解析--《综合医院分级护理指导原则》 北京协和医院 郑建萍 2009.8.26

学习--《指导原则（试行）》 着眼于我国现行法律法规要求 着眼于患者对护理需求的增长 着眼于我国临床护理实践现状 着眼于我国与国际护理的差异

我国分级护理制度的沿革 创立于解放初期 解放初期，除一些设备优良、人才集中、水平较高的医院外，大部分医院护理落后，护理程序相对混乱，规范化、制度化、程序化无从谈起 张开秀、黎秀芳于1954年创造性地提出了根据病人病情分轻、重、危“三级护理”的分级护理制度

我国分级护理制度的沿革 分级护理制度的贡献 1956年分级护理制度在全国得到推广 1957年引起国外护理界学者的重视 差错事故明显减少 护理质量得到提高 人力利用趋向合理 工作秩序有条不紊 1956年分级护理制度在全国得到推广 1957年引起国外护理界学者的重视

分级护理制度受到重视 1982年，卫生部颁布《全国医院工作制度与人员岗位职责》，将分级护理制度作为一项基本的医院管理制度，并提出了明确的规定 根据分级护理制度，按照病人病情轻重缓急，护理级别分为特级和一、二、三级，特级护理要求最高，三级护理要求最低 不同护理等级对应护士应当执行的护理措施，以明确工作重点，分清主次缓急

国外护理分级进展 对病人的护理分级，最早可追溯到19世纪 1863年，护理学科的创始人南丁格尔提出了依据病人的病情，可以将病人分为“十分严重”、“严重”、“尚好”、“良好”四类 1947年，国际护理教育联盟的护理刊物介绍了将儿科病人依据其疾病情况、活动范围、适应能力、检查及治疗的数量与复杂性等因素进行分类

国外护理分级进展 对病人的护理分级，最早可追溯到19世纪 1962年，美国约翰霍普金斯大学医院的管理人员进行调查分析，在对护理项目进行量化的基础上，将病人按其所需的护理项目来分类，并称为病人分类系统 1979年，护理学者吉尔瓦纳提将病人分类定义为“在特定的一段时间中，对病人需要的护理照顾进行评估，并将病人进行分类”

病人分类有几种方法 一种是原型分类方法，另一种是因素分类方法。 原型分类方法是根据疾病的严重程度、病人的护理依赖程度等特征，将病人分为若干类别。护理人员在评估病人的基础上，确定病人的护理类别 因素分类方法是利用客观的测量工具，将病人需要的所有护理项目按照其占用护理时间的多寡、技术难度等要素进行量化，评估并计算出病人的护理点数，护理点数越高者需要的直接护理越多。 因素分类方法比原型分类方法更客观、精细，但对护理人员掌握并熟练应用的技术要求较高

对病人进行分类的目的 对病人进行分类的目的： 根据病人的疾病情况和需要的护理确定相应的类别，以科学分配护理资源满足病人的需要 确定病人的轻、重、缓、急以保证重危病人能够得到重点护理 可以根据病人的护理需要科学配备护理人力

世界卫生组织对护士要求 照顾患者方面：护士应当为患者提供帮助 护理具有照顾的本质，在照顾患者时，护士应当协助患者执行他无法自己完成的活动 许多照顾患者的护理活动是患者日常生活活动 在照顾患者的过程中，护士还应当协助患者和家属克服压力和焦虑 《护理工作范畴的报告》2000—世界卫生组织

世界卫生组织对护士要求 协助治疗方面：护士应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗计划，并对患者病情和治疗后的反应进行观察，及时与医师沟通 健康指导方面：护士应给予患者健康指导 包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病和并发症，饮食指导，康复指导等 《护理工作范畴的报告》2000—世界卫生组织

世界卫生组织对护士要求 在协调方面：护士应当与医师、技师等专业人员联络沟通有关患者的情况，对于患者，护理是24小时持续性的服务，护士是联络与患者有关医疗活动的协调者 《护理工作范畴的报告》2000—世界卫生组织

国外护理模式简介 国外发达国家，医院里无论是管理者还是员工都具有较强服务意识，她们提倡的护理服务理念是“我在为患者工作” 护理人员在实施全部护理技术操作前优先考虑患者感受 天寒时患者的衣服及毯子放于温箱内保暖，用时取出；患者用便器时先用温水将便器预热 护士经常思考“患者现在感觉如何”并适时与患者沟通，及时了解他们的需求 护士论文选摘

国外护理模式简介 对高危跌倒患者的预防到位 护士首先在病房门口贴上“Falls”警告牌 详细告知患者目前常见的跌倒原因，教会其预防跌倒的方法 对于不可去除的障碍物选用醒目颜色予以警示，甚至连该患者的床旁桌角也替换为圆角以免碰伤 护士论文选摘

国外护理模式简介 日本各项护理工作都是以病人为中心而开展。其最大特色是护理质量很高，工作做得很细致，尤其是基础护理 护士要帮助病人做各种生活料理，如洗脸、梳头、喂饭、洗澡、床上浴等 病人入院后，护士要对其进行心理分析和护理 病人手术前后，手术室的护士要访视病人，实施相应的心理护理，以排除病人的恐惧心理 门诊护士在患者就诊前日即将患者病厉调出-- 护士论文选摘

我国整体护理实践的局限性 整体护理已从模式病房到全面铺开，但仍缺乏与之相适应的护理体制和整体护理观念 护理程序作为一种基本的工作方法已深入到护理各领域，但护士对护理程序仍停留于形式上 整体护理病历书写要求与现行法律法规的冲突 主客观资料认定、危险因素的理解问题 ----

局限性的突出表现 注重技术操作，忽视专业能力的培养和发挥 注重医嘱的落实，忽略对病人病情的观察和判断 注重治疗性措施的落实，忽视病人的生活护理、心理护理和康复指导 医护间缺乏沟通和配合 亟待建立专科护士队伍，提高专科护理水平 在护理管理方面还需要提高科学化管理水平，转变管理模式，突出以人为本

《分级护理指导原则》的产生 新颁布的《指导原则（试行）》与1982版的分级护理制度相比较 延续了特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别 在护理级别确定的原则、依据、护理要点等方面进行了较大改动和突破

确定护理级别原则 以患者病情和生活自理能力为依据 新颁布的《 指导原则（试行）》明确规定：“确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。” 即确定病人的护理级别，不仅要依据病人的病情，而且要依据病人的生活自理能力。 同时，还要根据病人的病情、身体状况的变化对护理级别进行调整。

分级护理工作要点 密切观察患者的生命体征和病情变化 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助 提供护理相关的健康指导

《护理指导原则（试行）》指导思想 新颁布的《护理指导原则（试行）》规定 一个中心、两个基本点 医院应当根据本指导原则，结合医院实际情况，细化分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，使其更具有可操作性，便于落实 以保障患者安全，提高护理质量 一个中心、两个基本点

综合医院分级护理指导原则 明确了分级护理制定标准 规范了各级护理工作内涵 强调了落实患者安全措施 提出了患者健康教育要求

明确了分级护理制定标准 第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 重症监护患者 各种复杂或者大手术后的患者 严重创伤或大面积烧伤的患者 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 其他有生命危险，需要严密监护生命体征患者

明确了分级护理制定标准 第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为 一级护理 病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为 一级护理 病情趋向稳定的重症患者 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

明确了分级护理制定标准 第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 病情稳定，仍需卧床的患者 生活部分自理的患者 第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 生活完全自理且病情稳定的患者 生活完全自理且处于康复期的患者

规范了各级护理工作内涵 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班

案 例 一患者接受射频消融治疗，手术顺利，生命体征正常，患者回到病房。两小时后护士发现患者心电监护出现三度房室传导阻滞，即刻报告医生，采取对症处理。

案 例 一患儿在医生、护士的紧急救治下，终于病情有所稳定，护士回到护士站刚坐下，患儿家属来告知护士，患儿情况不好；护士坚信不会有事而未去看患儿，再到患儿身边时发现患儿病情危重，不治而亡。

案 例 某患者接受腹腔镜胆囊取石手术，术中顺利，患者安返病房。护士在巡视中发现患者引流袋中有新鲜血液流出，及时报告医生采取措施，避免了患者大出血的发生。

调查数据显示 美国盖勒普公司曾经进行过有关护士工作的民意调查，调查结果显示， 91％的被调查者认为观察病情是护士工作的重要部分

规范了各级护理工作内涵 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班

《 2009年患者安全目标》 严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份 识别的准确性 三查七对制度 实施介入或其它有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者或家属沟通的方式，作为最后确认手段 在关键流程中均有患者识别准确性的具体措施、交接程序及记录（转科、手术交接等） 建立使用“腕带”作为识别标示制度

《 2009年患者安全目标》 药品按要求储存 及时检查更新过期药品 坚持“先进先出”原则 注意药品有无变质 使用药物时认真核对 2.提高用药安全 药品按要求储存 高危药品使用醒目标识 品名、包装相似；规格不同的相同药品远离放置 内用药与外用药分开放置、药品不能混放 及时检查更新过期药品 坚持“先进先出”原则 注意药品有无变质 使用药物时认真核对

《 2009年患者安全目标》 3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序，做到正确执行医嘱 口头医嘱限于抢救患者等紧急状态时使用 医师应清晰的读出药物名称、剂量、使用途径并复读确认 护士应清楚地复述两遍以上医师的医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二人时应进行记录 应在2小时之内或在医师离开前完成口头医嘱的补录

案 例 某科室医生开医嘱给患者庆大霉素口服，由于庆大霉素注射液盒内混放盐酸异丙嗪，护士在未进行认真核对情况下，将盐酸异丙嗪误认为是庆大发给患者，造成差错。

案 例 某医院产妇出院后，护士未将该产妇未服用的降压药处理，而是误认为是Vit—Bco给两名新生儿服用，造成一人死亡，一人仍在抢救中。

规范了各级护理工作内涵 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班

落实护理到位 技术层面的基础、专科护理措施的实施 人文关怀理念的体现 对他人利益和健康完好状态的关心 护理中患者隐私的保护 各项治疗、操作前患者的告知及问候 各项治疗、操作中与患者的交流

导管相关性感染预防 导管相关性肺炎预防 导管相关性血流感染预防 导管相关性泌尿系感染预防

《 2009年患者安全目标》 清洁卫生更安全 接触患者体液、血液、痰液等要彻底洗手 为两位患者治疗间要洗手或用手消夜消毒 6. 严格执行手卫生，符合医院感染控制的基本要求 接触患者体液、血液、痰液等要彻底洗手 为两位患者治疗间要洗手或用手消夜消毒 为新生儿、体弱、保护性隔离患者进行治疗前要彻底洗手 清洁卫生更安全 --2005～2006 年全球患者安全挑战主题

手---------院内感染重要途径之一 美国每年有200万～300万院内感染病例，88万病人死亡，45亿美元的经济损失 英国每年15，000例医院感染，5000例死亡，1.7亿～20亿英镑的经济损失 中国每年约400万院内感染病例，160亿～240亿经济损失 美国疾病预防控制中心估计1/3的院内感染可通过更好的手部卫生项目来控制

《 2009年患者安全目标》 8. 防范与减少患者压疮发生 护理人员应重视压疮的预防重于治疗的理念，而预防的关键在于预测 8. 防范与减少患者压疮发生 护理人员应重视压疮的预防重于治疗的理念，而预防的关键在于预测 根据病人病情的变化随时进行再次评估，采取积极、有效的措施

规范了各级护理工作内涵 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班

保持患者的舒适 是整体护理理念的体现 护理从关注疾病向关注整体人转变 符合经济发展及社会进步要求 患者舒适包括环境温馨清洁、体位摆放合理及患者生活方便等

规范了各级护理工作内涵 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据医嘱，准确测量出入量 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 保持患者的舒适和功能体位 实施床旁交接班

规范了各级护理工作内涵 第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施 提供护理相关的健康指导

关于对巡视时间频率的理解 美国盖勒普公司民意调查结果显示， 91％的被调查者认为观察病情是护士工作的重要部分，部分患者病情变化是护士巡视中发现的 关键点：巡视患者要有效

案 例 某院护士夜班巡视病房，发现某病人不在床上，但病室卫生间灯未熄，则主观认为该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在公共卫生间自杀。 该病人曾有自杀倾向

案 例 某院护士巡视患者输液情况，在远处看到输液管小壶液滴正常，于是继续巡视其他患者。不久家属发现患者点滴针头与输液管脱开，呼叫护士，投诉护士巡视不认真。

规范了各级护理工作内涵 第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施 提供护理相关的健康指导

规范了各级护理工作内涵 第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点 每3小时巡视患者，观察患者病情变化 根据患者病情，测量生命体征 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 提供护理相关的健康指导

强调了落实患者安全措施 患者安全措施 护理差错的预防 患者跌倒的预防 患者压疮的预防 中心管路滑脱的预防 意外、突发事件的应对 规范护士操作

护士之间的相互提醒和监督 能够唤起有意注意 唤起工作中有意注意 注意是一种心理活动 有意注意、无意注意 有意注意是有预定目标的，需要做一定努力的注意 无意注意则事先无预订目标，也不需要做意志努力的注意 护士之间的相互提醒和监督 能够唤起有意注意

改变头脑中的定势思维 安全绝对是第一位的，但在现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 潜意识上误区：“完成患者给药或治疗” 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 药 物 患 者 药 物 患 者 核 对

执行各种治疗前进行再确认 严格执行查对制度 提倡进行各种治疗前“停顿一秒，再确认”工作方法 一停 二查 三执行

护理差错报表

强调了落实患者安全措施 患者安全措施 护理差错的预防 患者跌倒的预防 患者压疮的预防 中心管路滑脱的预防 意外、突发事件的应对 -----

规避风险的措施 创建安全、便捷的工作环境

防范跌倒记录表

跌倒预防提示卡

患者跌倒报表

强调了落实患者安全措施 患者安全措施 护理差错的预防 患者跌倒的预防 患者压疮的预防 中心管路滑脱的预防 意外、突发事件的应对 -----

防范患者压疮记录表

提出了患者健康教育要求 护理专业在全球的主要发展趋势： 护理人员将成为初级卫生保健的主要力量 护理人员将成为健康教育的主要力量 护理人员将成为医生和其他保健人员平等的合作者 为危重症患者提供高质量、高技术的护理仍是护理人员的重要任务 参与国际人才市场的竞争 美国盖勒普公司民意调查结果显示： 92％的被调查者认为护士应当为其提供保健知识

提出了患者健康教育要求 世界卫生组织在《加强护理与助产服务》报告中提出 面临公众的健康问题和健康服务需求，护士在专业实践中应当注重人的生理、心理、社会、精神等方面的健康需求；应当为公众提供预防、治疗、康复、保健以及关怀和照顾；应当确保对住院病人持续性的护理以及提供必要的出院后的支持；应当与病人及家属进行有效的沟通和指导

《综合医院分级护理指导原则（试行）》 护理改革进一步深化的指南 整体理念融入临床实际指南 护理团队核心能力拓展指南 护患关系和谐与稳定的指南

谢谢！