诊断学基础- 绪论、症状学

绪论 诊断学的定义： 是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础. 诊断学在临床医学中的地位和作用 诊断学的定义： 是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础. 中、西医在诊断疾病时有不同特点。

诊断学的主要内容 1 症状诊断： 症状是指病人主观感觉到的异常或不适。如头痛，胸痛等。其中问诊是获取症状的主要手段。

体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。 视、触、叩、听、嗅 3 实验诊断 4 心电图检查 5 X线诊断 6 影像诊断 问诊： 包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。 2 检体诊断： 体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。 视、触、叩、听、嗅 3 实验诊断 4 心电图检查 5 X线诊断 6 影像诊断

临床诊断的种类与步骤 临床诊断的种类 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断

临床诊断的步骤 学习诊断学的目的、方法与要求 问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断. 目的 掌握诊断方法。 方法 课堂完成理论知识的认知，实验室手法的练习。 要求 (书中四项)

第一篇 症状学 疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。

常见症状 发热 疼痛 呼吸困难 咳嗽与咯痰 咯血

恶心与呕吐 呕血与黑便 腹泻 黄疸 抽搐 意识障碍

第一节 发热 正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。 第一节 发热 正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。 口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.1~37ºC。 [病因] 1.感染性发热 2.非感染性发热 [发生机制]

（一）、感染性发热 各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或者慢性，局部性或全身性，均可导致发热。 如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。其机制是由于病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放出致热源，从而导致发热。

（二）、非感染性发热 1. 无菌性坏死物质的吸收 2. 抗原-抗体反应 3. 内分泌与代谢障碍 4. 皮肤散热减少 5. 体温调节中枢功能失常 6. 植物神经功能紊乱

[临床表现] 1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为: 低热 37.1~38ºC 中等度热 38.1~39ºC 高热 39.1 ~41ºC 超高热41ºC以上

(1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型 (2)高热期： (3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 2.发热的临床经过与特点 (1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型 (2)高热期： (3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型 3.热型与临床的意义：

(2) 高热持续期 体温处于高峰，已达到调定点的新水平。 1) 稽留热 体温持续于39~40℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。 2) 驰张热 体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。

3) 间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）持续1日乃至数日，反复发作。 4) 不规则热 发热无一定规律。由于抗生素、解热药与激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状况均可影响热型，故应进行具体分析。

稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 伴随症状 发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。 发热伴寒战 发热伴肌肉酸痛 发热伴疱疹 发热伴头痛、昏迷

问诊及检查要点

第二节 疼痛 疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因． [发生机制] 第二节 疼痛 疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因． [发生机制] 任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、 H+组胺、缓激肽等。

疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型． 1．皮肤痛 2．内脏痛 3．牵涉痛 4．深部痛

引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。一般来说，引起皮肤痛的刺激方式是刺、切割、挤压、烧灼等；

胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛；

骨骼肌疼痛 是由于缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收缩等所引起；

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血； 关节可因滑膜在高渗盐水或炎症作用下而产生疼痛； 动脉在针刺、强烈搏动（如偏头痛）或其他疾患（如蛛网膜下腔出血与颅动脉炎）时，则发生疼痛。

常见的疼痛 （1）头痛 （2）胸痛 （3）腹痛

头 痛 头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及头部神经痛。

头痛是一个常见症状，大多无特异性，且经过良好，如急性感染所致的头痛，常随原发病的好转或痊愈而缓解。 少数疾病如偏头痛、三叉神经痛等，因其特殊临床表现而有诊断意义。

（一）、病因 1. 颅内疾病 2. 颅外疾病 3. 全身性疾病 4. 神经官能症

1. 颅内疾病 （1）颅内感染性疾病 （2）颅内血管疾病 （3）颅内占位性病变 （4）颅脑外伤 （5）其他

2. 颅外疾病 （1）骨疾病 （2）神经痛 （3）颞动脉炎 （4）五官病变

3. 全身性疾病 （1）急性与慢性全身感染 （2）心血管疾病 （3）中毒 （4）中暑 （5）其他

4. 神经官能症

（二）、问诊要点 1. 头痛的特点 2. 头痛的伴随症状

1. 头痛的特点 （1）头痛发生的缓急 （2）头痛的部位 （3）头痛的性质 （4）头痛的程度 （5）头痛发生时间与规律 （6）激发、加重或缓解头痛的因素

2. 头痛的伴随症状 （1）伴体温升高 （2）伴剧烈呕吐 （3）伴剧烈眩晕 （4）伴神经精神症状 （5）伴视力障碍 （6）伴癫痫发作 （7）伴神经官能症症状

胸 痛 胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。 胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行。

（一）、病因 1. 胸壁疾患 2. 肺脏疾患 3. 心脏疾患 4. 其他原因 5. 腹部疾病

（二）、问诊要点 1. 发病年龄 2. 胸痛的部位 3. 胸痛的性质 4. 胸痛的诱发与缓解因素 5. 胸痛的伴随症状 6. 其他有关病史

腹 痛 腹痛是临床上最常见症状之一。 系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。

急性腹痛的临床特点是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科疾病均可引起急性腹痛， 其中属外科范围者临床习惯称为“急腹症”。

慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性起病后转变为迁延性（或间歇性）。 腹痛病变性质可为器质性，亦可谓功能性。

（一）、病因 1. 腹膜炎症 2. 腹腔脏器炎症 3. 空腔脏器梗阻或扩张 4. 脏器扭转或破裂 5. 腹膜或脏器包膜牵张 6. 腹腔内血管梗阻

7. 化学性刺激 8. 中毒与代谢障碍 9. 肿瘤压迫与浸润 10. 胸腔疾病的牵涉痛 11. 神经精神因素 12. 其他

急性腹膜炎 Acute peritonitis

（二）、问诊要点 1. 疼痛的部位 2. 疼痛的性质与程度 3. 诱发、加剧或缓解腹痛的因素 4. 既往腹痛史

5. 腹痛的伴随症状 （1）伴急性高热、寒战 （2）伴黄疸 （3）伴血尿 （4）伴休克 （5）伴呕吐 （6）伴腹泻 （7）伴柏油样便 （8）伴血便

第二节 意识障碍

病因 颅脑疾患 脑血液循环障碍 颅内占位性病变 颅脑外伤 癫痫

临床表现 觉醒障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊

问诊要点 既往史及其诱因 意识障碍发生的缓急 伴随症状

检查要点 一般检查 心血管检查 确定意识障碍的类型和程度 神经系统检查 瞳孔 脑膜刺激征

对怀疑服毒病例， 取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液等作毒理学分析。

第三节 抽搐 病因 颅脑疾病 感染 外伤 脑血管疾病 肿瘤

原发性癫痫 先天性脑发育障碍 核黄疸 感染 缺氧 代谢障碍

临床表现 全身性抽搐 局限性抽搐

问诊要点 既往史、发作诱因及诊疗经过 伴随症状 伴体温升高 伴高血压 伴脑膜刺激征

伴瞳孔扩大、意识障碍、舌咬伤与大小便失禁 伴肢体瘫痪者 伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容 发作前有剧烈头痛

检查要点 神经系统检查 实验室及器械检查 当临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，应根据需要选择检查项目，除血、尿常规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、电解质等）、血气分析、肝肾功能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。

第五节 呼吸困难 呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸`张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动`端坐呼吸`发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率`深度及节律的异常.

（一）病因 (1) 呼吸系统疾病 肺脏疾病 呼吸道梗阻 神经肌肉疾病 胸廓活动障碍 膈肌运动受限

(2) 心脏病 重度心功能不全

(3) 中毒 尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒

(4) 血液病 重度贫血， 高铁血红蛋白血症

(5) 神经精神因素 缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，外伤， 癔病。

（二）临床表现 （1）呼吸系统疾病 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 心脏病 中毒性疾患 血液系统疾患 神经精神系统疾患 成人型呼吸窘迫综合症

（2）心脏病 （3）中毒 （4）血液病 （5）神经精神疾患

（三）问诊要点 发病情况 发病诱因 伴随症状

（四）检查要点 观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型 注意咽、喉及胸部体征 实验室及器械检查 血、尿、痰常规检查。 需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。

X线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、大支气管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。 有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。 肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。 胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。

第六节 咳嗽与咯痰 咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作. 咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象. [病因] 1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中枢神经因素 [发生机制] 各种刺激下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。

（二）问诊要点 咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 咳嗽出现的时间与节律 咳嗽的音色 痰的性质与痰量

伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴哮喘 伴呼吸困难 伴体重减轻 伴咯血

（三）检查要点 着重心、肺检查 实验室及器械检查 痰细菌学检查（涂片、培养、动物接种） 胸部X线透视及摄片检查 血液、生化、支气管纤维镜检查等视情况而定。

第七节 咯 血 咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出. 咯血与呕血的鉴别见表1—1(P12)。

（一）病因 支气管疾病 支气管扩张症 肺部疾病 肺结核 肺炎 肺癌 心血管疾病 肺水肿（心衰） 其他

（二）问诊要点 病史 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性左房室瓣狭窄、先天性肺囊肿等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，多系慢性支气管炎，亦应警惕支气管癌的可能性。有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史者，需考虑肺结核。

咯血量及其性状 （1）大量咯血 （2）少量咯血 （3）痰中带血

咯血的伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呛咳 伴皮肤粘膜出血 伴黄疸 伴进行性消瘦

（三）检查要点 排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血 体格检查

实验室及器械检查 痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。 有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。 凝血检查可明确出血性疾病的诊断。

常规作胸部X线平片检查，必要时作体层摄片与反复摄片。支气管造影对支气管扩张的诊断帮助甚大。 疑为先天性心脏病，需作超声与右心导管检查。 纤维支气管镜检查对原因未明咯血的诊断帮助甚大，并可在直视下行活体组织检查作病理学诊断。

第八节 黄疸 黄疸的类型、病因 （一）、溶血性黄疸 （二）、肝细胞性黄疸 （三）、阻塞性黄疸

（一）、溶血性黄疸 1. 病因 （1）先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血 （2）获得性免疫性溶血性贫血 （3）非免疫性溶血性贫血

（二）、肝细胞性黄疸 1. 病因 2. 临床特点 （1）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。 （2）肝功能试验阳性。 （3）血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。

Spider naevi

（三）、阻塞性黄疸 1. 病因 （1）肝内性阻塞 （2）肝外性阻塞

2. 临床特点 （1）血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。 （2）血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值>40%。

（3）粪便中粪胆素减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），致粪色变浅或呈灰白色。 （4）尿中尿胆原排泄量减少（不完全梗阻）或消失（完全梗阻），但尿中胆红素阳性，尿色深。

问诊要点 发病年龄 既往史、发病原因或诱因 病程及黄疸特点 伴随症状 伴寒战、高热 伴腹痛

伴消化道出血 伴肝肿大 伴胆囊肿大 伴脾肿大 伴腹水 伴恶病质

检查要点 皮肤 视诊 实验室检查 器械检查 超声检查

第十节 恶心与呕吐 恶心(nausea)：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。 呕吐(vomiting)：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。

（一）病因 反射性呕吐 咽刺激 胃原性 肝、胆、胰等腹膜疾病 呼吸系统疾病 循环系统疾病 其他

中枢性呕吐 中枢神经系统疾病 脑血管疾病、常见的有高血压脑病、脑出血、椎-基底动脉供血不足等 中枢神经感染 颅内高压症 其他 药物或化学性毒物的作用

（二）问诊要点 注意呕吐发生时间、诱发因素及与进食、饮酒、药物、精神因素等的关系 呕吐特点 呕吐的剧烈程度及呕吐物的性状

呕吐的伴随症状 伴剧烈头痛 伴眩晕及眼球震颤 伴皮肤苍白、出冷汗、血压下降 伴急性发热 呕吐与腹泻交替发生 伴剧烈腹痛 伴黄疸 伴贫血、水肿、食欲不振及尿的异常改变

（三）检查要点 实验室及器械检查 呕吐物检查包括外观、量、有无胆汁及混有血液。 针对性地做白细胞分类计数、尿及大便常规、血生化、脑脊液常规等检查。

怀疑呕吐与消化道疾病有关者须作X线胃肠钡餐、超声或（和）纤维胃十二指肠镜检查。 顽固性呕吐而未能排除颅内占位性病变者，作颅脑超声、脑电图、放射性核素脑扫描、脑血管造影等检查，有指征时还可作脑部CT检查。

第十一节 呕血与便血 呕血: 食管`胃`十二指肠`肝脏`胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血(hematemesi。 便血：消化道的出血经肛门排出体外，称为便血(hematochezia)。

（一）病因 消化系统疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 肝胆道疾病 胰腺疾病

血液病 急性传染病 其他

（二）临床表现

（三）问诊要点 发病年龄 发病季节 诱因 呕血方式 既往史 个人史

伴随症状 伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛 伴黄疸 伴皮肤粘膜出血 伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张 伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张 伴左锁骨上窝淋巴结肿大 伴寒战、高热

（四）检查要点 确定是否为上消化道出血 失血量的估计 测量体温、脉搏、呼吸与血压 伴随体征

实验室及器械检查 血常规、血细胞压积，有指征时作凝血机制检查。 有指征时作肝、肾功能测定。 诊断未明者，可作急诊纤维胃十二指肠镜检查，或在出血停止两周后作X线胃肠钡餐检查；疑为肝、胆道、胰腺疾病可作超声检查。

（补充内容） 腹 泻

（一）病因 急性腹泻 急性肠疾病 急性肠道感染 细菌性食物中毒 急性中毒 植物性 动物性 药物与化学毒物

急性全身性感染 其他 变态反应性疾病 内分泌疾病 药物副作用

慢性腹泻 消化系统疾病 肠原性 胃原性 胰原性 肝胆原性

全身性疾病 内分泌代谢障碍疾病 过敏性 其他原因 神经官能症

（二）临床表现 急性腹泻 慢性腹泻

（三）问诊要点 发病季节及流行病学调查 发病情况、诱因及缓解因素、病程及诊疗经过 既往史与个人史

伴随症状 伴重度失水 伴发热 伴里急后重 伴皮疹 伴关节痛或关节肿痛 伴明显体重减轻 伴腹部包块 进食数小时内呕吐、腹泻、腹痛

（四）检查要点 伴随体征 直肠指检

实验室与器械检查 血液检查 尿常规检查 粪便检查 消化与吸收功能试验 胃肠钡餐及钡剂灌肠造影 纤维结肠镜检查

第二篇 问诊 第一节 问诊的重要性 问诊(inquiry)：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。问诊中去粗取精、去伪存真。 曾患过的疾病，以及过敏史等。

第二节 问诊的内容 (一)一般项目 (二)主诉：病人感觉最主要的疾苦和最明显的症状和体征也是本次就诊最主要的原因。 第二节 问诊的内容 (一)一般项目 (二)主诉：病人感觉最主要的疾苦和最明显的症状和体征也是本次就诊最主要的原因。 (三)现病史：是病史中的主体部分，包括以下内容 1.起病情况 2.患病情况 3.主要症状特点 4.病因与诱因 5.病情发展与演变 6.伴随症状 7.诊治经过 8.一般情况 (四)既往史：病人既往的健康状况和以往疾病史等。

1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.造血系统 6.内分泌系统与代谢 7.神经系统 8.运动系统 (五)个人史 1.社会经历 2.职业与工作条件 3.习惯与嗜好 4.冶游史 5.吸毒史 (六)婚姻史 (七)月经史：月经初潮年龄、月经周期和经期天数、末次月经和闭经日期，要按格式记录。 (八)生育史 (九)家族史

第三节 问诊的方法与技巧 病人叙述病情常缺乏系统性,也易遗漏,医生不要急于了解情况而进行套问和逼问,问诊一般由主诉开始,逐步深入进行有目的,有层次,有顺序的询问;当病人所述曾患某种疾病时,应将其主要症状的特点询问清楚,然后推测其正确性;当病人离题太远时,医生可根据情况加以启发和引导,使之纳入正题;问诊完毕,将病人提供的资料,分析归纳,并按时间顺序和规范格式编写整理与病历之中.

第四节 问诊的注意事项 1.问诊前先拉近医患关系,问诊是态度要诚恳,要有耐心. 2.避免诱问和逼问. 3.问诊是语言要通俗易懂. 第四节 问诊的注意事项 1.问诊前先拉近医患关系,问诊是态度要诚恳,要有耐心. 2.避免诱问和逼问. 3.问诊是语言要通俗易懂. 4.问诊中,要遵循对病人无心理损害原则. 5.提问是要注意目的性,系统性和侧重性. 6.注意及时核对病人陈述中不确切或有疑问的情况,如时间和病情之间的关系,以免含糊地记录于病历中,以致降低病史的真实性. 7.病人不一定能一次将病情叙述的完整,准确,加之在病程中病情会发生变化.因此,医生在继续接触病人中,对已采集的病史应随时予以验证和补充. 8.对重危病人,在作扼要询问和重点检查后,应立即进行抢救. 9.对其他医院转来的病情介绍和病历摘要只作参考,不能代替临诊医生的亲自问诊. 10.问诊中涉及病人的隐私,应依法为其保密.