轮状病毒性肠炎 诊疗新进展

流性病学特点 轮状病毒（RV）属RNA 病毒，它是全世界儿童感染性肠炎主要致病原，RV 肠炎占小儿腹泻病的40％～60％ ，引起婴幼儿腹泻病中最常见最重要的病原； 每年发病高峰季节为冬末、初春或深秋季节；在我国北方地区，此病流行发病高峰季节为秋季，故名秋季腹泻，但在广东省，尤其是珠江三角洲，属于广东省的南边，发病高峰期推迟在11 月中旬～12 月底，其他季节有散发，但症状体征轻，大便病原学检测阳性率也不高。 可能与温度及湿度有关。

发病机制 轮状病毒在肠道主要侵犯十二指肠及空肠，与上皮细胞结合，使绒毛膜变短变粗，细胞肿胀空泡变性坏死，使小肠功能丧失，导致腹泻。 上皮细胞双糖酶分泌不足使食物中双糖消化不完全，导致肠腔渗透压增高。 在损伤的肠黏膜下，轮状病毒由表皮细胞刷状缘向黏膜深层侵犯进入淋巴、血液循环，导致轮状病毒血症，引起心肝肾肺多器官系统损害。

发病年龄 最常见于6 个月～2 岁婴幼儿 不同年龄轮状病毒肠炎发病率不同，可能与机体内轮状病毒特异性抗体消长有关。 6 个月～2 岁年龄段发病率高，小于6 个月和3 岁及3 岁以上年龄者发病率低。新生儿及幼儿血中含有大量来自母体的抗RV 抗体。随着年龄增长，母体抗体渐渐减少失活，一般到生后10 个月前后消耗殆尽，3 岁以后自身抗体渐渐上升。

肠外表现 呼吸系统损害 有人报道轮状病毒感染有40 %伴有呼吸道症状,且有22 %只有上呼吸道感染而无腹泻。 有报道，在冬春季支气管炎患儿的支气管分泌物中发现了轮状病毒,并认为它是该季节引起呼吸道感染的重要病原之一,支持轮状病毒可经呼吸道传播。

心血管系统损害 轮状病毒肠炎发生心肌损害的原因是轮状病毒直接损害所致,同时存在氧自由基损伤机制 。 轮状病毒肠炎易引起心肌酶谱升高,但LDH、CK增高无特异性。 CK-MB 是心肌特异性标志物,主要存在于心肌细胞内,当心肌细胞损伤或坏死时,便从细胞中大量逸入循环血流中,致使血清中含量显著升高。 心肌损害患者主要表现为精神欠佳,无严重的心肌炎表现, 预后佳。重者可引起房性、室性早搏及传导阻滞的心电图改变

轮状病毒由表浅的肠粘膜刷状缘向粘膜深层组织侵犯,进入富含血管淋巴管的固有层,有利于轮状病毒经血或淋巴扩散,导致轮状病毒血症的形成,引起心肌细胞损害,这种心肌损害并随高热脱水酸中毒症状的加重而加重。 心肌酶谱不仅可做为轮状病毒肠炎对心肌损伤的指标,也可做为肠炎严重程度的标志。

中枢神经系统损害 轮状病毒引起中枢神经系统具体发病机制及对中枢神经系统损害的病理改变尚不清楚，可引起脑炎、脑膜炎、良性惊厥及其他中枢神经系统损害 。 纠酸过程中出现惊厥,考虑可能与患儿应用碳酸氢钠后,p H 增高引起离子钙下降有关； 惊厥与低钠等电解质紊乱有关； 未发现有低钠、低钙、低血糖,考虑为良性惊厥,惊厥时主要表现为全身大发作,持续时间约1～3min 后缓解,引起此种惊厥的原因可能是病毒血症。 轮状病毒所致的脑炎、良性惊厥一般预后较好,多数不需特殊治疗,无明显的后遗症,但也有少数免疫缺陷患者发生后遗症和死亡的病例报道。

肝胆及其他肠外损害 表现为转氨酶增高,无黄疸、肝脏肿大, 有报道轮状病毒可引起肠套叠,可能与高胃泌素血症有关,腹泻发病时胃泌素无明显增高,而发病后的10d 内明显增高,此时期是腹泻后肠套叠的高发期。说明轮状病毒有引起肠套叠的可能性。 轮状病毒还可以引起泌尿系统、血液系统损害,如血小板减少性紫癜、DIC、成人的微血管病溶血性贫血等。

治疗新进展 1 　营养治疗 传统上治疗腹泻,多主张禁食。近年研究指出大部分婴幼儿在腹泻经补充足够水分后,小肠仍有吸收各种营养的能力,此时应尽早给易于消化吸收的营养均衡的食品如母奶或腹泻配方奶。 维持进食或许会使便量略增,但不会加重病情;相反持久禁食或仅摄取米汤与营养不足的饮食会使绒毛修复延缓,导致慢性腹泻及营养不良。

营养治疗 RV 肠炎以6 月至2 岁为高发年龄,而此年龄段患儿大多数仍以含乳糖丰富的乳类为主食。

液体疗法 ①对于无脱水患儿,应口服补液预防脱水。可用口服补液盐(ORS) 、米汤或糖盐水。 ②对于轻、中度脱水,可应用ORS 纠正脱水。 ③对于重度脱水,应采用静脉补液纠正脱水、电解质紊乱。

尽早以ORS 补充腹泻初期的脱水,可避免病情恶化。 运动饮料、汽水等并不适合作为腹泻时的口服液体,因其含糖量过高,会增加肠管内渗透压负担;其含钠量甚低,可能引起低血钠的电解质不平衡。且糖与钠之比值可高达10～15∶1 ,亦无法促使肠细胞发挥主动吸收的功能。

病因治疗 中药治疗 鱼腥草注射液有效成分为鱼腥草素,具有明显抗病毒和抑制大肠杆菌作用,还可显著提高外周血淋巴细胞比例,促进免疫球蛋白形成及外周白细胞吞噬功能,提高急性腹泻患儿免疫力。并能拮抗肠毒素对机体的影响,改善发热症状,松弛平滑肌,减少肠蠕动,抑制肠液分泌,促进水、电解质重吸收。

穿琥宁具有清热、解毒、抗炎之功效。病毒灭活实验表明,其对腺病毒、流感病毒、轮状病毒等多种病毒有灭活作用。因此,在治疗RV 肠炎时不但根除病因,还能迅速改善全身症状。

苍苓止泻口服液可清热除湿、健脾止泻,且具有抑制肠道轮状病毒和肠道致病菌的作用,增强机体免疫力。与鱼腥草合用互相协同抗病毒、退热、止泻、缩短疗程。 葛根、黄芩、黄连等中药,临床药学研究表明能直接杀灭轮状病毒,明显抑制肠道常见致病菌,并能保护胃肠黏膜,有益于消化吸收功能的恢复,提高机体免疫力,达到迅速止泻的目的。

干扰素　干扰素是人体产生的一种具有广谱抗病毒作用的低分子量蛋白质,能增强机体免疫系统的防卫能力,用于各种病毒性疾病的预防和辅助治疗。 与细胞表面的特殊受体结合,通过一系列的中间代谢使多种胞浆酶激活,这些酶可以抑制病毒复制时的转录、翻译、装配与释放,因而干扰病毒核酸及蛋白质的合成,并引导宿主细胞产生持续数日的临时抗病毒状态。

干扰素治疗重型婴幼儿轮状病毒肠炎,无论是显效率、总有效率及止泻时间,还是RV-Ag 阴转率,均明显优于利巴韦林。

微生态疗法 有关资料显示,腹泻时肠道厌氧菌减少了1 000 倍。这标志着肠内微生态系统严重失衡,肠道失去了厌氧菌的屏障与保护作用,从而有利于外来病原的侵袭与定植,促进腹泻病的发生,形成恶性循环。 近年来,随着微生态学的迅速发展,国内外日益重视微生态调节剂在腹泻病治疗中的作用。

常用的微生态制剂有:促菌生(无毒腊样芽孢杆菌) 、回春生(双歧杆菌) 、培菲康(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌) 、乐托尔(嗜酸乳杆菌) 、妈咪爱(枯草杆菌与肠球菌) 、乳酸菌素片、聚克和普乐拜尔等。

乳酸菌系厌氧菌,是仅次于双歧杆菌的人体肠道第二大有益菌群,在整个肠道表面形成生物屏障,以生物学途径调整肠道菌群,对双歧杆菌、拟杆菌等肠道有益菌属的生长有扶植作用,抑制致病菌的繁殖生长,促进机体对营养物的分解、吸收,改善肠道运动功能,增强机体免疫力,以达到治疗腹泻的目的。

双歧杆菌通过磷壁酸与肠黏膜上皮细胞相互作用,并与其他厌氧菌一起共同占据肠道黏膜表面,形成生物屏障,构成肠道的定植抗力,阻止致病菌、条件致病菌的定植和入侵。

黏膜保护剂治疗 腹泻时由于肠道内厌氧菌的大量减少,破坏了其屏障及拮抗作用,从而有利于致病菌的侵袭和定植。 病毒侵入血流导致病毒血症,引起全身中毒症状。 黏膜保护剂可以有效保护肠黏膜,提高肠黏膜的防御功能。 常用的黏膜保护剂有思密达、肯特令等。

思密达是一种高效的消化道黏膜保护剂,对消化道内的病毒、病菌及其毒素有极强的固定抑制作用,对消化道黏膜有较强的覆盖能力,并通过与黏液蛋白相互结合,修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。 不进入血液循环,服用6h 后连同固定的攻击因子排出体外,不改变正常的肠蠕动及大便颜色。 但思密达不能直接解除全身症状。

经皮治疗 经皮给药是世界卫生组织提出的最新给药途经,西方医学发达国家已广泛使用,被广大医学专家高度评价为第三代给药方法。 目前儿科选用的经皮给药治疗仪是引进美国透皮吸收周期性脉冲电磁治疗系统先进医疗技术,结合中国中医传统医学原理研制而成,集电疗、热疗、药疗、灸疗于一体。 经皮给药治疗仪避免了非肠道(注射) 给药的危险和不便,药效持久,使药物在血液中保持衡定的血药浓度,减少了峰谷变化。避免了肝脏的首过效应和胃肠因素的干扰与降解的作用。起效快,药效强,它的渗透性比单纯用药贴片的透皮吸收大200倍。

抗生素相关性腹泻 常见病因： （1）原发病治疗过程中，广谱抗生素的应用可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快，并可使葡萄糖吸收减少，双糖酶活性减低而引起腹泻。最常见的抗生素为阿莫西林、氨苄青霉素和第三代头孢菌素； （2）抗生素的应用使肠道菌群失调紊乱，主要是双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌数量显著下降，肠杆菌在菌群中所占比例相对升高使菌群失调，耐药的内源性致病菌或外源性致病菌侵入，产生腹泻； （3）广谱抗生素在杀死病原菌的同时也杀死了肠道正常菌群，使肠道厌氧菌数量进一步减少。

临床表现 因各种感染性疾病应用阿莫西林、氨苄青霉素、第三代头孢类抗生素过程中出现。 用药后的1~7天内出现腹泻症状，大便性质呈现水样、蛋花汤样，常规镜检脂肪球少许，或见霉菌，大便培养无致病菌生长，腹泻常在停用抗生素4~10天内停止。

微生态制剂 微生态制剂可以重建生态平衡，发挥微生物膜的屏障功能，而且具有营养代谢和增强人体免疫力作用。 双歧杆菌活菌制剂是目前国内应用最为广泛的微生态制剂，除可建立生物屏障外还可参与水溶性维生素、蛋白质和脂类的合成与吸收，提高机体营养水平，对外籍菌群具有共同拮抗作用，阻止致病菌的入侵与定居，并通过有益菌在肠道内定殖和生长繁衍，能刺激宿主的免疫系统激活机体吞噬细胞活性，提高全身免疫功能，提高机体抗感染能力。

嗜酸乳杆菌能合成多种维生素，辅助消化食物，帮助营养吸收，促进机体代谢，并在肠道内产酸，抑制有害菌，减少有害物质的产生和加速有害物质的排除。 粪链球菌构成肠道外层生物屏障，使其处于平衡状态。 蜡样芽孢杆菌是兼性厌氧菌，它在肠道内可大量消耗肠道内局部分子氧，使肠内环境趋于无氧状态，这样就更有利于双歧杆菌的定殖和生长。

合理使用抗生素 （1）选用窄谱的敏感抗生素； （2）对肠道以外的感染最好避免口服或静滴广谱抗生素； （3）对1岁以下婴儿尽量避免使用广谱抗生素，尽量单一、短程，并在停用抗菌素后，应常规补充微生态制剂，以恢复肠道正常菌群的平衡。