第五节 肺炎病人的护理

重点、难点 重点 ：肺炎球菌肺炎病人的身体状况和并发症；主要护理诊断及护理措施；休克型肺炎的护理。难点：监测病情，早期发现重症肺炎征象。注意：典型肺炎球菌肺炎与休克型肺炎临床表现和护理措施不同点。

社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 ①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。 医院获得性肺炎(HAP)：指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。 以革兰氏阴性杆菌为主 。 还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中致病菌引起。

肺　炎 （Pneumonia） 一、概述 　　肺炎是指包括终末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，以感染最常见，多种因素可引起。

分类 肺炎有多种分类方法。 1、按解剖部位分类 分为 大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎。

[分类] （一）病因分类 1、细菌性肺炎： （1）需氧G+球菌：肺炎链球菌 （2）需氧G-菌：肺炎，流感，绿脓 （3）厌氧杆菌：棒状，梭形杆菌 2、病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等 3、支原体肺炎： 4、真菌性肺炎：白念、曲菌、放线菌 5、其他病原体引起的肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，原虫，寄生虫 6、理化因素及过敏因素

（二）解剖分类 1、大叶性肺炎（肺泡性） 　　肺泡性肺炎，病原菌炎先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡蔓延，使肺段或肺叶发生炎变，致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌，少数G-杆菌也可引起。 2、小叶性（支气管性）肺炎 　　病原菌由支气管入侵，引起细支气管，终未细支气管及肺泡的炎症。湿罗音，X线，无实变体征。 3、间质性肺炎 　　以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢支，异常体征少，X线表现。

分类 2、按病因分类 分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎（支原体、军团菌、衣原体等）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）和理化因素所致肺炎，其中以细菌性肺炎最常见。

分类 3、按患病环境和宿主状态分类 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

表现 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎，是最常见的感染性肺炎。典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。少数情况可发生菌血症或感染性休克，至甚危及生命。典型病理改变分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、及消散期。

[临床表现] 细菌性肺炎的症状变化较大。 症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。 体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

【护理评估】 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理一社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点

（一）健康史 有无上呼吸道感染；淋雨、受凉、疲劳、醉酒及大手术等诱因；是否有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肿瘤及心力衰竭等慢性疾病史；有无器官移植、应用免疫抑制剂或长期使用抗生素；是否吸烟及吸烟量。

（二）身体状况 1.症状 自然病程多1-2周。 （1)全身症状：起病急骤，畏寒或寒战、高热，体温在数小时内升至39-40℃，呈稽留热。头痛、全身肌肉酸痛。食欲明显减退，少数病人出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀或腹泻，可被误诊为急腹症。

（二）身体状况 (2) 呼吸道症状：早期有干咳，渐有少量翻液痰，之后出现脓痰，典型者咳铁锈色痰或痰中带血。患侧胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时加剧，疼痛可放射至肩部或上腹部

（二）身体状况 2. 体征 急性病容，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疤疹，严重时可有发组。早期肺部可 2. 体征 急性病容，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疤疹，严重时可有发组。早期肺部可 无明显体征。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿哆音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。

（二）身体状况 3.休克型肺炎感染严重者可并发感染性休克。表现为面色苍白、皮肤粘膜发给或皮肤花斑，四肢厥冷、血压下降、心动过速、烦躁及意识模糊等周围循环衰竭征象，高热、胸痛、咳嗽等症状并不明显。肺部听诊呼吸音低或闻及少量湿哆音，可有或无肺实变体征。

（三）心理一社会状况 由于起病急骤，短时间内出现高热等全身中毒症状，或伴胸痛、呼吸急促，病人及家属常会出现烦躁不安和焦虑；伴感染性休克等严重并发症时，常有紧张、优虑甚至恐惧情绪。

（四）辅助检查 1.血常规 白细胞计数（10^-2的X 109/L，中性粒细胞比例多在80％以上，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。

（四）辅助检查 2.痰液检查 痰涂片作革兰染色发现革兰染色阳性菌，或作英膜染色发现带英膜的双球菌，可做出初步的病原诊断。痰培养24-r48h可以确定病原体宁痰培养标本应在抗生素应用之前采集。

（四）辅助检查 3. X线检查 早期仅见肺纹理增粗。典型表现为与肺叶、肺段分布一致的大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。病变累及胸膜时，可有肋隔角变钝或少量胸腔积液征象。

（五）治疗要点 肺炎球菌肺炎的治疗原则 为积极控制感染、对症治疗及处理并发症。肺炎球菌肺炎首选青霉素G，抗菌治疗的标准疗程一般为14天。并发感染性休克时，除早期使用足量、有效的抗菌药物之外，尚需采取补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等多项抗休克措施。

【护理诊断及合作性问题】 1.体温过高与细菌引起肺部感染有关。 2.急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。 3.气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。 4.潜在并发症：休克型肺炎。

【护理目标】 病人体温逐渐恢复正常，能学会运用缓解疼痛的方法，胸痛减轻或消失；呼吸平稳，呼吸困难减轻或消失。

【护理措施】 （一）一般护理 1.休息与体位 2.饮食护理 3.口腔护理

【护理措施】 （二）病情观察 严密监测并记录生命体征，尤其对儿童、老年人或久病体弱者，警惕休克型肺炎的发生。 发现休克型肺炎征象，立即报告医师并配合抢救。

【护理措施】 （三）对症护理 畏寒、寒战时注意保暖，适当增加被褥；高热时物理降温，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱；明显腹胀的病人，给予腹部热敷或肛管排气；气急发绀者，遵医嘱吸氧，氧流量一般为4一6L/min，若为COPD病人，应低流量、低浓度持续吸氧。咳嗽、咳痰和胸痛的护理

【护理措施】 （四）用药护理 遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。①青霉素：用药前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此类药物。②红霉素：用药后可引起腹痛、恶心、呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。③头抱菌素类：与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏或过敏体质者慎用。④喹诺酮类：偶有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者慎用。

【护理措施】 （五）休克型肺炎的护理 1.一般护理 安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高200、下肢抬高300，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧。

（五）休克型肺炎的护理 2.补充血容量 迅速建立两条静脉通道。第一条静脉通道 首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输人5％碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出人量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅、防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效。

（五）休克型肺炎的护理 3.监测病情 严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压大于90mmHg,尿量每小时超过30ml,皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。

（六）心理护理 护士应主动询问和关心病人的需求，鼓励病人说出内心感受，与病人进行积极有效的沟通。耐心给病人讲解疾病的相关知识，解释各种症状和不适的原因，说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点，告知病人大部分肺炎球菌肺炎预后良好，消除病人焦虑、紧张情绪，树立治愈疾病的信心。

（七）健康指导 1.疾病知识指导向病人及家属介绍肺炎的病因及诱因。告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，防止呼吸道感染。 2.生活指导指导病人加强营养，适当参加体育锻炼，增强机体抵抗力。易感者注射 流感疫苗、肺炎球菌菌苗，促进机体产生特异性免疫力。

【护理评价】 病人体温是否维持在正常范围乡胸痛是否减轻或消失；病人呼吸困难是否减轻或消失。