病毒性疾病 肠道病毒71型感染 （手足口病） 陕西省勉县医院 郑新杰 E-Mail：zxj.236@163.com

手足口病 手足口病(Hand-foot-mouth disease ，HFMD) 是肠道病毒引起的常见传染病之一 多发生于5岁以下的婴幼儿 发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡 可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症 无合并症的患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈 2008年5月2日，国家卫生部正式将手足口病列入法定丙类传 染病进行管理。

病原学 能引起HFMD的病原型别很多,均属于微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属,其型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒 最常见为CoxA16及EV71型 有报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起,但仍没获得进一步证实 有关资料表明,HFMD的病原体经历了较大变迁 从世界各国报导来看,七十年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多 日本HFMD的流行,经病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71型交替出现,也可同时出现,但以某个型为主。CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体影响下诱导而成的。 我国八十年代以CoxA16为主,1989年从成人HFMD病人分离出EV71型 1998-1999年HFMD流行,各地报导均以EV71型为主,台湾、香港也是如此。

病原学 肠道病毒型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属； 共同的生物特性 HFMD病原虽然型别多样,但却有许多共同的生物特性 ①来源于人体,能引起人体肠道暂时性感染,可由人体消化道和鼻咽部分离出病毒,在正常人体血清和丙种球蛋白的制品中均可发现特异性抗体 ②对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性——病毒结构中不含脂质 ③病毒颗粒呈球形,直径20～30nm ④病毒核心为核糖核酸 ⑤耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一 肠道病毒在PH3.5仍然稳定,而口蹄疫病毒、鼻病毒不稳定 ⑥对阳离子稳定性,加入一克分子量的Mgcl2或其他二价阳离子时,肠道病毒在50℃作用1ｈ不被灭活 肠道病毒型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属； 型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及CoxＢ组某些型也可引起,有待进一步证实。 耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一， 前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定； 对阳离子稳定性； 对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性； 75%酒精5%来苏对肠道病毒没有作用， 对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感； 对紫外线及干燥敏感； 氧化剂、甲醛、碘酒能使其灭活 。

流行情况 全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道 1957年在加拿大首次报告 新西兰Seddon于1957年最早加以描述 1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16,同时 患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原 1959年提出HFMD命名 日本是手足口病发病较多的国家,历史上有过多次大规模流行 1969～1970年的流行以CoxA16感染为主 1973和1978年的2次流行均为EV71引起 主要症状为手足口病；同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例 1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16均有分离 EV71毒株的基因型与以往不同 1959年英国、美国加利福尼亚也发生流行 1972年肠道病毒71型(EV71)在美国被首次确认。此后EV71感染与ＣoxA16感染交替出现,成为手足口病的主要病原体 英国1994年4季度爆发了一起遍布英格兰威尔士由CoxA16引起的手足口病流行，共监测到952个病例 意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区 1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多 1997年马来西亚发生了主要由肠道病毒71型引起的手足口病流行 4～8月份共有2628例发病 住院889例 39例有中枢神经系统症状 仅4～6月份就有29例病人死亡 死者平均年龄1.5岁，病程仅2天 新加坡流行概况 1970年首次发生手足口病 1972年、1973年和1981年均有流行 1997年起又有许多儿童患病 2000年秋季发生了大规模手足口病流行，有4名儿童死于肺部并发症，部分病人中检出肠道病毒71型，全国的幼儿园为此曾一度关闭

国内流行情况 手足口病在中国内地的报道并不多，1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例的零星报道，但都缺乏病原学支持 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发，在托儿所和幼儿园，两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9% 1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+) 国内流行特征： 发病集中在低年龄组，散居儿童约占95％，＜ 5岁占90％以上 农村病例约占80％，日常生活密切接触传播； 未发现水型、食物型暴发 病情较重，病程较长 患儿发热多见（约80％），体温高（≥ 38℃，最高达41 ℃），持续时间长 合并症发生率较往年增多，且出现死亡病例 2000年5-8月山东省烟台招远市发生小儿手足口病大流行 在3个多月里,招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例,女673例,男女之比为1.5∶1 年龄最小5个月,最大14岁 5月10日发生首例,7月份达高峰,末例发生于8月28日 128例住院治疗患儿,平均住院天数5.1ｄ，病毒性心肌炎12例（1－2.5岁)，其中3例合并暴发心肌炎死亡（高热出疹2－3天后，严重心衰，心源性休克）。病毒性脑膜炎14例，双下肢无力5例 2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起一起爆发疫情 2001年4月，北京昌平区某幼儿园一起手足口病爆发，患病率达6.65% 香港地区1987年发生EV71流行，2001年出现首例死亡病例（男，2岁，肺水肿、肺出血） 1998年ＥＶ71感染在台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎 在6月和10月两波流行中，共监测到129106例病例，重症病人405例，死亡78例 大多为5岁以下的儿童 并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎

流行特征 传染源 人是本病的传染源 患者、隐性感染者和无症状带毒者 流行期间——患者 急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周 流行间歇和流行期——健康带毒者和轻型散发病例 传播途径 人群间的密切接触进行传播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒——空气飞沫传播 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等——日常接触传播、经口传播 接触被病毒污染的水源——经口感染 门诊交叉感染、口腔器械消毒不严——传播 流行地区：分布极为广泛,欧美及亚洲等地没有严格地区性 流行季节：四季均可发病，冬季发病较为少见，夏秋季多见 1999年厦门由EV71型引起HFMD流行,，高峰在夏季 易感人群 普遍易感,受感染后可获得免疫力 各年龄组均可感染发病 病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1 成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体 HFMD患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%～95% 国外观察报告:在人群中,每隔2～3年流行一次 非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为 新的流行提供先决条件 流行方式 暴发流行后散在发生 流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染 天津市两次较大流行,托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童 家庭也有发病集聚现象 家庭散发,常一家一例; 家庭暴发,一家多人或儿童与成人全部感染发病 医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播 传染性强,传播途径复杂, 流行强度大,传播快,在短时间内即可造成大流行 传播途径 人群间的密切接触进行传播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒——空气飞沫传播 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等——日常接触传播、经口传播 接触被病毒污染的水源——经口感染 门诊交叉感染、口腔器械消毒不严——传播

临床表现 手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的共同特征。 从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发症甚至死亡均可发生。 潜伏期 一般2～7ｄ,无明显前驱症状； 多数病人突然起病； 约半数病人发病前1～2ｄ或发病的同时有发热，多在38℃左右。 部分患者初期有轻度上感症状,如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食 口腔粘膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕——舌及两颊部,唇齿侧生 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹,皮疹不痒 斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退 疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致,一般无痛及痒感,愈合后不留痕迹 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官 本病流行时要加强对患者的临床监测 高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时——警惕暴发性心肌炎的发生 合并心肌炎的患儿常面色苍白,呼吸困难,心率增快,心电图Ｔ波倒置和ＳＴ段低平 近年发现EV71较CoxA16所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎 发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。 初期有轻度上感症状, 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食； 口腔粘膜疹出现较早, 初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生； 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹； 斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退； 疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致； 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现 四部曲——主要侵犯手、足、口、屁四个部位； 四不象——皮疹不象蚊虫咬、不象药疹、不象口唇牙龈疱疹、 不象水痘； 四不特征——不痛、不痒、不结痂、不结疤 。

并发症 病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官，警惕暴发性心肌炎的发生； 近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经 系统症状的人，以2岁以内患儿多见 ； 有中枢神经系统症状的临床分级： Ⅰ级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调； Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损； Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。 根据临床和脑电图的变化, 分为： 以小脑症状为主的局限性脑炎型,表现为共济失调，肌阵挛和震颤； 无菌性脑膜炎型； 弛缓性麻痹型这三种临床类型,以无菌性脑膜炎常见。

诊断 诊断原则：流行病学资料 临床表现 实验室检查 确诊时须有病原学的检查依据 卫生部最新诊断原则 临床特征：急性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，臀部或膝盖偶可受累。疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。 了解流行病学接触史有助于病例诊断，包括：当地幼托机构或学校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史等。发病对象以学龄前儿童为主。

鉴别诊断 本病在大规模流行时,诊断不困难，散在发生时,须与下列疾病鉴别 口蹄疫 疱疹性口炎 疱疹性咽喉炎 风疹、水痘等 不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾 病鉴别,须做病原学及血清检查 口蹄疫 由口蹄疫病毒引起,目前有7个血清型、65个亚型 主要侵犯猪、牛、马等家畜 对人虽然可致病,但不敏感 一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有 口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感 疱疹性口炎 四季均可发病,以散在为主 一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹 疱疹性咽颊炎 可由CoxA组病毒引起 病变在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、龈

治疗原则 本病如无合并症,预后一般良好,多在一周痊愈 治疗原则主要对症处理，可服用维生素B、C及清热解毒中草药或抗病毒药物 有合并症病人可肌注丙种球蛋白 本病至今尚无特异性治疗方法，但也无需过分担心，如无合并症，预后一般良好，多在一周左右痊愈。极少数病人可并发无菌性脑膜炎。曾经感染手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。 患者在护理时要注意做到以下4点： 1. 本病是病毒感染所致，可用抗病毒药物治疗，服用抗生素无效。 2. 注意保持口腔、皮肤清洁，对皮肤疱疹切勿挠抓。 3. 饮食宜清淡，易消化为宜，忌食海鲜、香菜等发物。 4. 可把100至150克小白菜洗干净后用水煎，然后把菜水频频给患儿服用，具有清热解毒的功效。

预防原则 主要是直接接触感染者的鼻和咽分泌物或粪便污染的用具而传播； 接触患者穿破了的水疱亦能感染此病。在发病的第一周传染性最强，患者的粪便在数周内仍具传染性。 目前尚无特殊预防方法，加强监测,提高监测敏感性是控制本病流行的关键 一是要做好疫情报告,及时发现病人,积极采取预防措施,防止疾病蔓延扩散 二是幼等单位做好晨间体检,发现疑似病人,及时隔离治疗 三是对被污染的日常用品、食具等应消毒处理,患儿粪便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置阳光下暴晒,室内保持通风换气 大力开展爱国卫生运动：“以卫生为光荣，以不卫生为耻辱” 实现：“两管、五改”，即管水、管粪，改水井、改厕所、改畜圈、改炉灶、改造环境。 对于预防肠道传染病是极其有效的措施！！ 四是在手足口病流行时,应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生 饭前便后要洗手,预防病从口入 五是家长尽量少让孩子到拥挤公共场所,减少被感染机会 注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒，防止过度疲劳 六是医院应加强预诊,设立专门诊室，严防交叉感染 中草药具有清热解毒作用,如板兰根、大青叶、银花、贯众等具有一定效果 在严重合并症的HFMD流行地区,密切接触患者的体弱婴幼儿也可肌注丙种球蛋白 七是及时采集合格标本,明确病原学诊断 开展宣传教育与健康促进工作 在托幼机构、中小学、医院等场所，开展饭前便后洗手、促进房间通风等相关内容的健康教育；印刷相关宣传品，对群众进行健康知识普及，倡导建立良好的个人卫生习惯；建议家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会。出现发热、出疹等症状及时就诊，及时隔离。

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