女性心力衰竭治疗指南和 相关研究进展 中国医科大学附属盛京医院 白小涓 2013-10 沈阳

1 女性心衰的流行病学特点 2 女性心衰特点及性别差异的机制 3 心衰指南有关女性治疗进展

心衰—心血管病治疗的最后战场 全球心衰患患者数已高达2250万，仍以每年200万的速度递增； 5年存活率与恶性肿瘤相仿。 WorId Health Star Q, 1993, 46(2);中华心血管病杂志，2007，35; ; Int J Cardiol, 2001, 80(2-3) （12）;http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/cvd/en/. 2010-03-07

女性在中国成年人慢性心力衰竭患病率的 年龄及性别分布 Prevalence (%) 男性 n=7,518 P<0.05 女性 n=8,000 年龄 (Years) 35-44 45-54 55-64 65-74 sum 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 0.7 1.0 0.4% 1.0% 1.3% 0.9% Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

流行病学 女性心力衰竭临床特点 围产期心肌病是女性特有的心力衰竭原因. 3.女性更易得高血压和瓣膜心脏病。 女性心率更快，但房颤的患病率相对较低。 3.女性更易得高血压和瓣膜心脏病。 4.老年阶段，女性比男性更易发展为心力衰竭 相对而言，男性心脏衰竭患者的缺血性心脏病、周围动脉疾病、肾功能障碍、以及慢性阻塞性肺疾病更常见一些。围产期心肌病是女性特有的心脏衰竭的原因，虽然这种情况很少见 Adams, K. F. Jr. et al. Gender differences in survival in advanced heart failure. Insights from the FIRST study. Circulation 99, 1816–1821 (1999).

心衰性别差异-围产期心肌病 围产期心肌病发生于妊娠的最后一个月或产后5个月内，因心室收缩 功能持续受损而导致心衰。 围产期心肌病发生于妊娠的最后一个月或产后5个月内，因心室收缩 功能持续受损而导致心衰。 可能的病因—妊娠期心肌炎、免疫反应异常、基因诱发和氧化应激时 的催乳素溶蛋白性裂解等。 危险因素—高龄孕妇、非裔人群、高产次、双胞胎妊娠、抗分娩疗法 和贫穷。 约1/2的围产期心肌病患者心脏收缩功能可在6月内恢复正常； 约1/5的患者病情恶化。 http://www.he-cn.com/article.asp?id=22917

心衰的性别差异 1 2 3 高血压是女性心衰最主要危险因素； 缺血性心脏病是男性心衰最主要危险因素； 抑郁是老年女性心衰的独立危险因素，但该因素对老年男性无显著影响 2 3 肥胖和糖尿病是男性和女性共同危险因素； http://www.365heart.com/show/43118.shtml

心衰的性别差异 文献显示舒张性心衰患者中女性多见。 Framinghan的研究显示，首诊心衰的患者中，73％为女性，27 ％为男性。 美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明，在年龄>65岁的 19110例心衰患者中，女性占舒张性心衰的79％，女性占收缩性 心衰仅49％。 Olmsted舒张性心衰的研究中，57％~70％为女性，纽约心衰注 册登记的资料表明，73％的舒张性心衰患者为女性。 http://www.365heart.com/show/31881.shtml

1 女性心衰的流行病学特点 2 女性心衰特点及性别差异的机制 3 心衰指南有关女性治疗进展

心衰性别差异的原因 为什么心衰存在性别差异 雌激素的保护作用； 舒张功能不全研究:心室—动脉交互作用存在性别差异；

雌激素的保护作用 雌激素在调节冠心病危险因素可能的作用。 降低缩血管因子内皮素的水平，这种潜在的血管舒张 作用可以解释为什么绝经前女性的血压低于同龄男性。 通过提高脂蛋白脂酶活性影响血清脂质，上调VLDL的 水解. Gilligan, D. M., Badar, D. M., Panza, J. A., Quyyumi, A. A. & Cannon, R. O. 3rd. Acute vascular effects of estrogen in postmenopausal women. Circulation 90, 786–791 (1994).

雌激素的保护作用 女性心脏对增大的后负荷有强的适应性 绝经前女性的心脏射血功能确实得到了更 好保护。值得重视的是，在射血功能正常 时，心脏结构的重塑已在进行。 Gilligan, D. M., Badar, D. M., Panza, J. A., Quyyumi, A. A. & Cannon, R. O. 3rd. Acute vascular effects of estrogen in postmenopausal women. Circulation 90, 786–791 (1994).

中国健康人群衰老相关CIMT增加 与心脏舒张功能的相关性及性别差异 在男性和女性，CIMT、E/A、LAV和 MV-DT均与年龄显著相关。 左室射血分数与年龄没有显著相关性。 Lulu Han, Xiaojuan Bai, et al. J Card Fail. 2013, 19(5)

中国健康人群衰老相关CIMT增加 与心脏舒张功能的相关性及性别差异 在男性，调整年龄后，CIMT与较低的E/A相关性消失。 在女性，调整年龄、血压、血脂和炎症因子后， CIMT与E/A相关性依然显著。 增龄相关CIMT增加只在女性与心脏舒张功能下降独立相关，这有助于解释为什 么女性射血分数正常心力衰竭（HFpEF）的患病率高于男性。 Lulu Han, Xiaojuan Bai, et al. J Card Fail. 2013, 19(5)

中国健康人群衰老相关CIMT增加 与心脏舒张功能的相关性及性别差异 CIMT三分位数分组，各组的E/A比值的均数和95%的可信区间 Lulu Han, Xiaojuan Bai, et al. J Card Fail. 2013, 19(5)

1 女性心衰的流行病学特点 2 女性心衰特点及性别差异的机制 3 心衰指南有关女性治疗进展

女性心衰指南 目前尚无女性心力衰竭指南，女性心衰治疗可参考2011年女性 心血管疾病预防指南及2012年欧洲ESC心力衰竭指南： 女性患者遵从指南推荐治疗效果不佳； β受体阻滞剂女性使用比男性少17%； ACEI女性使用比男性少24%； 老年心衰女性接受指南推荐治疗比男性少。

利尿剂和醛固酮受体拮抗剂 利尿剂是唯一针对水钠储留的药物。 醛固酮受体阻滞剂： RALES和EPHESUS研究亚组分析显示，能显著减少有症 状的女性心脏衰竭患者的死亡率； 无显著肾功能异常或高钾血症，已接受ACEI和BB， LVEF≤40%有症状的心衰妇女应该用醛固酮受体阻滞剂 （Ⅰ/B） CIRCULATION（2011）； European Heart Journal (2012)

β受体阻滞剂 β受体阻滞剂（BB）：对于左室功能异常有或无心力衰竭症状的妇女 应使用BB，除非存在禁忌（Ⅰ/A）；在不能耐受BB时，可使用窦房结 起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定。 CIBIS II研究：2年Kaplan–Meier 死亡率分析，女性安慰剂组为13%，比索洛尔 组为6%，男性安慰剂组为18%，比索洛尔组为12%。 MERIT-HF研究：女性美托洛尔治疗组联合终点事件的全因死亡率，全因住院率减 少21%P = 0.044）， 男性减少了18%（P = 0.001）。 美国卡维地洛心脏衰竭研究：药物对生存的改善存在性别差异，女性 (HR 0.23, 95% CI 0.07–0.69) ；男性 (HR 0.41, 95% CI 0.22– 0.80)； COPERNICUS研究表明，女性卡维地洛治疗组二级联合终点事件（死亡和任何入院 ）减少的更多(女性减少了 40%，男性减少了20%)。 CIRCULATION（2011）； European Heart Journal (2012)

Adjusted relative risk and 95% CIs for all-cause mortality, cardiovascular mortality, sudden death, pump failure death, fatal MI, other cardiovascular death, noncardiovascular death, unknown cause of death, and all-cause hospitalization in men and women. CIBIS II研究 Adjusted relative risk and 95% CIs for all-cause mortality, cardiovascular mortality, sudden death, pump failure death, fatal MI, other cardiovascular death, noncardiovascular death, unknown cause of death, and all-cause hospitalization in men and women. Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380 Copyright © American Heart Association

Kaplan-Meier curves of survival in men and women receiving bisoprolol or placebo. CIBIS II研究 Kaplan-Meier curves of survival in men and women receiving bisoprolol or placebo. Women receiving bisoprolol had a significantly better survival than the 3 other groups. Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380 Copyright © American Heart Association

β受体阻滞剂 四项临床试验表明，与男性心脏衰竭患者相比，β -受体阻滞剂能够让女性更大获益。 NATURE,2012

ACEI和ARB ACEI： 心肌梗死、有临床表现的心衰或LVEF≤40%的妇女均应使用ACEI，可使死 亡率下降23%，除非存在禁忌（Ⅰ/A）。 一项纳入2373例有症状心衰患者的ACEI治疗meta分析显示死亡率获益： 女性 (RR 0.90, 95% CI 0.78–1.05)，男性 (RR 0.80, 95% CI 0.68 ‑ 0.93)。提示男性从ACEI治疗中获益更大。 ARB： 心肌梗死、有临床表现的心力衰竭或LVEF≤40%的妇女不能耐受ACEI时， 用ARBs替代（Ⅰ/B）； 研究显示，在预防心血管死亡和住院方面，坎地沙坦对男女心衰患者的 获益相当。 CIRCULATION（2011）； European Heart Journal (2012)

ACEI和ARB 有症状的心衰女性可能从ACEI治疗获益，但是男性获益更大； NATURE,2012

地高辛和NT-pro-BNP 地高辛： NT-pro-BNP： DIG试验（22%女性）亚组分析表明，女性使用地高辛增加了全因死亡率，并 可能增加了住院的风险；Post hoc分析证实女性地高辛血药浓度更高。 女性患者应用地高辛应提高警惕，建议根据体重、肾脏功能监测结果以及地 高辛的血清水平调整剂量 NT-pro-BNP： 2010年的荟萃分析表明，NT—pro BNP介导的治疗组比传统的临床症状介导 治疗组的患者死亡率更低；其中有两项研究发现这种获益存在年龄差异，＜ 75岁的人群，NT—pro BNP介导治疗获益显著，＞75岁人群获益并不显著。 CIRCULATION（2011）； European Heart Journal (2012)

ICD治疗 以上研究表明ICD对降低心源性猝死的总体死亡率的作用在女性是减 弱的，提示女性患者从ICD治疗中的生存获益减少。 NATURE,2012

CRT-D治疗 CRT治疗的无症状或轻微症状的收缩性心脏衰竭患者： 男性和女性均可从CRT-D治疗中显著获益； 女性心衰住院率、死亡率以及左室容积减少的幅度比男性更大。 NATURE,2012

CRT-D治疗 MADIT-CRT trial (Female) 70% NATURE,2012

CRT-D治疗 MADIT-CRT trial (Male) 4% NATURE,2012

小 结 心力衰竭的流行病学提示心衰存在性别差异 舒张功能不全是女性心衰特点 性别特征可能会影响心衰患者对治疗的反应和结果；女性心脏衰竭患者对β -受 体阻滞剂有更好的预后和反应；ACEI和ARB治疗没有观察到性别差异；应用地高 辛时，女性的预后比男性更差。 ICD有关的死亡率获益女性低于比男性；从CRT-D治疗中获益比男性更显著（ MADIT-CRT试验）或趋于显著（RAFT研究）； 未来需要更多前瞻性的临床试验，从而有效评估心衰患者对药物和设备治疗反应 的性别差异； 收缩性心衰、宽QRS间期、以及NYHA III–IV级的女性心衰患者从CRT治疗中的临床获益与男性相似；