Pulmonary tuberculosis 肺结核 Pulmonary tuberculosis
概述 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病,全身多处均可累及,但以肺最常见,临床表现有发热,咳嗽,咯血,消瘦.病程长,易复发.经正规治疗可痊愈.
1.1病原学 致病菌：结核杆菌 1．抗酸性：耐酸染色呈红色 2．生长缓慢：培养时间2—8周。
病原学 3．抵抗力强：但可用70%酒精杀灭，需2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下2—7小时.
1.2流行病学 全球疫情 全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。 ＷＨＯ把印度、中国、等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
1.2流行病学 １．传染源 带菌患者或牛奶 ２．传播途径： 呼吸道（飞沫）传播 消化道
1.2流行病学 ３．易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。
结核病的机理和病理 １．原发感染 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。 原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管,支气管淋巴结核。
肺原发综合征
1.3结核病的机理和病理 １．原发感染 结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，结核菌大部分被消灭。 无明显的临床症状
1.4临床表现 症状 １．局部症状 咳嗽、咳痰 咯血： 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困难： ２．全身症状 午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。
临床表现 体征 病变范围较小时可没有任何体征 较大范围病变，叩诊浊音，听诊支气管呼吸音，可闻及湿罗音 较大范围的纤维条索形成时，患侧胸廓塌陷，气管向患侧移位 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征
诊断(含分型与实验室检查) 一．诊断方法 １．病史和症状体征
肺结核诊断 ２．影像学诊断 胸部X线检查
肺结核诊断 胸部X线检查 特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
肺结核诊断 ３．痰结核杆菌检查：确诊肺结核 痰标本的收集： 多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本。
肺结核诊断 ３．痰结核分枝杆菌检查 1）涂片法 2）培养法 诊断的金标准。需2—6周，阳性结果随时报告，8周仍未生长报告阴性。
肺结核诊断 4．结核菌素试验（OT,PPD） 结核病诊断有参考意义。 阳性： 曾有过结核感染，而非检出结核病。
肺结核诊断 4．结核菌素试验 （OT,PPD） 阴性 1）表明未受过结核分枝杆菌的感染. 2）感染初期。 3）免疫力低下者。
肺结核诊断 二、肺结核的诊断程序 １．可疑症状患者的筛选 ２．是否为肺结核 ３．有无活动性 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。 ４．是否排菌
肺结核诊断 三、肺结核分类标准和诊断要点 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
肺结核诊断 １．原发型肺结核 年龄 ppD＋ X线胸片：哑铃型阴影。
肺结核诊断 二 继发性型肺结核 多发生于成人 1浸润型肺结核 2（慢性）纤维空洞型肺结核 3 结核球 4 干酪性肺炎
肺结核诊断 结核球 有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。 直径在2~4cm之间，多小于3cm。极似肺癌。
肺结核诊断 肺结核的记录方式 分类,病变部位、围痰菌情况 化疗史,并发症 如：继发性肺结核 双上涂（+），复治。
鉴别诊断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 其他疾病：伤寒、败血症、白血病。
结核病的化学治疗 １．化学治疗的原则 早期 规律 全程 适量 联合
常用抗结核病药物 异烟肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 链霉素（streptomycin，SM，S ） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） （其中前二者为全杀菌药）
统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZE/4HR(共6个月-短程化疗） 间歇用药方案
统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
统一标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZ/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3
其他治疗 对症治疗 咯血 原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。
其他治疗 咯血窒息 表现：呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。 治疗：应及时抢救。
其他治疗 糖皮质激素的应用 仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。
其他治疗 肺结核外科手术治疗
结核病控制策略与措施 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种