样坏死） 在渗出和增生病变的基础上，组织发生凝固性坏死，形状如奶酪，称干酪样坏死。 见于菌量多、机体抵抗力降低、免疫反应强烈时。

结核病的发病机制 病理 结核病的基本病理改变有渗出、增生和干酪样坏死三种，三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但常以其中一种病变为主。

结核病的发生与发展 一、原发感染 （一）定义 1、首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性病变，叫原发病灶。 2、原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎称为原发综合征或原发性结核。

结核病的发生与发展 （二）转归 1、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化 2、潜伏：未被消灭，处于休眠期 3、恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺 结核

结核病的发生与发展 二、继发性肺结核 （一）定义 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。

结核病的发生与发展 （二）转归 1、治愈：纤维化、钙化 2、慢性排菌 3、恶化：干酪样坏死、液化空洞

临床表现 一、症状 （一）呼吸系统症状 1、咳嗽咳痰是结核常见症状， 多干咳，合并细菌感染时，可咳 脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。

临床表现 2、咯血 约1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。 3、胸痛 胸膜壁层受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。 2、咯血 约1/3~1/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。 3、胸痛 胸膜壁层受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。 4、呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

临床表现 （二）全身症状 1、发热 最常见，多为长期午后发热，一般<39℃ 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦 1、发热 最常见，多为长期午后发热，一般<39℃ 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦 3、女性可出现月经失调甚至闭经。

临床表现 二、体征 早期或病灶小时，可无任何体征 1、肺实变： 干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。

临床表现 2、纤维化： 气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。 3、结核性胸膜炎时： 气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。

分 类 一、原发型肺结核 1、临床特征： 儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（PPD：纯蛋白衍生物）多为强阳性，多有接触史。

原发型肺结核 2、X线特征： 原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结

原发型肺结核 3、转归： ①多数治愈 ②恶化 ③潜伏

分 类 二、血行播散型肺结核 急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。 2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。

分 类 三、继发型肺结核 1、多发生在成人，病程长，易反复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性 。

继发型肺结核 2、临床特征： ①浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影 ②空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。

临床特征 ③结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在2～4cm之间，80%以上有卫星灶。 ④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。 ⑤纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。

浸润性肺结核

→ ↗ ↗ 空洞

↗ 结核球

分 类 四、结核性胸膜炎 （一）分类 1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸

结核性胸膜炎 （二）临床表现 胸痛、呼吸困难及结核中毒表现 （三）X线 干性胸膜炎：无异常 渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失。

结核性胸膜炎（Ⅴ型）

分 类 五、其他肺外结核 骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。

实验室及其他检查 一、痰菌检查 痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。 包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。

实验室及其他检查 二、X线 是早期发现肺结核的重要方法。肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

实验室及其他检查 三、纤维支气管镜检查 主要用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。前者表现为：粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、瘢痕形成和支气管狭窄。

实验室及其他检查 四、结核菌素试验（PPD试验） 1、方法：左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射。 2、48～72小时观察和记录硬结直径，平均直径=（横径+纵径）/2 。

PPD试验 3、PPD结果判断： 直径≤4mm 阴 性 5~9mm 弱阳性 10~19mm 阳 性 ≥20mm或<20mm但局部有水 泡和淋巴管炎 强阳性

PPD试验 4、意义：（阴性） ①未感染结核分枝杆菌 ； ②结核杆菌感染不满4～8周，变态反应 未充分建立； ③营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病时。

诊断 一、诊断依据 1、肺结核接触史 2、结核病的临床表现 3、X线 4、痰结核分枝杆菌

诊断 二、肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史 如：原发型肺结核 右中涂（—），初治 如：原发型肺结核 右中涂（—），初治 继发型肺结核 双上涂（+），复治

化学药物治疗（化疗） 一、化学药物治疗原则 原则：早期、 联合、适量、规律、全程。 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

化学药物治疗（化疗）原则 1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。 2、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。 1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。 2、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。 3、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能 达到有效血药浓度。 4、规律 避免耐药性的产生。 5、全程 提高治愈率和减少复发率。

化学药物治疗（化疗）的生物学机制 （二）耐药性 单用一种敏感药，可杀死大多数敏感菌，而使少数耐药变异菌存活并大量繁殖，故采用联合用药正规治疗，通过交叉杀菌，防止耐药性产生。

化学治疗的生物学机制 （三）间歇化学治疗 药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓生长期，所以可间歇用药。 （四）顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持较低药物浓度水平的情况，故每日药物顿服疗效优于分次口服。

化学药物治疗（化疗） 三、常用抗结核药物 （一）异烟肼：（INH，H） 1、作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。 2、方法：300mg/日，顿服。

异烟肼 3、副作用： ①药物性肝炎 ②周围神经炎

抗结核药物 （二）利福平（RFP，R） 1、作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。 2、方法：0.45～0.6 /日，顿服、空腹。

利福平 3、副作用 ①药物性肝炎 ②流感样症候群 ③皮疹 ④过敏

抗结核药物 （三）吡嗪酰胺（PZA，Z） 1、作用：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。 2、方法：1.25～1.5/日，顿服

吡嗪酰胺 3、副作用 ①肝损害 ②高尿酸血症 ③关节痛 ④消化道症状

抗结核药物 （四）链霉素（SM，S） 1、作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。 2、方法：0.75 肌注，每日一次。

链霉素 3、副作用： ①耳毒性 ②肾毒性 ③前庭功能损害（眩晕）

抗结核药物 （五）乙胺丁醇（EMB，E） 1、作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。 2、方法：0.75~1g/d，顿服。 3、副作用：视神经炎

其他治疗 一、对症、支持治疗 休息、补充足够热量、蛋白质、维生素。

其他治疗 二、咯血的治疗 （一）一般治疗 镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散。

咯血的治疗 （二）止血药物 1、首选垂体后叶素： ①方法：5～10u+25%GS40ml，缓慢静推，然后0.1u/kg/h，静滴 ②机理：收缩小动脉，使肺循环血量减少 ③禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、心衰患者

止血药物 2、一般止血药：6-氨基己酸、安络血、止血敏、止血芳酸。

咯血的治疗 （三）咯血窒息抢救： 大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。

咯血窒息抢救 抢救措施： ①头低足高45°俯卧位； ②拍击背部（健侧）促使血凝块排出 ； ③刺激咽喉部，使咳出血块； ④气管插管、气管切开。

病例分析 女，26岁，一月来常有咳嗽、低热、乏力、盗汗、少量咯血、消瘦，用抗生素和镇咳药无效，胸片未见异常。 问题: (1)你的印象诊断是什么？ (2)为了明确诊断需要作哪些检查? (3)写出治疗方案

谢谢！