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護 理 標 準 徐南麗 教授 慈濟大學護理系(所)主任 兼花蓮慈濟醫院護理顧問

台北榮民總醫院有其自訂需共同遵守的護理標準

大 綱 一、前 言 二、護理標準的定義 三、建立護理標準的目的 四、護理標準種類

大 綱 五、建立護理標準之步驟 六、名詞定義 七、訂定目標與子目標 八、電話禮貌標準 九、結 論

一、前 言 護理為服務事業，其服務直接影響到病人的生命與健康。護理人員有專業及社會責任來維持護理照顧品質的水準。護理標準可以提供臨床護理的指引，幫助護理人員成長，亦是行政管理、教學和研究的基礎。

二、護理標準的定義 護理標準是用來描述護理照顧所需達到的本質或目標，其內涵可包括結構、過程與結果。標準是將所應達到的水準予以量化，必須是可以測量且可達到。

三、建立護理標準的目的 (一)維持及促進護理照顧的品質 (二)降低醫療的成本 (三)提供行政管理、在職教育的參考

四、護理標準之種類 (一)依期望分類 (二)依標準之用途分類 (三)依理論架構不同分類 (四)依標準之範圍分類 (五)依標準之型式分類

(一)依期望分類 1.規範式： 由專家訂定較高品質的執業理想。 專業機構如：美國護理學會多採之。 2.經驗式(Empirical standard)： 如以單位為主之護理標準。

(二)依標準之用途分類 1.結構(Structure standard)： 以組織、機構為取向 2.過程(Process standard)： 以護理人員為取向 3.結果(Outcome standard)： 以病人為取向

(三)依理論架構不同分類 1.健康型態 2.護理診斷 3.診斷關係症候群 (Diagnosis-Related Group) 4.人類需要 5.護理理論(自我照顧、系統理論等)

(四)依標準之範圍分類 全院的標準 護理部的標準 病房的標準 技術的標準 給藥的標準

(五)依標準之型式分類 1.書寫式 2.電腦化

五、建立護理標準之步驟 (一) 組成標準建立小組 (二) 尋找資源 (三) 參考專科團體或單位之護理 理念及工作方針 (四) 界定護理人員工作職責

(五)決定建立何種架構及型態的標準 (六)書寫標準及理論架構 (七)評值其適用性及文字之清晰度 (八)出版標準

六、名詞定義 目 標： 為達到『目的』之具體行為描述，是指引工作完成的一個方向。

標 準： 是護理人員期望提供的護理品質 之內容、範圍、程度及等級之描 述。

準 則： 病人照顧品質的具體指標，是 可觀察、可測量、可達到的。

七、訂定目標與子目標 四類老年住院病人的四大目標： 2. 確保病人生理需要 3. 確保病人心理及社會需要 4. 執行護理目標之評價 1. 擬定護理計劃 2. 確保病人生理需要 3. 確保病人心理及社會需要 4. 執行護理目標之評價

1. 擬定護理計劃 子目標： (1)入院病人情況評估(8小時內完成並記錄) (2)入院時一般醫療護理資料評估(24小時內 完成並記錄) (3)病人現況評估 (4)護理計劃及護理記錄內容(確保24小時內完成) (5)護理計劃與醫療小組之協調

(1)入院病人情況評估標準 生命徵象與意識狀態 身高體重 感官功能狀況及輔助器使用情形 運動功能狀況及輔助器使用情形 牙齒狀況

入院病人情況評估標準 皮膚狀況 過敏情況 排泄類型 精神及情緒狀態 發病經過

舉例說明 生命徵象與意識狀態之評估標準與準則 TPR  BP 描述其為清醒、混亂、木僵或昏迷 描述病患入院時對人、時、地之定向感 及記憶力

問卷評價八種方法 01…………………..查看病歷 02…………………..觀察病人 03…………………..訪問病人 04…………………..觀察護理人員 05…………………..訪問理人員 06…………………..觀察病人環境 07…………………..觀察判斷 08…………………..觀察單位管理方法

發展問卷 題 目： 1. 病人入院時是否記錄他的體溫、 血壓、 脈搏、呼吸 (1)否 (2)是

(2)入院時一般醫療護理資料評估標準 一般身體外觀情形 輔助器具之安全性及適用性 過去病史 飲食習慣 日常生活型態 對本身疾病了解及入院理由 社經狀況

舉例說明 一般身體外觀評估標準與準則 描述病人外觀，如蒼白、瘦弱、肥胖、 姿勢、穿著情形等，注重外觀的描述而 非生理症狀(年齡、婚姻、種族、性別等 不含在此項中)

發展問卷 題 目： 01 病人入院24小時內是否記錄其一般身 體外觀情形？(身體外觀的記錄包含描 述而非生理狀態，亦不含行為的描述) 題 目： 01 病人入院24小時內是否記錄其一般身 體外觀情形？(身體外觀的記錄包含描 述而非生理狀態，亦不含行為的描述) (1)無記錄、記錄不完整或不具體 (2)記錄具體完整

(3)病人現狀評估標準 生命徵象、意識程度及體重測量 皮膚狀況 飲食情形 排泄類型 活動狀況

病人現狀評估標準 睡眠情形 疼痛不適之評估及處置 心理反應 自我照顧活動依賴程度

舉例說明 生命徵象、意識程度及體重測量評估標準與準則 各種異常現象應詳細記錄，如呼吸速度及性質： 淺、費力、陳式呼吸、換氣過度、下陷式吸氣等 對人、時、地的定向感 每七天應測量病人體重並記錄

發展問卷 題 目： 01 是否有關於病患目前呼吸速率及性質之記 錄？(近48小時)適用於有急性呼吸問題的 題 目： 01 是否有關於病患目前呼吸速率及性質之記 錄？(近48小時)適用於有急性呼吸問題的 病患(如中風病患使用呼吸器之病患、高血 壓病患)，有關質之描述如淺、費力、陳式 呼吸、換氣過度、下陷式吸氣等。 (1)無記錄 (3)記錄完整 (2)記錄不完整 (4)不適用

(4)護理計劃及護理記錄內容標準 護理計畫內容必須切合病情需要，並且 可行、明確、有效 護理計劃必須包括執行方法 護理計劃必須包括護理目標 護理計劃涵蓋整體性的需要或問題 護理計劃包括出院衛教計劃 護理記錄內容 護理記錄範圍

舉例說明 護理計畫內容必須切合病情需要，並且 可行、明確、有效評估標準與準則 治療性的護理措施，應適合病人的情況 和症狀 護理處方要明確，必須註明特定的時間 和方法，不應只記錄Bid、Qid等

發展問卷 題 目： 01 是否記錄適合病人情況之治療性護理措施？ 治療性的護理措施，是不含醫師之醫囑的， 題 目： 01 是否記錄適合病人情況之治療性護理措施？ 治療性的護理措施，是不含醫師之醫囑的， 如病人呼吸短促時協助抬高頭部，協助肢 體不能動的人運動，記錄壓瘡傷口護理並 測量傷口大小等。 (1)無記錄 (3)記錄完整 (2)記錄不完整 (4)不適用

(5)護理計劃與醫療小組之協調標準 醫護協調 計劃內容

舉例說明 醫護協調評估標準與準則 護理人員與醫師共同討論或審視病人的 問題，並擬定計劃 護理人員與醫師以外之其他醫療人員共 同討論有關病人問題與計劃

發展問卷 題 目： 04 護理人員是否與醫師共同討論或審視為病人所 擬訂的計劃？問護理人員，最近三天內你們是 題 目： 04 護理人員是否與醫師共同討論或審視為病人所 擬訂的計劃？問護理人員，最近三天內你們是 否曾與醫師共同討論有關病人之醫療及護理計 劃？ (1)沒有 (2)有 (3)病人無此需要

2.確保病人生理需要 子目標： (1)預防病人意外傷害 (2)確保病人身體休息和舒適需要 (3)確保病人身體清潔需要 (4)確保病人用氧需要

確保病人生理需要 (5)確保病人活動需要 (6)確保病人營養和身體平衡需要 (7)確保病人排泄需要 (8)確保病人皮膚照護需要 (9)確保病人預防感染

(1)預防病人發生意外標準 手圈、名牌之配戴 維持身體之功能性位置 注意物品之放置 單位環境之佈置 醫療裝備之安全 防藥物之意外 防護理執行上之意外

舉例說明 手圈、名牌之配戴評估標準與準則 即使醫院政策未規定，但對老年科失 智症或意識不清者仍應予以配戴手 圈、名牌

發展問卷 題 目： 02 病患是否戴手圈、名牌？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(2) 確保病人身體休息和 舒適需要標準 身體清潔、保持舒適 提供休息、舒適環境 姿勢合宜 需要時的協助

舉例說明 身體清潔、保持舒適評估標準與準則 病患每日漱洗、整理儀容 長期臥床、無法自行移動的病人， 每日應得到一次背部護理

發展問卷 題 目： 02 病患今日是否已經漱洗、整理儀容？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(3)確保病人身體清潔需要標準 身體清潔 衛生習慣 提供設備

舉例說明 身體清潔評估標準與準則 病患指甲清潔 活動受限者協助床上沐浴 使用留置導尿管者、自我照顧能力 喪失者或大小便失禁者之會陰部保持乾 燥、清潔

發展問卷 題 目： 02 病患指甲是否清潔？觀察病人手腳 指甲外觀？ (1)不清潔 (2)清潔

(4)確保病人用氧需要標準 維持呼吸道順暢 預防呼吸道感染 用氧設備放置 氧氣功能維持及使用注意

舉例說明 維持呼吸道順暢評估標準與準則 病患至於肺部可極限擴張之姿勢，如搖高 床頭，使用支扥枕支扥頭、頸、胸位置 特殊需要時協助深呼吸、厥嘴呼吸訓練及 扣擊背部

發展問卷 題 目： 02 對於軟弱、昏迷、老年病患是否適 當地維持其良好呼吸功能位置？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(5)確保病人活動需要標準 安排日常活動 日常生活協助 全關節肌肉運動 自我照顧能力

舉例說明 安排日常活動評估標準與準則 安排白天之活動及休閒

發展問卷 題 目： 03 是否安排病患白天的活動或休閒？問病患： 白天有沒有做些什麼活動？護士是否曾鼓勵 你白天做些休閒活動？ (1)否 題 目： 03 是否安排病患白天的活動或休閒？問病患： 白天有沒有做些什麼活動？護士是否曾鼓勵 你白天做些休閒活動？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(6)確保病人營養和身體平衡需要標準 確保病人食物之攝取 維持給液平衡

舉例說明 確保病人食物之攝取評估標準與準則 需要時護理人員協助病人進食 病人飲食能在適當的時間配送 針對特殊疾病病患提供特殊飲食或衛教 護理人員注意各種影響病患營養攝取的因素

發展問卷 題 目： 03 護理人員是否協助病人進食？問病人：當你 需要幫忙時，護理人員是否協助你進食？ (1)無協助 (2)有時 (3)經常 題 目： 03 護理人員是否協助病人進食？問病人：當你 需要幫忙時，護理人員是否協助你進食？ (1)無協助 (2)有時 (3)經常 (4)不適用

(7)確保病人排泄需要標準 記錄確實 協助排泄需要 異常現象之處理

舉例說明 記錄確實評估標準與準則 應記錄每日大便次數

發展問卷 題 目： 01 是否記錄每日大小便次數？(七天內) (1)否 (2)是 (3)不適用

(8)確保病人皮膚照護需要標準 預防皮膚損傷 預防各種導管周圍皮膚感染 受傷部位皮膚之護理

舉例說明 預防皮膚損傷評估標準與準則 床單保持乾淨、乾爽及平整 對於皮膚受壓之皺褶部位應予預防皮膚破 損之直接護理，如按摩﹝不包括為病患翻 身或褥瘡之特別護理﹞

發展問卷 題 目： 06 床單是否清潔、乾爽及平整？ 適用於不能下床之病患 (1)否 (2)是 (3)不適用

(9)確保病人預防感染標準 靜脈注射方面 呼吸道方面 口腔護理 會陰部位 引流系統設置護理 保護/隔離措施

舉例說明 靜脈注射方面標準與準則 靜脈注射瓶或袋至少每24小時更換 靜脈注射部位或留置導管至少每72小時 更換，不包括靜脈切開，或鎖骨下之導

發展問卷 題 目： 01 靜脈注射瓶或袋是否每24小時更換過？ (1)否 (2)是 (3)不適用

3.確保病人心理及社會需要 子目標： (1)入院時病人之環境介紹 (2)對待病人之禮節 (3)尊重病人隱私及權利 (4)確保心理情緒需要 (5)對維護病人健康及預防疾病之衛教 (6)護理計劃過程包含家屬

(1)入院時病人之環境介紹標準 接應病人 聯絡方法 醫院設備及規定

舉例說明 接待病人評估標準與準則 護理人員在病人到達病房後十五 分鐘內接待病人

發展問卷 題 目： 03 當病人入病房時，護理人員是否於15分鐘內接應病人？問病人：當你入院時， 約多久護理人員才來看你？ (1)否 題 目： 03 當病人入病房時，護理人員是否於15分鐘內接應病人？問病人：當你入院時， 約多久護理人員才來看你？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(2)對待病人之禮節標準 護理人員之禮節合宜 建立參與感 介紹相關人員

舉例說明 護理人員之禮節合宜評估標準與準則 護理人員適當稱呼病人和家屬 護理人員對病人作自我介紹 護理人員對家屬有禮貌

發展問卷 題 目： 03 護理人員是否適當稱呼病人和家屬？問病人： 護理人員稱呼你或家屬的方式，你是否喜歡？ (1)不喜歡 (2)有時喜歡 題 目： 03 護理人員是否適當稱呼病人和家屬？問病人： 護理人員稱呼你或家屬的方式，你是否喜歡？ (1)不喜歡 (2)有時喜歡 (3)大多數時候喜歡 (4)不適用

(3)尊重病人隱私及權利標準 保護病人隱私 病患對其疾病及護理的參與與了解 適當的治療關係

舉例說明 保護病人隱私評估標準與準則 當病人在做檢查治療或需保有隱私時， 應拉上窗簾或關閉 進病人房間時，先敲門或提醒病人 護理人員應提供病患與親友獨處的空 間、時間

發展問卷 題 目： 05 當病人做檢查治療，或需顧及病人 隱私時，窗簾或門是否拉上？ (1)無 (2)有時有 (3)每次都有 (4)不適用

(4)確保心理情緒需要標準 提供有關資訊 運用溝通技巧 了解病人需要並給予協助

舉例說明 提供有關資訊評估標準與準則 與病人討論其身體依賴及自助能力 與病人討論他出院後的生活方式、生活情 況、其他疾病或與復原健康有關的職業角色 執行護理活動前應先向病人解釋，特指一般 執行活動，而非特殊檢查

發展問卷 題 目： 03 護理人員是否與病人討論其身體的 依賴程度及獨立功能？ (1)否 (2)是 (3)不適用

(5)對維護病人健康及 預防疾病之衛教標準 異常症狀治療、計劃 居家護理方面 潛在性護理問題

舉例說明 異常症狀治療、計劃評估標準與準則 應告訴病人如發現身上有關疾病的徵象、 症狀 (如紅疹、頭暈、疼痛)或中毒症狀 時，需告訴護理人員 護理人員應與病人口頭或書面介紹有關於 手術前、檢驗前、治療藥物、機器操作等

發展問卷 題 目： 03 護理人員是否告訴病人如發現身上有關疾病 的徵象和症狀，如紅疹、眩暈、疼痛等，需 題 目： 03 護理人員是否告訴病人如發現身上有關疾病 的徵象和症狀，如紅疹、眩暈、疼痛等，需 告訴護理人員嗎？(針對病人個別需要而給予 提示及教導、觀察者可判斷病人需要。) (1)否 (2)是 (3)不適用

(6)護理計劃過程包含家屬標準 給予家屬支持 家屬參於護理活動

舉例說明 給予家屬支持評估標準與準則 應記錄有關家屬對病人情況的了解、關心或注意 護理人員給機會讓病人家屬訴說他們的恐懼及焦慮 應告知家屬可利用的宗教設施，如教堂或神職人員

發展問卷 題 目： 01 護理人員是否記錄有關家屬對病人 情況的了解，關心或注意？ (1)無記錄 (2)有記錄 (3)不適用

4.執行護理目標之評價標準 子目標： (1)病人的護理記錄 (2)評價病人對治療的反應

(1)病人的護理記錄標準 醫療護理處方執行情形 藥物方面 病歷方面

舉例說明 醫療護理處方執行情形評估標準與準則 不論是醫療或護理處方，記錄執行情形或 不執行的原因，如敷料更換、傷口護理、 灌洗、團體治療等 生命徵象的記錄與醫囑或護理處方一致

發展問卷 題 目： 01 如有關醫療處方(含醫療或護理處方)，是否 記錄執行情形或不執行的原因(如敷料更換、 題 目： 01 如有關醫療處方(含醫療或護理處方)，是否 記錄執行情形或不執行的原因(如敷料更換、 傷口護理、灌洗、團體治療…等) ？ (1)無記錄 (2)記錄不完整 (3)記錄完整 (4)不適用

(2)評價病人對治療的反應標準 病情進展 衛教指導

舉例說明 病情進展評估標準與準則 觀察並記錄病人疾病進展或可能因醫療、 給藥引起的合併症之症狀，並評價影響治 療性關係進展之因素 記錄病人對護理人員解釋護理過程所呈現 的反應 評價病人情緒方面有關憂傷、失落的反應

發展問卷 題 目： 01 是否記錄病人之疾病過程或可能因醫療、給藥 引起之合併症，(如病情改變，合併症出現之 題 目： 01 是否記錄病人之疾病過程或可能因醫療、給藥 引起之合併症，(如病情改變，合併症出現之 徵象的察覺或藥物的副作用、作用、治療可能 的結果)，無論有無問題，均應有觀察記錄？ (1)無記錄 (2)記錄不完整 (3)記錄完整 (4)不適用

八、電話禮貌標準 (一) 及時接聽 (二) 能說出單位、姓名，且向對方問好 如：護理部！您好！ (三) 說謝謝、不客氣、再見等禮貌結尾

電話禮貌測試分項結果 需改進項目： 接聽速度：電話鈴聲超過五響方應答者 占百分之八 未報單位或姓名者占百分之十 未道問候語者(如您好、早安)占百分之十 無禮貌性結尾(如不客氣、再見)者占百分 之二十八

九、結 論 護理目標提供護理人員工作的方向，標準則提供了達到目的的方法。護理標準指引臨床的護理方向。護理標準有全國性標準、區域性或地方性標準，亦有各醫院自行建立的標準。

結 論 全國性標準的效益較區域性大，區域性標準效益又較機構標準為大，因此護理人員有責任了解全國性的標準，並遵行各地區及各機構訂定的護理標準。

問題討論 一、請提出您對護理工作標準化的看法，並 分析其優缺點？ 二、如果您是單位的督導長，請分析單位中 可以實施標準化的工作項目有那些？同 時請說明該如何實施？ 三、請就您現在服務的單位，提出貴單位已 有那幾項護理活動已經標準化？其優缺 點為何？請分析之。

敬 請 指 教 Thanks

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