讲者介绍 周坚红 医学博士 主任医师 博士生导师 全面掌握妇产科的理论与手术技能，尤其擅长普通妇科、微创手术、围绝经期激素补充治疗 多次赴美国及澳大利亚进修和学术访问 发表论文四十余篇，其中SCI论文10篇 主持及参与国家及省部级课题数项 主编妇产科专著 主要学术兼职：中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组委员、浙江省预防医学会妇女保健分会更年期保健学组组长 主要社会兼职： 浙江省民革第十二届省委委员 浙江大学医学院附属妇产科医院门急诊主任 浙江大学工会副主席（挂职） 周坚红 医学博士 主任医师 博士生导师

女性美丽秘诀 --雌激素与抗衰老 周坚红 浙江大学医学院附属妇产科医院

女性的一生 最后一次月经 生命 终止 青春期 绝经前期 绝经后期 50岁 围绝经期

女性骨盆正中矢状图

妇科最常见的四大症状 阴道流血 阴道分泌物异常 下腹部肿块 下腹痛

正常月经 周期24~35天 经期2~7天 平均失血量20~60ml 月经过多：影响生活 太多或太少都要就诊！

月经的内分泌调节

不同年龄期女性阴道流血的常见原因 阴道异物 阴道损伤 月经异常 妊娠相关疾病 肿瘤 凝血功能异常 青春期前 玩具等 骑跨 穿透伤 性早熟 宫颈 葡萄状肉瘤 青春期 无排卵性功血 有性生活者 特发性血小板减少性紫癜 性成熟期 有排卵性功血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 子宫肌瘤 子宫内膜癌 宫颈癌 围绝经期 输卵管癌

不同年龄期女性阴道分泌物异常的常见原因 透明粘性分泌物 脓性分泌物 血性分泌物 水样分泌物 青春期前 阴道异物 宫颈葡萄状肉瘤 青春期 卵巢功能失调 阴道炎 性成熟期 宫颈炎 宫颈病变（炎症、 上皮内瘤样变、癌） 围绝经期 子宫颈癌 宫颈癌、子宫内膜癌 宫颈癌、输卵管癌

不同年龄期女性下腹部肿块的常见原因 重视癌症！ 子宫 卵巢 输卵管 青春期前 宫颈葡萄状肉瘤 生殖细胞肿瘤 （80%为恶性） 青春期 畸形 子宫积血 非赘生物囊肿 性成熟期 子宫肌瘤 炎性肿块 上皮性肿瘤 异位妊娠 围绝经期 子宫内膜癌 宫颈癌 子宫肉瘤 各种卵巢肿瘤 （50%为恶性） 癌肿 重视癌症！

不同年龄期女性下腹痛的常见妇科原因 下腹痛及时就诊！ 急性 慢性 青春期前 卵巢肿瘤蒂扭转 青春期 痛经 卵巢囊肿破裂 生殖器官发育异常 （处女膜闭锁、阴道横隔等） 性成熟期 痛经、异位妊娠、流产 急性盆腔炎 卵巢肿瘤蒂扭转或破裂 子宫内膜异位症 炎症 盆腔内炎性粘连 围绝经期 卵巢肿瘤破裂或蒂扭转 晚期恶性肿瘤 下腹痛及时就诊！

妇科病人最常问的问题 阴道是否需要冲洗？ “宫颈糜烂”是否会癌变？ 子宫肌瘤是否要手术？ 月经多好还是少好？

正常阴道菌群 需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌） 兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌） 厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌） 支原体及念珠菌 　　　阴道冲洗会破坏阴道微生态的菌群平衡，导致条件致病 　　　——不需要常规冲洗！

“宫颈糜烂”：不增加 宫颈癌的发生！ 外翻或异位： 外移的柱状上皮暴露在病原体中： 妇女一生中正常的生理现象 柱状上皮移至外口 宫颈外口大片状发红的区域 外移的柱状上皮暴露在病原体中： 分泌物多、呈颗粒状，乳头状 腰骶部酸痛等症状 先考虑药物治疗，再考虑物理治疗

子宫肌瘤的分类

子宫肌瘤的处理 原则： 根据患者年龄、生育要求、症状和肌瘤的部位、大小、数目,选择合适的处理. 观察随访 非手术治疗 手术治疗

妇女如何做好自身保健 育龄期——最需要关注的问题？ ---如何减少或避免妇科炎症

减少炎症——需要自我管理 避免不洁性生活 使用避孕套 注意经期卫生 增强抵抗力

下尿路症状的自我管理 女性尿道短、与阴道近 多饮水 适时和定时排尿 盆底锻炼 排除炎症

选择适合自己的方法避孕 药物 周期性 探亲 节育环 手术 其他 外用 自然-失败率20% 避孕失败的补救 紧急避孕 人流 药流

口服避孕药的多重避孕环节 改变子宫内膜的增殖和分泌 不利受精卵的着床 抑制卵泡成熟及排卵 改变宫颈粘液粘稠度，阻止精子的穿过 1. 介绍受孕的主要环节：H-P-O轴，卵巢、宫颈、子宫 2. 达英35主要是通过抑制排卵起到避孕的作用，但是它作用于受孕的各个环节,使避孕效果达到99.99%以上。 改变宫颈粘液粘稠度，阻止精子的穿过

现代口服避孕药 －低剂量雌激素：（< 50微克） 30微克或20微克 －高选择性孕激素： 地索高诺酮等新一代孕激素 根据自身特点及要求，选择适合自己的口服避孕药

安全有效的宫内节育器的发展 Stem pessaries ≈1900 丝环 >1900 不锈钢环 1920 塑料环 1960 丝环 >1900 不锈钢环 1920 塑料环 1960 加铜塑料环 1969

曼月乐® 宫内节育系统 (IUS) 每天释放20微克左炔诺孕酮，LNG总含量52mg 可靠避孕5年 全球累计放置者：> 1200万 (2007年2月) 有关LNG IUS® 的科研报道：1529 篇(2007年2月) 避孕： 112 个国家 月经过多： 106 个国家 HRT： 97 个国家

曼月乐®什么时候可以放置 避孕：在月经周期的前7天内 流产后：术后即刻放置 产后：分娩后4-8周 － 无禁忌，避免用金属探针 － 操作轻柔，预防穿孔 月经过多：在月经周期的第7天，预防脱落

为什么在流产后即时放置曼月乐? 流产后第一个月经周期83%的女性恢复排卵 流产后需要立即采取避孕措施 曼月乐是一种长效避孕措施，预防重复流产 绝育术是一种不可逆避孕方法 曼月乐取出后生育能力迅速恢复 Lähteenmäki & Luukkainen Clin. Endocrin 1978; 8: 123-32

女性美丽秘诀 --雌激素与抗衰老

衰 老 随年龄增加 机体逐渐出现退行性变化 普遍性 内因性 进行性 有害性 实质：身体各部分器官系统的功能普遍 的逐渐衰退的过程

衰老的细胞变化 组织中细胞数量减少，细胞分化与修复的 功能明显减退。 细胞内出现脂褐素，是衰老的普遍现象。 细胞核携带的大量遗传信息被改变或丢失，细胞生理活动出现紊乱，细胞丧失原有的 活力，逐渐发生退行性变化。

衰老的机体变化 体内水分和固体成分减少 体内总水分应占体重60%，老年期减少至50%； 肌肉占体重的比例由年轻人的50%降到25%。 脂肪明显增多。

衰老的代谢机能下降 机体代谢所需酶类和生物活性物质含量减少， 胃蛋白酶、细胞色素氧化酶、血清脂蛋白脂酶 等生物活性下降 免疫应答能力低下，对细菌、病毒抗体效价降低 内分泌代谢、生殖、神经传导等生理功能 呈现下降趋势

衰老的抗氧化机能改变 衰老机体的血浆过氧化脂质（LPO）增高 衰老过程中红细胞的超氧化物歧化酶（SOD） 活性降低 已成为衰老生物学的重要标志。

雌激素：女性青春魅力的源泉

雌激素与女性衰老 女性的卵巢储备时间约30~35年 随年龄增加原始卵泡逐渐耗竭 青春期——30~50万 20~40岁——7万 40岁后——1万 绝经后数——百个 卵巢开始 退化萎缩

雌激素作用的靶器官 生殖系统 乳腺组织 泌尿系统 神经系统 内脏：血管、肝、肾 皮肤 骨骼 脑 眼睛 心脏 乳房 骨质 结肠 泌尿生殖道 牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠 泌尿生殖道 骨质 36

什么时候雌激素缺乏了？ 围绝经期 围绝经期 (Perimenopausal Period) ： 妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期 （WHO, 1994） 妇产科学（7版）, 2008; 14， 围绝经期

雌激素与女性衰老:血管舒缩症状 潮热——最突出 潮红 出汗 临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵 上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。 持续时间：6个月~2年 大多数<7年， 15%的人达30年

雌激素与女性衰老:泌尿生殖系统萎缩 雌激素缺乏年轻女性——子宫发育不良 卵巢早衰——生殖道萎缩、性欲下降等 绝经后——生殖泌尿系统萎缩

雌激素与女性衰老:皮肤改变 皮肤干燥、瘙痒 皱纹越来越多 色斑出现 头发失去光泽而枯黄干燥。

雌激素与女性衰老:心血管系统症状 血压不稳定——15%高血压 心悸或心前区不适 心律不齐 “假性心绞痛”——29% PE：无阳性发现 心电图正常范围 冠脉造影阴性

雌激素与女性衰老:绝经后骨质疏松 Normal Osteoporosis 骨丢失

雌激素与女性衰老 绝经 血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化 阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩 骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病 该幻灯片清楚地显示了某些症状以及与年龄或激素相关疾病的出现时间 绝经 40岁 50岁 60岁 70岁 43

如何识别雌激素有变化了？ 项目 可操作性 特点 激素改变 + 不稳定，波动大，人群间差异大，同一个体不同时间也变化较大 月经改变 ++++ 最易被发现，客观，易衡量，目前国际上多以月经改变作为起点及分期的标志 更年期症状 ++ 多为主观感受，且变化不定

健康生活方式 激素补充治疗

激素补充治疗（HRT） 当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘地给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。 激素补充治疗是一种医疗措施。 当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘地给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。

激素补充治疗（HRT） 缓解围绝经相关症状 预防或防治相关健康问题 明显提高适合该疗法妇女的生活品质

HRT的益处（国际绝经协会 2013） 肯定有益 早期应用有好处，晚期有害 心血管事件（CAD） 中风 血管舒缩症状 --- 首要指证 阴道症状 --- 最有效 其他绝经相关症状---改善 预防骨质疏松 --- 1线方法之一 早期应用有好处，晚期有害 心血管事件（CAD） 中风 关节肌肉痛 情绪波动 睡眠障碍 性功能 生活质量

其他的益处（国际绝经协会 2013） 减少结肠癌的风险 结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益 降低阿尔茨海默病的风险 HT后3月皮肤有光泽 UUI HT后3月皮肤有光泽

激素补充治疗（HRT） HRT积极作用是毋庸置疑的。 激素补充治疗（HRT）用于缓解绝经相关症状及防治相关健康问题，国外已历时60余年。

激素治疗的担忧 激素？ 长胖? 依赖? 生癌?

激 素 激素 性激素 人体中已知的激素200多种 雄激素：男人的表型与生理功能 雌激素：女人的表型与生理功能 - 生命必需 - 男人必需 雌激素≠可的松 雌激素≠强的松 雌激素≠地塞米松 激 素 激素 人体中已知的激素200多种 性激素 雄激素：男人的表型与生理功能 雌激素：女人的表型与生理功能 - 生命必需 - 男人必需 - 女人必需 激素：重要、特异、严格 激素：不能缺、也不能多

HRT与增加体重的问题 50岁左右的女性，体重 能量消耗减少，摄取增加 代谢率10%~15% HRT不影响体重的增加 有利于维持女性的体型 改变脂肪的分布 激素补充治疗增加体重： 是一种认知的误区

HRT与子宫内膜癌 ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期限有关 使用>3年——5倍风险 使用达到10年——危险度10倍 北美绝经协会2008年7月立场声明: ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期限有关 使用>3年——5倍风险 使用达到10年——危险度10倍 EPT降低内膜癌的危险度 P激素对子宫内膜有保护作用 激素补充治疗中子宫内膜病变： 是已经解决的风险

乳腺癌的危险因素 高风险（RR＞4） 一般风险（RR＜2） 老龄 欧美人种 基因变异 一级亲属患病 绝经后乳腺密度增高 女性 老龄 欧美人种 基因变异 一级亲属患病 绝经后乳腺密度增高 初潮年龄<12岁 初产年龄>30岁 绝经年龄>55岁 未产、未哺乳 肥胖 激素治疗 ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16

国际绝经学会（IMS） 关于绝经后激素治疗的最新推荐（2013） 关于激素治疗与乳腺癌 的关系仍有争论 应该使妇女放心的是激 素治疗对乳腺癌的可能 风险很小(小于0.1%年) 小于肥胖、酗酒、不运 动 分类 发生率(P) 很常见 P＞1/10 常 见 1/100＜P＜1/10 少 见 1/1000＜P＜1/100 罕 见 1/10000＜P＜1/1000 极罕见 P＜1/10000 Updated IMS Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013: 14: 302-320

HRT与乳腺癌 北美绝经协会2008年7月立场声明: ET使用小于5年——几乎不会增加危险 EPT增加乳腺细胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度 ——罕见风险 天然P激素不增加风险

把握HRT的治疗窗 治疗窗—围绝经期和绝经后早期给雌激素 60岁以前 绝经10年内 所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口 非常新的理念和观念! 59 59

哪些人应该用HRT？ 绝经相关症状 血管舒缩障碍，潮热、盗汗 睡眠障碍 疲倦，情绪不振，易激动 烦燥，头痛，轻度抑郁 睡眠障碍　　 疲倦，情绪不振，易激动 烦燥，头痛，轻度抑郁 2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题 阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎 细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿频和、尿急、排尿困难、夜尿 3.骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症

哪些人不适合用HRT？ 1. 已知或怀疑妊娠 2. 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3. 已知或怀疑患有乳腺癌 4. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 5. 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 （最近6个月内） 6. 严重肝肾功能障碍 7. 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 8. 脑膜瘤（禁用孕激素）

医生评估利大于弊的可以用 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病、乳腺癌家族史 慎用情况并非禁忌证，是可以应用激素补充治疗的。但是在应用之前和应用过程中，应该咨询相应科室的医生，共同确定应用HRT的时机和方式，同时采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。 62

个体化用药是关键 考虑因素： 1.年龄 2.有无子宫 3.危险因素 4.卵巢功能衰退情况 绝经过渡期 绝经后早期 绝经晚期 每位妇女都是独一无二的，有她自己的危险和利益 个体危险谱对每一位妇女都是最重要的 妇女相望HRT时，个体化治疗 获得健康利益 危险最小 提高QOL 考虑因素： 1.年龄 2.有无子宫 3.危险因素 4.卵巢功能衰退情况 绝经过渡期 绝经后早期 绝经晚期 5.症状（仅外阴阴道症状，局部） 63 63

用药监测 询问病史：治疗的反应、副反应以及 相关 问题 PE：血压、体重、身高、乳房及妇检 必须要查的五个项目：肝、肾功能、血脂、乳腺、子宫 询问病史：治疗的反应、副反应以及 相关 问题 PE：血压、体重、身高、乳房及妇检 必须要查的五个项目：肝、肾功能、血脂、乳腺、子宫 乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超 特别是在HT，B超是最好的检查手段 子宫内膜，通常以5毫米作为界限

本院门诊HRT 入选治疗随访者 病史、症状 体征 辅助检查 甲组（芬吗通组） 乙组（补佳乐1mg+达芙通 10mg连续序贯组） 丁组（松奇+曼月乐） 戊组（利维爱组） 应用前评估 权衡利弊 知情同意 盆腔及乳房B超、TCT 妇科内分泌、甲状腺功能 血常规、血凝全套肝功能、 肾功能、血脂 血糖、空腹胰岛素 骨密度测定 个体化 65 65

HRT的持续时间 没有必要和理由做强行限制——共识 只要益处大于害处——应一直给予 应定期进行个体化危险/受益评估 可以根据评估情况决定疗程的长短 决定是否继续或长期应用

激素补充治疗（HRT） 当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘地给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。 激素补充治疗是一种医疗措施。 当机体缺乏激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外缘地给与具有性激素活性的药物，以纠正性激素不足有关的健康问题。

激素补充治疗 --女性抗衰老治疗的重要内容 激素补充治疗（HRT） 激素补充治疗 --女性抗衰老治疗的重要内容 。

奥黛丽赫本的美丽秘诀

For attractive lips, speak words of kindness. 要有吸引人的嘴唇，请说好意的言语。

For lovely eyes, seek out the good in people. 要有美丽的双眼，请搜寻他人的优点。

For a slim figure, share your food with the hungry. 要有纤细的身材，请与饥民分享你的食物。

The beauty of a woman grows with the passing years. 女人的美丽是随着年龄成长。

For poise, walk with the knowledge that you never walk alone. 要有自信的态度，请与知识同行而非独行。