正 常 产 褥 复旦大学妇产科医院 徐焕
主要内容 第一节:产褥期母体的变化 第二节:产褥期临床表现 第三节:产褥期处理 第四节:产褥期保健
概念:从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期,称产褥期,一般规定为6周。 产褥期(puerperium) 概念:从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期,称产褥期,一般规定为6周。
第一节 产褥期母体变化 生殖系统的变化 乳房的变化 循环系统及血液的变化 消化系统的变化 泌尿系统的变化 内分泌系统的变化 腹壁的变化
一、生殖系统的变化 子宫 阴道 外阴 盆底组织
(一)子 宫 子宫复旧(involution of uterus) 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。 (一)子 宫 子宫复旧(involution of uterus) 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。 (1)宫体肌纤维缩复 (2)子宫内膜再生 (3)子宫血管变化 (4)宫颈及子宫下段的变化
宫颈及子宫下段变化 宫颈 初产妇的宫颈外口由圆形(未产型)变为 “一”字形横裂(已产型) 子宫下段
(二)阴道 (三)外阴 (四)盆底组织
二、乳房的变化 主要变化是泌乳,包括乳汁的产生及射乳 (一)乳腺泌乳的神经体液调节 (二)影响乳汁分泌的因素 (三)母乳喂养的好处 (四)乳汁
吸吮刺激对乳汁分泌的作用: 1、吸吮刺激促进垂体释放PRL 2、反射性引起神经垂体释放缩宫素 由乳头传来的感觉信号 ↓传入神经 下丘脑 ↓ 新生儿在生后半小时内吸吮乳头: 由乳头传来的感觉信号 ↓传入神经 下丘脑 ↓ 抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子 PRL呈脉冲式释放 促进乳汁分泌 2、反射性引起神经垂体释放缩宫素
(二)影响乳汁分泌的因素 吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键 不断排空乳房,也是维持乳汁分泌的一个重要条件 产妇营养 产妇睡眠 产妇情绪 产妇健康状况
(四)乳 汁 乳汁 初乳 过渡乳 成熟乳 分泌时间 产后7日 产后7-14天 产后14天 性状 淡黄色,质稠 白色 成分 (四)乳 汁 乳汁 初乳 过渡乳 成熟乳 分泌时间 产后7日 产后7-14天 产后14天 性状 淡黄色,质稠 白色 成分 含较多有形物质,较多蛋白质及矿物质,脂肪及乳糖含量较少 蛋白质含量减少,脂肪和乳糖含量逐渐增多 蛋白质2-3%,脂肪4%,糖类8-9%,无机盐0.4-0.5%,维生素
三、循环系统及血液的变化 血液的变化 血容量: 高凝状态: 产后72小时内增加15%~25% 产后2~3周恢复至未孕状态 产后3~4周内降至正常 血液的变化 RBC、HGB: WBC: PLT: RBC沉降率:
四、消化系统的变化 口渴,喜进流食或半流食 胃酸中盐酸分泌减少 妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱 易便秘
五、泌尿系统的变化 妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张 尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加 残余尿增加及尿潴留:
六、内分泌系统的变化 分娩后,E、P急剧下降, 胎盘生乳素骤降, PRL: 月经复潮: 排 卵: 哺乳产妇:于产后下降,但仍高于非孕水平,吸吮乳汁时催乳激素明显增高 不哺乳产妇:产后2周降至非孕水平 月经复潮: 不哺乳产妇:6~10周 哺乳产妇:延迟或哺乳期一直不来潮 排 卵: 不哺乳产妇:平均10周 哺乳产妇:4~6个月
七、腹壁的变化
第二节 产褥期临床表现 (一)体温、脉搏、呼吸、血压 (二)子宫复旧 (三)产后宫缩痛 (四)恶露(Lochia) (五)褥汗
(一)体温、脉搏、呼吸、血压 体温: 脉搏: 呼吸: 血压:
(二)子宫复旧
(三)产后宫缩痛(afterpains) 在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛 产后1~2日出现,持续2~3日自然消失 经产妇多见 剖宫产产妇多见 哺乳时加重(哺乳时反射性缩宫素分泌增多)
(四)恶露(Lochia) 1 血性恶露(lochia rubra) 2 浆液恶露(lochia serosa) 3 白色恶露(lochia alba)
正常恶露性状 血性恶露 浆液恶露 白色恶露 持续时间 产后最初3日 产后4~14天 产后14天后 颜 色 红色 淡红色 白色 内容物 大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜 少量血液、较多坏死蜕膜、宫腔渗出液,宫颈粘液、细菌 坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等
恶露量及持续时间 正常恶露有血腥味,无臭味, 持续4~6周 总量250~500ml,个体差异较大 若子宫复旧不全,或宫腔内残留胎盘、多量胎膜,或合并感染时,恶露量增多,血性恶露持续时间延长,并有臭味。
(五)褥 汗 产褥早期,皮肤排泄功能旺盛,排出大量汗液 夜间睡眠和初醒时明显 产后1周内自行好转
第三节 产褥期处理 产后2小时内的处理 饮食 警惕产后尿潴留 重视便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理 乳房护理 观察情绪变化
产后2小时处理 产后2小时内极易发生严重并发症如产后出血、子痫、产后心力衰竭等 严密观察血压、脉搏 严密观察阴道出血量:弯盘收集 严密观察子宫收缩情况,注意宫底高度、膀胱充盈否
如发现宫缩乏力——按摩、宫缩剂 如阴道流血不多,但宫缩不良,宫底上升——宫腔积血——挤压宫底排出积血、宫缩剂 肛门坠胀感——阴道后壁血肿——肛查确诊、处理 协助产妇首次哺乳 产后2小时一切正常——送回病室,注意巡视
腹壁子宫按摩法 腹部-阴道双手压迫子宫法
饮食 警惕产后尿潴留 重视便泌 观察子宫复旧及恶露
会阴处理 乳房护理
乳房异常情况处理 乳胀: 乳汁不足: 退奶: 乳头皲裂:
观察情绪变化 产妇精神极度放松 对哺育婴儿担心 因身体不适所致的情绪不稳定,可表现为轻度抑郁
第四节 产褥期保健 目的:防止产后出血、感染等并发症,促进产后 生理功能恢复 饮食起居 适当活动,产后健身操 计划生育指导 产后检查
专业词汇 产褥期( puerperium ) 子宫复旧( involution of uterus ) 初乳( colostrum ) 泌乳热( breast fever) 恶露(lochia) 血性恶露(lochia rubra) 浆性恶露(lochia serosa) 白色恶露(lochia alba) 子宫复旧不全(subinvolution)
异 常 产 褥
第一节 产褥感染 产褥感染(puerperal infection):指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身的感染,发病率为6%。 第一节 产褥感染 产褥感染(puerperal infection):指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身的感染,发病率为6%。 产褥病率(puerperal morbidity):分娩24小时以后的10日内,用口表每日测量体温4次,有2次≥38℃。
产褥病率 产褥感染 乳腺充盈及急性乳腺炎:常引起暂时的体温升高,但很少超过39.0℃,很少持续24小时但随之而来的细菌性乳腺炎将超过24小时 上呼吸道感染 泌尿系统感染 血栓性静脉炎
(一)诱因 产前:营养不良,贫血;慢性疾病如糖尿病和恶性肿瘤;产妇个人卫生条件差;生殖道感染;胎膜早破 产时:滞产;阴道检查次数太多;胎膜早破;宫腔内胎儿监护;过度的宫腔内操作;手术产;生殖道损伤;产后出血;胎盘胎膜残留。
(二)病原体 阴道中常见的菌种 分类 需氧 厌氧 革兰阳性球菌 *甲、乙、丙型链球菌 消化球菌 *金黄色葡萄球菌 *消化链球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 杆菌 乳酸杆菌 产气荚膜梭状芽孢杆菌 革兰阴性球菌 淋球菌 *大肠杆菌 *脆弱类杆菌 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 细梭菌属
(三)感染途径 内源性感染:正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,多数不致病,当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病 外源性感染:被污染的用具和器械等造成
粘膜上行感染 血行感染 淋巴途径感染
(四)临床表现及病理 急性外阴、阴道、宫颈炎 急性子宫内膜炎、子宫肌炎 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 血栓性静脉炎 脓毒血症及败血症
急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
急性输卵管炎
急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 “冰冻骨盆” 血栓性静脉炎 “股白肿”
深部静脉血栓形成
血栓性静脉炎
(五)诊断及鉴别诊断 除外引起产褥病率的其他疾病 检查腹部、盆腔及会阴伤口,确定感染部位和严重程度 辅助检查:B超、CT 确定病原体:病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异性抗体检测
(六)治疗 支持疗法 清除宫腔残留物,脓肿切开引流 抗生素应用 血栓性静脉炎:保守治疗为主 抗菌药物和肝素抗凝
(七)预防 加强孕期保健 分娩期产褥期处理 预防性应用抗生素
第二节 晚期产后出血 定义:分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血 持续少量出血,然后大量出血 一次性的急剧大量出血
(一)病因与临床表现 胎盘胎膜残留 蜕膜残留 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 剖宫产术后子宫伤口裂开 其他:滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等
(二)诊断 病史与体征 辅助检查
病例 患者陈××,22岁,住院号636515,孕1产1孕40周,因相对性头盆不称在当地医院行子宫下段剖宫产术,术中子宫下段切口左侧撕裂予缝合。术后一直有少许阴道流血,分泌物不多,无气味,无发热。剖宫产术后第34d突然大量阴道出血,伴失血性休克。“以晚期产后出血、失血性休克”入院,予抗休克、输血、抗感染、加强宫缩治疗,血压好转后B超检查:子宫稍大,子宫下段切口未见异常,盆腔未见异常。
术中见子宫下段切口左侧角造影剂外溢,考虑子宫动脉上行支破裂
(三)治疗 广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者,刮宫。 疑有剖宫产术子宫切口裂开者 肿瘤
第三节 产褥期抑郁症 (postpartum depression) 定义:产妇在产褥期内出现抑郁症状,是产褥期精神综合征中最常见的类型。国外报道发病率高达50%,通常在产后2周出现症状。
(一)诊断标准 在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状,必须具备前2条 情绪抑郁 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 体重显著下降或增加 失眠或睡眠过度 精神运动性兴奋或阻滞 疲劳或乏力 遇事皆感毫无意义或自罪感 思维力减退或注意力溃散 反复出现死亡想法
(二)治疗 治疗 心理治疗 药物治疗 预防 预后
第四节 产褥中暑 (puerperal heat stroke) 定义:在产褥期因高温环境中,体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病,表现为高热,水、电解质紊乱,循环衰竭和神经系统功能损害等。
(一)病因及临床表现 病因 人体正常的体温调节 产褥中暑时体温调节紊乱 临床表现
(二)治疗 迅速降温 及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒 立即改变高温和不通气环境
专业词汇 产褥感染(puerperal infection) 产褥病率(puerperal morbidity) 晚期产后出血(late puerperal hemorrhage) 产褥期抑郁症(postpartum depression) 产褥中暑(puerperal heat stroke)
思考题 产褥感染与产褥病率的概念 产褥感染的治疗原则 晚期产后出血与产后出血在病因上有何不同
谢谢