浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕 TTH的病理生理、鉴别诊断和治疗 浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕

HEADACHE

一个最常见，但最常忽略的疾病。

紧张型头痛定义 紧张型头痛(Tension—type headache)也称为肌收缩性头痛，是成年人中最常见的头痛类型，1988年Darof在新的国际头痛分类中将精神性和肌收缩性头痛统称为紧张型头痛。大约90％的头痛可以归入此型头痛。

紧张型头痛特点 紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称神经性头痛、功能性头痛、心因性头痛、肌紧张性头痛等。 TTH发病率高， 西欧及北美的人群调查研究表明，TTH每年的发病率30％－80％。TTH的男女发病相似，头痛的发病年龄主要在20岁左右。

病因和发病机理 紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚。目前认为社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等与其发病有关，许多病人可能在某次焦虑、紧张、抑郁等反应后出现头痛，以后转为慢性头痛。

TTH诱发因素 心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱 躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好 外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好 痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起头痛 神经递质紊乱：即此类患者的血5-HT降低和内腓肽较高。通过纠正脑内5-HT含量治疗头痛 肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，缓弛肌肉好转 感染因素：慢性天天头痛可能与EB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门菌、弓形体虫等的感染

TTH发病机制 紧张型头痛的发病机理仍不清楚！ 周围性发病机制 中枢性发病机制

周围性发病机制-肌筋膜痛综合症 85%肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点； 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限； 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛； 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。

中枢性机制—中枢敏感化 心理应激 Psychological stress central sensitization 心理应激 Psychological stress 外感受性受抑制 exteroceptive suppression

中枢性机制—生化机制 biochemicalmechanisms 5羟色胺机制 Serotonergic mechanisms 一氧化氮机制

发病机制--中枢机制 生理或心理因素 感觉中枢 大脑皮层、皮层下、边缘系统 GABA(--) Renshaw 细胞  神经元  神经元 生理或心理因素 感觉中枢 大脑皮层、皮层下、边缘系统 GABA(--) Renshaw 细胞  神经元  神经元 压迫血管 肌肉收缩 产生致痛物质 （缓激肽、乳酸、5-羟色胺、前列腺素）

紧张型头痛的机制 枕部通道 综合症 焦虑 紧张 体温过渡降低 肌肉紧张 颅内损伤 循环障碍 紧张型头痛 疼痛 疼痛物质释放 外伤导致的 疼痛 颈项损伤 精神因子 枕部通道 综合症 焦虑 紧张 体温过渡降低 肌肉紧张 颅内损伤 循环障碍 紧张型头痛 疼痛 疼痛物质释放 外伤导致的 疼痛 偏头痛 外伤

TTH的病理生理 目前尚未明确 偶发TTH： 频发TTH： 慢性TTH： 对生活中生理和/或病理刺激的正常反应 可能轻度偏头痛或脑部功能障碍 脑功能受影响和神经传导改变

TTH临床表现 本病多在2O岁左右起病，疼痛位于双侧枕颈部、额颞部或全头，表现为胀痛，头部压迫感或紧箍感，呈发作性或持续性，病程数日至数年不等。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛，有时出现头发牵拉性痛。头颈背肌僵硬感。大多数病人伴有焦虑、抑郁、失眠等症状。

TTH的促发和加重因素 紧张 抑郁或焦虑 睡眠不足或过度睡眠 不吃饭 姿势不正确 激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）

ICHD-II分为：4类原发性头痛、8类继发性头痛和另外的2类

头痛疾病的国际分类 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛 偏头痛 紧张型头痛（TTH） 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛 其它原发性头痛 继发性头痛 归因于头和（或）颈部外伤的头痛 归因于颅或颈部血管疾病的头痛 归因于非血管性的颅疾病的头痛 归因于某些物质或它的戒断的头痛 归因于感染的头痛 归因于代谢疾病的头痛 归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛 归因于精神疾患的头痛 颅神经痛，中枢性或原发性面部痛及其它头痛 颅神经痛和中枢性疾病有关的面部痛

TTH的诊断

2004年国际头痛学会TTH分类 (1)偶发性紧张型头痛 (2)频发性紧张型头痛 (3)慢性紧张型头痛 (4)很可能的紧张型头痛，包括很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛和很可能的慢性紧张型头痛。

2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 偶发性紧张型头痛：本亚型在临床较多见，诊断标准为： A．平均每月发作少于1天，但至少每年发作10次以上(每年少于12天)，并符合诊断标准B～D； B．头痛持续30分钟至7天； C．头痛至少具备下列特点中的二项： (1)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)； (2)轻度或中度头痛； (3)日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重。 D．需具备下列两项： (1)无恶心和呕吐(厌食可出现) (2)畏光或畏声缺如，或是只有一项。 E．不能归于其他疾病。 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为： 有颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛 无颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛

2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 频发性紧张型头痛：本亚型除“平均每月发作大于1天，小于15天，但至少每年发作10次(每年≥12次，并<180天)，至少3个月以上”外，其余符合偶发阵发性紧张型头痛诊断标准中的B～D。 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为： 有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛； 无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；

2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 慢性紧张型头痛：本亚型是长时间由频发阵发性紧张型头痛演变而来。诊断标准为： A．平均每月发作≥15天，且在3个月以上(每年≥180天)，并符合诊断标准B～D； B．头痛持续数小时或持续不断； C．头痛至少具备下列特点中的两项： (1)双侧头痛； (2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)； (3)轻度到中度头痛； (4)日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重。 D．需具备下列两项： (1)畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项； (2)无中或重度恶心，亦无呕吐。 E．不能归于其他疾病。

2004年国际头痛学会TTH的诊断标准 很可能的紧张型头痛： 1）很可能的偶发性紧张型头痛。诊断标准： A． 尚缺其中任何一项，头痛发作就完全符合偶发性紧张型头痛诊断标准的A～D； B．不符合无先兆偏头痛的发作； C．不能归于其他疾病。 2）很可能的频发性紧张型头痛：诊断标准： A． 尚缺其中任何—项，头痛发作就完全符合频发阵发性紧张型头痛诊断标准的A～D； 3）很可能的慢性紧张型头痛：诊断标准： A～D与慢性紧张型头痛的诊断标准相符； E．不能归于其他疾病，但目前或在近两日内有药物滥用，且 符合药物滥用引起的头痛中任何亚型中的诊断标准B

中国紧张型头痛诊疗专家共识 偶发性紧张型性头痛； 很可能性紧张型头痛； 很可能的慢性紧张型头痛； 中华神经科杂志2007年7月第40卷第7期 偶发性紧张型性头痛； 很可能性紧张型头痛； 很可能的慢性紧张型头痛； 以上各型的诊断标准基本同国际头痛学会TTH的诊断标准；

TTH鉴别诊断

颈椎性头痛 本病多见于中老年人； 常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛； 体格检查发现颈部活动受限，颈椎旁压痛； x线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。 颈椎磁共振检查可发现颈椎间盘脱出。

枕神经痛 枕神经解剖 枕大神经 枕小神经

枕神经痛 疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后； 临床特征 疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后； 疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛； 枕神经出口处有压痛点。

后颅窝肿瘤 本病因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛； 开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛； 常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐。视乳头水肿等，通过头颅CT或磁共振可确诊。

低颅压性头痛 病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等CSF分泌减少。 临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。 与体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后15分钟内出现。 腰穿脑脊液压力<70mmH20 MRI增强成像可见脑膜强化。

低颅压性头痛 自发性低颅压患者的脑膜强化！（T1WI增强成像）

丛集性头痛 病因及发病机制：病因不明，可能与下丘脑功能障碍有关; 年龄与性别：20-50岁发病、男性居多; 头痛部位及特点：一侧眶上、眶周为主的突发性剧烈头痛。每日发作1-2次，每次持续30-180分钟; 伴随症状：痛侧流涕、面部出汗、眼睑水肿、结膜充血、流泪和Horner征。可夜间发作。

非偏头痛性血管性头痛 病因： 高热、缺氧； 中毒：CO中毒、金属中毒、亚硝酸盐中毒、慢性酒精中毒； 高血压或低血压； 未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形； 脑动脉硬化症； 慢性硬膜下血肿等；

非偏头痛性血管性头痛 部位：一侧或双侧颞部、额部或全脑； 性质：搏动性； 加剧因素：震动、用力、咳嗽等头痛加剧； 无典型偏头痛发作过程； 部分病例可有局灶性神经系统体征。

其他导致头痛的疾病 颅内血管病变：如颅内动脉瘤、血管畸形及蛛网膜下腔出血等； 眼睛病变继发头痛：如青光眼等。

紧张型头痛和偏头痛相关吗

TTH与偏头痛的区别 发作性TTH和发作性偏头痛很难区别 鉴别的关键： 残疾 体力活动会加重症状 恶心 畏光 不用考虑 肌肉紧张 颈痛和/或肩痛 这些症状偏头痛和TTH都有

头痛频谱 发作性紧张型头痛 偏头痛不伴先兆 慢性紧张型头痛 偏头痛伴先兆

原发性头痛：共同病因假说 当综述完偏头痛与紧张型头痛的差别后，作者发现这两种原发性头痛（偏头痛与TTH）的共同点甚超过两者的差别，因此推测两者可能拥有一个类似的病因病理过程。共同病因假说将原发性头痛临床特征的发展过程归纳为一个病理生理模型。作者将这些症状假设为一个连续进展（或扩大或恶化）病理生理过程，开始表现为前驱症状，随后可发展为紧张型头痛，如果该病理过程未被阻断则最终进展为偏头痛。其它类型的头痛如窦型头痛（sinus headache）或颞下颌性头痛（temporomandibular headache）的临床表现，也可用上述病理生理模型来解释。原发性头痛的共同病因假说可反映这些头痛之间的联系、有助于早期诊断和治疗。 40

原发性头痛的临床演进 阶段发展 有先兆无头痛 不典型症状 中/重度头痛 神经血管活化 轻度头痛（感觉触动） 集中假设 先兆（电生理） 原发性头痛的共同病因假说之临床症状发展的病理生理过程 横轴表示原发性头痛症状的演进过程：由不典型症状有先兆无头痛－紧张型头痛－偏头痛样发作－偏头痛 纵轴表示原发性头痛严重程度：不典型症状－前驱症状（可能由某些化学因素改变引起）；有先兆无头痛－先兆（可能由神经电生理改变引起）；紧张型头痛－轻度头痛（可能由感觉神经如三叉神经的参与）；偏头痛－中/重度头痛（由明显神经血管功能异常所致） 前驱症状 （化学性） 有先兆无头痛 紧张型头痛 偏头痛样发作 偏头痛 不典型症状 头痛演进 时间 41

偏头痛与紧张型头痛临床表现鉴别：白色提示紧张型头痛、灰色提示偏头痛 1）右侧：先兆、呕吐、活动后症状加重提示偏头痛 2）中间部分为两者共有：但紧张型头痛多程度较轻（mild）、偏头痛程度重（severe）；紧张型头痛多呈压迫样（pressure），偏头痛多为搏动性（throbbing）；两者都可为中等程度疼痛（moderate）、可为单侧（unilateral）或双侧（bilateral）、可伴有畏光（photophobia）和畏声（phonophobia）。 42

药物滥用性头痛（MOH） 药物过度使用导致发作性TTH慢性化 麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOH 以下情况定义为过度使用： 治疗天数>10天/月 单用止痛药≥15天/月

MOH的悲剧 头痛药物治疗导致的头痛 每日头痛 头痛 止痛剂 降低疼痛 阈值

药物滥用 遇到以下情况应考虑药物过量： 开始头痛缓解后头痛持续性加重 停用药物后头痛减轻 阿司匹林（每周> 45 g） 吗啡制剂>2次/周

有头痛倾向的患者过度用药后频繁产生药物诱导的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖 药物：双刃剑 有头痛倾向的患者过度用药后频繁产生药物诱导的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖

药物滥用性头痛的诊断标准 A 头痛发作在符合C和D的前提下≥15天/月 B 规律地过度使用用于治疗急性或症状性头痛的药物>3月

警惕：评估头痛障碍的诊断警报 头痛始发于50岁以后 突发头痛 在几周内或几月内加重 肿瘤或HIV患者新发头痛 伴有系统性疾病的头痛 聚焦性的症状或体征（不仅是典型的先兆）

紧张型头痛的治疗

TTH的治疗 止痛剂 NSAIDS 抗焦虑药 肌松剂 抗抑郁药 非药物治疗

紧张型头痛的治疗 紧 压 焦 压 张 力 虑 抑 头痛 颅周肌肉高张力 药物治疗 理疗 心理治疗 解决社会问题和压力 止痛剂 推拿、按摩 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂 推拿、按摩 针灸 洗浴 体操 (治疗头痛、 肩强直) 运动 颅周肌肉高张力 紧 压 焦 压 张 力 虑 抑 紧张型头痛的治疗方法包括药物治疗、理疗和心理治疗，均是根据头痛发生的不同环节给予相应治疗，所以此病的治疗推荐使用综合疗法。 心理治疗 解决社会问题和压力 Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991) 51

日本紧张型头痛的治疗 降脂药 中药 麻醉药 抗炎药 甲钴胺 止酸药，抗溃疡药 其他 止痛药 NSAIDS 其他 肌松剂 妙纳 安定药 对5073例紧张型头痛药物治疗统计显示：其中1831例TTH患者应用肌松剂治疗，1568例TTH病人应用安定剂治疗，…… 在应用肌松剂治疗的1831例病人中，应用妙纳治疗的患者有922例，用其它肌松剂为909例。 其他 肌松剂 妙纳 安定药 52

日本紧张型头痛治疗（按比例） 前一张图表用百分比表示： 日本紧张型头痛药物治疗选择，36％TTH患者选用肌松剂治疗，31％TTH病人选用安定剂治疗，…… 在所有选用肌松剂治疗TTH病人中，其中选用妙纳治疗的患者占50％以上， 53

止痛--止痛药和NSAIDS 单纯止痛药，NSAIDS和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的。 使用原则： 对慢性TTH无效 尽可能早期和足量使用 一月内使用不超过10天，以避免MOH 对慢性TTH无效

抗抑郁药 阿米替林：一种三环类抗抑郁药 对不伴抑郁症的TTH患者仍有效 其他抗抑郁药 高度证据显示可用于TTH和偏头痛的治疗 10~25mg/天 不良反应：嗜睡，口干 对不伴抑郁症的TTH患者仍有效 其他抗抑郁药 证据较少 实际应用对慢性TTH有效

肌松剂 对有颅周肌紧张的TTH是合理的选择 乙哌立松（妙纳） 肌肉松弛剂 血管扩张改善血循环 止痛作用并抑制脊髓疼痛反射

临床病例讨论

48岁的女性, 头痛25年, 起初10年, 平均每月发作不到1次, 每次约30分钟左右, 以头顶压迫性疼痛为主, 不影响正常生活或工作。 问题： 可能的头痛诊断问题 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他头痛 体格检查可能发现 颞肌压痛 斜方肌肌紧张和压痛 头顶头皮压痛 3.需做什么临床检查? 头颅CT 或MRI TCD 脑电图 腰椎穿刺和CSF检查 血生化和肝肾功能 4. 治疗处理 药物(止痛药和肌松剂) 物理治疗 寻找和解除诱因

后来13年头痛开始频繁发作，每月达到2-3次，每次持续三十分钟到1周，常依赖“去痛片”等药物控制。 1.头痛分型问题 偶发性 频发性 慢性 2. 头痛治疗问题 建议建立头痛日记 曲普坦类止痛药 NSAIDs止痛药 肌松剂 皮质激素 3. 止痛药物处方 7天量,口服 7天量,肌注 14天量 28天量 不限量 4. 止痛药用法 头痛发作时用 预防使用 常规每天使用

药物滥用性头痛的治疗 停用该药 可能出现反弹 用未滥用的急性期药物（曲坦类和NSAIDS） 阿米替林（随机试验证明） 长期的预防性治疗 70%的MOH会在停药1~6月后恢复 40%的患者在若干年后又会滥用

枕部神经痛的治疗 止痛剂或NSAIDS 肌松剂（妙纳） 甲钴胺（弥可保）

谢谢