社区重性精神疾病管理规范 渝中区精神卫生中心 李 兰 1 去除PPT模板上的--无忧PPT整理发布的文字 使用时删除本备注即可   将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿（.ppt 文件）保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上，将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。（确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。） 在“插入”菜单上，单击“幻灯片（从文件）”。 在“幻灯片搜索器”对话框中，单击“搜索演示文稿”选项卡。 单击“浏览”，找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿，然后单击“打开”。 在“幻灯片（从文件）”对话框中，选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框，复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 渝中区精神卫生中心 李 兰 1 1

工作目标、目的 目标： 提高患者检出率、疾病治疗率、患者管理率 建立医院与社区相衔接的工作网络 目的： 治疗疾病，维护健康，减少残疾和疾病负担 降低社会危害行为，维护社会安定。

近期出台的政策 2011年3月，精神疾病防治写入《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》。 2011年7月，重性精神疾病防治成为加强和创新社会管理的重要举措。 2011年8月，妇女、儿童心理行为问题干预和精神疾病预防，纳入《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》。 中国精神卫生工作规划（2012-2015年），即将公开征求各地意见 2012年7月，《重性精神疾病信息管理办法》

妇女、儿童“二纲” 《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》 主要目标：提高妇女心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率。 策略措施：1.提高服务水平。2.建立精神卫生防治和康复服务网络。 3.开展咨询和服务。4.加强专业人员培训。 5.开展产后抑郁症预防、早期发现及干预。 《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》 主要目标：降低儿童心理行为问题发生率和儿童精神疾病患病率。 策略措施：1.构建儿童心理健康公共服务网络。 2.专科医院和有条件的妇保机构设儿童心理科（门诊）。 3.学校设心理咨询室，配备专职心理健康教育教师。 4.开展精神卫生专业人员培训。

创新社会管理 加强精神卫生防治体系建设，建立重性精神病人救治救助、服务管理机制。 建立健全心理卫生服务体系，积极开展心理调节疏导工作；发展、规范心理服务专业机构，提供社会化心理咨询、治疗等服务。 5

《中华人民共和国精神卫生法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2012年10月26日通过，现予公布，自2013年5月1日起施行。

为谁做、谁来做 中华人民共和国精神卫生法 　第五十四条　社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。

为谁做、谁来做 中华人民共和国精神卫生法 第五十五条　医疗机构应当为在家居住的严重精神障碍患者提供精神科基本药物维持治疗，并为社区康复机构提供有关精神障碍康复的技术指导和支持。

为谁做、谁来做 中华人民共和国精神卫生法 社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进行精神卫生知识和看护知识的培训。县级人民政府卫生行政部门应当为社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室开展上述工作给予指导和培训。

中华人民共和国精神卫生法 为谁做、谁来做 第五十九条 精神障碍患者的监护人应当协助患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。 第五十九条　精神障碍患者的监护人应当协助患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。 　　精神障碍患者的监护人在看护患者过程中需要技术指导的，社区卫生服务机构或者乡镇卫生院、村卫生室、社区康复机构应当提供。

为谁做、谁来做 关于进一步加强精神卫生工作的指导意见 2004年，国务院办公厅转发 全国精神卫生工作体系发展规划纲要（2008-2015 年） 　　2008年，17个部门联合发布 精神卫生防治体系建设与发展规划 　　2010年，国家发改委、卫生部、民政部联合发布　　

为谁做、谁来做 《重性精神疾病患者管理服务规范》 （2009年下发，卫生部《国家基本公共卫生服务规范》） 《重性精神疾病管理治疗工作规范》 《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 《重性精神疾病患者管理服务规范》 （2009年下发，卫生部《国家基本公共卫生服务规范》） 《重性精神疾病管理治疗工作规范》 卫生部2009年下发，2012年修定。

为谁做、谁来做 基础管理 个案管理 依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 有条件的其他地区 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础 管理。 依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区

什么是重性精神疾病？——症状层面 1、 现实扭曲（幻觉与妄想） 2、 严重的瓦解性（言语及行为紊乱） 3、 精神运动贫乏（情感淡漠、言语贫乏和自发运动减 少）

什么是重性精神疾病？——社会层面 1、 社会生活活动功能严重受损 2、 疾病自我管理能力低下

重性精神疾病包括的种类 执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精 神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或 重性精神疾病主要包括：精神分裂症、双向障碍、偏 执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精 神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或 者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人 人身安全的行为。

怎么做？做什么？ 1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 4 考核指标

1.2.1 危重情况处置 询问和检查 有无出现暴力、自杀自伤等危险行为 有无出现以及急性药物不良反应 有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊

1.2.2 六级危险性评估 0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 19

1.2.3 分类干预-病情稳定者 病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。

1.2.4分类干预-病情基本稳定者 精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施） 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 必要时与患者原主管精神科执业医生联系 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访 转诊要求： 21

1.2.5分类干预- 病情不稳定患者 病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。

1.3 其他要求 随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。 每年应至少进行1 次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。 有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。

1.4 信息管理 应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》 按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务登记表》

1.4 信息管理 随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构 应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》 （表1-6），上报县级精防机构。

1.4 信息管理 随访中，发现患者病情波动，在专业医生的指导下进行应急医疗处置基，层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病患者应急医疗处置记录单 （表1-9), 每月定期上报县级精防机构 进行了个案管理的每3月填报《个案管理服务记录手册》 （附件2）， 上报县级精防机构。

《重性精神疾病患者个人信息补充表》 填表说明 对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

《重性精神疾病患者随访服务记录表》填表说明 1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力 自知力缺失：患者否认自己有病

患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称

9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》填表说明 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报 报送单位：县级精防机构 失访原因选项： ① 死亡 ② 外出打工 ③ 迁居他处 ④ 走失 ⑤ 连续3 次失访 ⑥ 其他（请说明）

死亡原因选项 ① 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ② 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③ 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、 坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤ 。并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥ 。其他（请说明）

《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》 填报单位：精神卫生医疗机构 填报时间：每季度 报送时间：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前 报送单位：当地县级精防机构

重性精神疾病应急医疗处置记录单填写说明 按表格要求认真填写 注意时间、地点、处置缘由及措施、是否通知监护人 现场情况的描述、执行者的身份 记录处置效果 上报县级精防机构

患者个案管理记录手册填写说明 个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2） 基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。

1.5信息管理系统 填写原则 属地化管理原则进行建档报告管理 纸质材料要求 A4纸印刷 钢笔或圆珠笔填写 内容完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误 填报人（责任报告人）签名

1.5信息报告 责任报告单位网络录入； 上级县级精防机构代报－使用责任报告单位直报账户 辖区内未建档患者－及时建档，按工作规范要求随访 失访找回患者－及时更新信息并进行随访

1.5信息审核 责任报告单位内部审核 责任报告人自查； 数据质控员核实有疑问的信息。 县级精防机构审核 指定具体数据质控员； 1周内审核辖区内网络报告信息； 反馈有疑问的信息给责任报告单位。

1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 4 考核指标

3.2 患者个案管理 定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。 对象：只对本《工作规范》“3.1 患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。

3.2.1 实施ISP的人员 团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。 外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员 44

2.2 个案管理计划的制定 用药方案由精神科执业医师制定。 ISP分医疗和康复计划两部分 医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等 康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。 精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定

2.3 个案管理计划的实施 ISP首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地方，逐步增加康复计划 个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行

1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 4 考核指标

3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 一、药物治疗依据 《临床诊疗指南－精神病学分册》 《精神疾病诊疗指南》 《中国精神疾病防治指南》

3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 二、药物治疗注意事项 处方：由精神科执业医师出具 知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署 不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策 依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。

1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 4 考核指标

4 考核指标 4.1 个体效果评估 患者治疗有效性、遵医嘱情况； 患者心理功能、社会功能损害减轻情况； 患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况； 患者客观处境和自我感受改善情况等方面。

4 考核指标 （1）患者管理率 患者管理率＝所有登记在册的确诊患者数/辖区内15 岁及以上人口总数×患病率×100% 注：按照浙江省、河北省调查15 岁及以上人群中重性精神疾病患病率为1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率。 （2）患者规范管理率 患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数×100%

（3）显好率 显好率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数×100% （4）社会活动参与率 参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）×100% （参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）

管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）×100% （5）管理患者轻度滋事率 管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）×100% （轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。） （6）管理患者肇事肇祸率 管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）×100%

患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15 岁及以上人口总数×患病率×100% （7）患者肇事肇祸率 患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15 岁及以上人口总数×患病率×100% 肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。 肇事行为 是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的； 肇祸行为 是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的

治疗率 治疗率＝ 已治疗患者数/已管理患者数×100% “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区治疗率≥70%，其他地区治疗率≥50% 治疗脱落率 治疗脱落率＝ （自动停药患者数＋ 治疗总剂量≤20%患者数） /已治疗患者数×100% “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区≤20%，其他地区治疗率≤ 30%

体会 精神疾病--------慢性病，慢性病的防治需要 人们关注自己的健康和积极主动的参与防治。 因此探索适合慢性病防治管理的模式是我们目 前面临的新课题。

体会 是在上游做警示？ 还是在下游捞人？