Tuberculosis in Children 第十章感染性疾病 儿 童 结 核 病 Tuberculosis in Children 蚌埠医学院附属医院儿科 董淮富

结核病流行趋势 古老的疾病在全世界范围卷土重来，形成新的回升高峰。 我国结核病在全球属于高流行区。

我国第四次结核病流调结果显示（2000年）： 高感染率 高患病率 高死亡率 高耐药率 农村疫情高于城市 低递降率

总 论

病因和发病机理

一、病原体 属分支杆菌，具抗酸性。 耐寒、耐干燥，对紫外线、高热、各种消毒剂敏感。 需氧菌，最好生长环境pH7.4, 氧分压13.3~18.7Kpa(100~140mmHg)。 菌型：人型、牛型、鼠型、鸟型

根据其生长代谢状况分群： A群：代谢旺盛、大量增殖的细菌。 B群；缓慢生长细菌，有短期代谢活动。 C群；低代谢状态或接近休眠状态细菌。 D群：代谢静止的休眠菌。

二、传染源 痰中带菌的成人肺结核病人，尤其是家庭中排菌的肺结核病人是儿童结核病的传染源。

三、传播途径 呼吸道传染 气溶胶状态 菌尘气溶胶状态 消化道传染 其他传染途径 皮肤、胎盘

四、机体的反应性 细菌的毒力、数量、菌群 致病因素 变态反应 机体的反应性 免疫反应

变态反应 迟发型变态反应、病理改变产生 淋巴细胞被致敏、大量增生 原发病灶渗出性炎症 机体初次接触结核杆菌 病灶周围干酪、坏死 全身中毒症状 4—8周 病灶周围干酪、坏死 全身中毒症状

免疫反应 致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子 T T 淋巴细胞再次接触致病原 淋巴细胞初次接触结核菌 淋巴细胞致敏、产生受体 使病变局限 趋化因子 致敏淋巴细胞产生多种淋巴因子 T T 淋巴细胞再次接触致病原 淋巴细胞初次接触结核菌 淋巴细胞致敏、产生受体 使病变局限 巨噬细胞移动抑制因子 吞噬、杀灭细菌 巨噬细胞活化因子

变态反应与免疫反应关系 发生机理相同，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。 双刃剑： 免疫反应>变态反应，机体抵抗力最强； 免疫反应<变态反应，机体反应差，易发病，病情多较严重； 免疫反应>>变态反应，炎症反应剧烈，造成组织严重损伤或结核菌播散，对机体不利

结核病的诊断

诊断要点： 结核病接触史 近期急性传染病史 卡介苗接种史 临床表现 结核菌素试验 线检查 实验室检查 活体组织检查

临床表现： 结核中毒症状 结核过敏现象 发热、盗汗、精神不振、食欲减退、消瘦、疲乏无力 疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎 呼吸系统症状 轻咳，一般呼吸道症状和体征不多 结核过敏现象 疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎 浅表淋巴结肿大

诊断要点： 结核病接触史 近期急性传染病史 卡介苗接种史 临床表现 结核菌素试验 线检查 实验室检查 活体组织检查

实验室检查 ： 血沉 病原学检查 涂片、培养 免疫学诊断及分子生物学 DNA探针、PCR

诊断要点： 结核病接触史 近期急性传染病史 卡介苗接种史 临床表现 结核菌素试验 线检查 实验室检查 活体组织检查

结核病分类（2001年 中华结核和呼吸杂志） Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血源播散性肺结核 Ⅲ型 继发型肺结核 结核病分类（2001年 中华结核和呼吸杂志） Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血源播散性肺结核 Ⅲ型 继发型肺结核 分别以 增殖病变、浸润病变、干酪病变、空洞病变为主 Ⅳ型 结核性胸膜炎 Ⅴ型 肺外结核

目的：1. 预防儿童感染结核菌 2. 预防感染儿童发展成严重结核病 结 核 病 预 防 目的：1. 预防儿童感染结核菌 2. 预防感染儿童发展成严重结核病

一、卡介苗接种 原理 以人工的方法将减毒或灭毒的牛型结核杆菌株制成的卡介苗接种于人体，产生轻度的肺外原发感染，使机体形成对结核菌特异免疫力。 接种对象 新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种。

二、药物预防 预防对象： 1. 密切接触开放性结核病人的婴幼儿。 INH 10 ㎎∕㎏·d，疗程为6~9月。 方法： 2. 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿。 3. 结核菌素试验新近由阴转阳的儿童。 4. 结核菌素试验（＋＋），胸片检查阴性但有结核中毒症状者（结核感染）。 5. 新患急性传染病、结核菌素试验阳性者。 6. 长期使用激素治疗、结核菌素试验阳性者。 方法： INH 10 ㎎∕㎏·d，疗程为6~9月。

三、隔离传染源 早期发现患有活动性肺结核病人，及时给予隔离和治疗。 杜绝其他传染源。

治 疗

一、全身疗法 合理的营养和休息 适当的室内外活动 避免继发感染、反复感染

二、化学疗法 抗结核药物分类： 用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值； 野生分支杆菌群中耐药菌率； 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值； 病人对药物的耐受程度。 甲类： INH、RFP 乙类： SM、PZA、EM、KM、CS、VM、CM 丙类： PAS 、 TB1

异烟肼（INH） 血浓度高 渗透能力强 进入细胞膜的能力强 口服吸收快而完全 峰浓度治疗效果好 单独使用可产生耐药性 副作用： 精神兴奋症状、周围神经炎、皮疹、肝损害 剂量： 10~20㎎/㎏·d 20~30 ㎎/㎏·d (重症) ≯ 400 ㎎/ d

利福平（RFP） 杀菌作用发生快 杀菌作用强而全面 组织渗透性好 口服吸收分布良好 单独使用可产生耐药性 副作用： 肝损害、血液系统改变，体液黄变。 剂量： 10~15㎎/㎏·d ≯450 ㎎/ d

链霉素（SM） 对生长代谢旺盛的细菌杀菌作用显著 副作用： 第八对颅神经损害、 可逆性肾功能障碍。 不易穿过细胞膜 剂量： 不易透过血脑屏障 单独使用容易产生耐药性 副作用： 第八对颅神经损害、 可逆性肾功能障碍。 剂量： 20~30 ㎎/㎏·d ≯0.75/d

吡嗪酰胺（PZA） 在酸性环境下有强杀菌作用 对持存菌有特殊作用 易通透血脑屏障 口服吸收良好，分布广泛 副作用： 肝损害、关节痛、高尿酸血症 剂量： 20~30 ㎎/㎏·d ≯0.75/d

乙胺丁醇（EMB） 抑菌药 副作用： 与其他药物联用可延缓耐药菌株的出现 球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降 可渗透到结脑病人的脑脊液中 副作用： 球后视神经炎、视力障碍、对红绿色分辨能力下降 剂量： 15~25㎎/㎏·d ≯0.75/d

抗结核药物的化疗原则 早期治疗 适宜剂量 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗

三、激素治疗 使用原则： 使用激素必须同时使用有效的抗结核药物保护。 使用指征： 急性渗出性胸膜炎、腹膜炎、心包炎 肺部有广泛渗出性病变 严重结核病变 用法： 泼尼松 1~2 ㎎/㎏·d (﹤45 ㎎/d) ×4周，渐减量4~8周后停用。