第十二章 传染病流行病学 Epidemiology of infectious disease 传染病流行史简介 传染病流行过程 传染病流行过程的相关概念 预防策略与措施 计划免疫及其评价 新发传染病研究的内容和方法

第一节 传染病流行史简介

天花病人

自二十世纪七十年代以来，传染病再度肆虐人类，其主要表现有： 被认为早已得到控制的传染病卷土重来，如结核病、STD、白喉、登革热、霍乱、鼠疫、流行性脑脊髓膜炎和疟疾等等。 新发现数十种新传染病，如：AIDS、军团病、丙型肝炎、戊型肝炎、出血性结肠炎、SARS……。

  一、再燃传染病 结核病 在再度肆虐传染病中，结核病是一个突出的例子。1990年全球新发结核病患者750万例，到1994年即上升为880万例。目前，全球约有三分之一人口感染结核分枝杆菌，每年约有200万结核病新发病例。全球结核病年死亡人数达到200万。 结核病在众多国家和地区流行，被WHO列为结核病高负担的国家有22个，遍布亚洲、东欧、非洲和拉丁美洲等，其中印度和中国位列第一、第二位。    

我国目前有5亿人曾感染结核杆菌，2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查发现，我国的活动性肺结核患病率为367/10万，痰涂片阳性患病率为122/10万，估计我国现有活动性肺结核病人451万。

更为严重的是结核病耐药菌株流行呈上升趋势。还有1-2%同时对利福平和异烟肼耐药的耐多药结核存在。耐多药结核的治疗成本高，病人作为传染源的流行病学意义大，正成为目前控制和彻底清除结核病的主要障碍之一。 我国第四次结核病全国流调结果提示：初始耐药率达18.7%，其中耐两种以上抗结核药者约占60%。

STD 由于其病原体和性病种类明显增多，以及不良的社会意识和变态的行为使得STD感染率和发病率逐年上升，流行范围不断扩大，已成为世界性的公共卫生问题。 2000年WHO公布世界上每天有100多万人感染性病，每年约有4亿新STD患者。其中主要是梅毒1200万，淋病6200万，衣原体感染8900万，滴虫病1.7亿，尖锐湿疣3000万，生殖器疱疹2000万。

流行严重的地区是撒哈拉以南非洲、南亚及东南亚地区。 STD的真实发病率由于漏报严重，官方报告的数字只能显示真实发病情况的一部分，明显低估了实际发病数。 WHO估计，因漏查，漏报的影响，所报告的病例数仅为实际数的20％－25％，发展中国家尤为突出。

霍乱 霍乱在二十世纪初沉寂了40余年后，自1961年起，埃尔托霍乱在亚洲发生了一次历史上前所未有的大流行，随后又进入非洲、欧洲、北美洲、大洋州和拉丁美洲。至此，全球五大洲140个以上国家和地区皆被波及。1961年至今，全球已报病例350万例以上。从九十年代起，出现了O139新型霍乱。

我国自1961年在广东省出现埃尔托霍乱病例以来，霍乱在中国的流行时起时落，时多时少，有的年份病例可超过万例，但至1990年前后，疫情得到了有效的控制，每年只有数百例病例发生。 1992-1996年，疫情出现反弹，并有局部地区的O139新型霍乱爆发。目前疫情回落明显。 值得注意的是，无论疫情是起是伏，霍乱在中国迄今并无止息的迹象。

疟疾 1955年WHO发起了全球消灭疟疾运动，创立了辉煌的成果。但自二十世纪七十年代以来，在亚洲及其他许多地方，疟疾又再度悲剧性地流行。 至1994年，全球有100个国家和地区不同程度地受到疟疾威胁。近年来，除非洲外，报告的病例主要集中在印度、巴西、斯里兰卡等19个国家。 据WHO估计，疟疾的实际病例数可能高达3-5亿，全球每年疟疾死亡数为150-300万；热带非洲地区每年约有140-280万疟疾死亡，其中5岁以下儿童约为100万。

鼠疫 1990年以来．鼠间鼠疫活跃，疫情回升人间鼠疫….. 2004.10.青海省，乌兰县、湟源县、囊谦县、玛多县 发生人间鼠疫，确诊19例，死亡8例。病人主要为农牧民，与旱獭有关….. 此外，一些长期未能控制的传染病如肾综合征出血热、血吸虫病等流感、病毒性肝炎等也仍保持着其流行趋势，因此对人类原有的传染病的控制，已再次成为传染病防治所面临的一个严峻问题。

血吸虫病 部分地区疫情回升速度较快，死灰复燃，有继续扩大和蔓延之势。 已经达到血吸虫病传播阻断标准的发现残存钉螺。 未达到血吸虫病传播阻断标准的湖南、湖北、江西、云南….7省，尚有110个县（市、区）仍处于严重流行状态。 部分已达标县（市、区）疫情回升。7省323个血吸虫病流行县（市、区），213个达标县中，有38个县螺情、病情回升，占17.8%。 血吸虫病患者在逐年增加。2003年全国有血吸虫病患者84万例，比2000年增加15万。急性血吸虫感染例数2002年比2001年增加了59%，2003年又比2001年增加了22%。 新的流行区陆续出现，武汉和南京等城市在20世纪80年代末发生急性血吸虫病爆发流行后，上述两省其他一些城市和湖南、江西等省一些城市相继发现钉螺和血吸虫病患者。

二、新发现传染病 Emerging Infectious isease

自二十世纪七十年代以来，人类已发现和确认了近40种新的传染病。 许多新传染病的危害已被广泛认识，如艾滋病（AIDS）已成为人类头号杀手之一；埃博拉出血热、疯牛病等疾病的高致死率震撼世界；莱姆病被发现遍及五大洲几十个国家；大肠杆菌O157、O139霍乱、戊型肝炎等病曾在一些国家造成大规模的流行和爆发。

新发传染病 1973 轮状病毒，婴儿腹泻 1975 细小病毒 B19，慢性溶血性贫血 1976 隐孢子虫，隐孢子虫病、腹泻 1973 轮状病毒，婴儿腹泻 1975 细小病毒 B19，慢性溶血性贫血 1976 隐孢子虫，隐孢子虫病、腹泻 1977 埃博拉, 军团菌肺炎 汉坦病毒， 空肠弯曲菌（埃博拉出血热，军 团菌病，肾综合征出血热，空肠弯曲杆菌肠炎） 1980 HTLV-1，（人T细胞白血病病毒Ⅰ型， T细胞淋巴瘤白血病 1981 葡萄球菌毒素，中毒性休克综合征 1982 E. coli O157（出血性肠炎） HTLV-2（人T细胞白血病病 毒Ⅱ型，毛细胞白血病；伯氏疏螺旋体，莱姆病 HIV virus, 幽门螺旋菌 日本斑点热立克次体，东方斑点热 比内氏肠细胞内原虫，腹泻 卡晏环孢子球虫，腹泻 1988 戊型肝炎，卡晏环孢子球虫，腹泻 1989 丙型肝炎，人类埃里克体，人埃里克体病

1991 Guanarito virus（Guanarito病毒,委内瑞拉出血热），脑细胞 内原虫，巴贝西虫新种 1992 霍乱 O139， Bartonella henselae（巴尔通氏体） Sin nombre病毒，成人呼吸窘迫综合征 Sabia virus（Sabia病毒，巴西出血热） 1995 Hepatitis G virus（庚肝） 1995 Human herpesvirus-8（人疱疹病毒8型，与AIDS患者卡波西 肉瘤有关） 1996 TSE causing agent (nvCJD)（疯牛病） 1997 Avian influenza (Type A H5N1)（禽流感） 1999 Nipah virus, Avian Influenza H9N1, Stealth viruses（尼帕病毒、禽流感、其他新病毒） 2003 SARS病毒

AIDS 正在全球范围迅速蔓延，尤其以非洲、东欧和中亚地区最为严重。 据WHO估计，自首例艾滋病被发现以来至2003年底，全球约有34-46million HIV感染者和艾滋病患者，2000万人死亡。 2003, 约300万人死亡，有新感染者500万（95%生活在低收入和中等收入的国家。约有新感染者500万（95%生活在低收入和中等收入的国家(World Health report, 2004)。

我国近年来HIV感染人数以每年30%的速度增长。 目前全国报告HIV感染者4万余人，估计约有感染者100万人(84万,WHR 2004) 感染者主要分布在农村地区，男女比例约为5.2:1，其中20-29岁年龄组占57%。经静脉途径感染约占72%。

SARS 全球 由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病 波及32个国家和地区 截止2003年7月10日全球共诊断8437例，死亡812例

SARS世界分布

我国 至2003年6月确诊5327例 死亡348例

疯牛病(Mad Cow Disease),牛海绵状脑病(Bovine Spongiform Encephalopathy,BSE)的俗称。 1996年首次在英国牛群中发现，几年里由英国传到法国，德国等西欧全境，90年代传布到整个欧洲，最近又传到亚洲，现已知，受到BSE牵连的国家有100多个。因而，BSE实际上已为艾滋病之后，又一难以制服的世界性的特殊传染病。 BSE发源国英国，已确诊的BSE疯牛已有177962头，涉及35181个农场，先后共屠宰和焚烧上百万头牛，造成高达近百亿美元的经济损失。

病因和发病机理尚未明了科学家暂且把它称为盶病毒（Prion-PrPsc）. 目前倾向的学说认为它是一种人体和动物体内固有的蛋白质构型发生了由主要是a型折叠变成β折叠的转化，而从无害变成了致病-- “构型转化”或翻译后变化而由良性蛋白变成恶性蛋白（简称PrPsc）。

由疯牛病的牛肉和牛的相关产品引起人疯牛病与传统的克-雅氏病极为相似，因此被称做变异性克-雅氏病。 发病者多为儿童和青年，平均年龄28岁，而潜伏期较短，至今世界上已发现140例VCJD,大部都在英国和欧洲，这些病人，大部已死亡。 疯牛病的最主要威胁在于迄今为止它的不可治疗性和高致死性。

欧洲疯牛病 —暴发持续7个月 —杀死了1千万头动物 —在补偿、清理和出口方面的损失达40亿美元 —在旅游方面的损失达75亿美元 日本疯牛病 —2001年9月-2002年1月，日本因疯牛病对农产 业和食品工业的损失高达15亿美元 …………..

疯牛病

禽流感（avian influenza）是由甲型流感病毒亚型引起禽类的一种从呼吸系统到严重全身败血症的传染病，禽类感染后病死率很高,被国际兽疫局定为Ａ类传染病，又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟。 人禽流行性感冒（人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中具有高致病性的毒株引起的急性呼吸道传染病。

一般情况下，禽流感病毒并不容易感染人类 人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合； 所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断; 高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。

人感染情况 年份 地点 型别 感染数 死亡数 1997 香港 H5N1 18 6 1998 中国内地 H9N2 1999 2 2003 3 中国香港 1 荷兰 H7N7 83 2004 越南 23 15 泰国 11 7

2004年亚洲的H5N1 亚洲十个国家和地区禽类养殖场出现高致病性H5N1 暴发 越南: 泰国: 目前尚未发现人－人传播 南北共53/64个省市 病毒造成鸡鸭死亡 23例人间 H5N1病例被确认 病人的病死率高（死亡15例） 1000万只禽类死亡/捕杀 河内的猪鼻液里发现H5N1 泰国: 确认11例 H5N1人间病例7人死亡 目前尚未发现人－人传播

导致新发传染病的主要因素 人类的人口增长和行为改变 工业技术进步 经济发展和土地开发利用 国际旅游和商贸活动 微生物适应与改变 公共卫生措施的失衡 ……

第二节 传染病的流行过程

流行环节与影响因素 经济 政治 文化 社会因素 宗教 风俗 接触 水 食物 医源性 垂直 易感人群 传播途径 传染源 媒介 土壤 气候 病人 携带者 受感染动物 传染源 传播途径 气候 地理 自然因素

一、传染源 ：病原体在体内生长、繁殖，并能从体内排出的人或动物称为传染源。 （一）人作为传染源 1、病人 (1)潜伏期(incubation period) ：自病原体侵入机体到临床症状最早出现的这段时间称为潜伏期。

传染病潜伏期的流行病学意义 ①潜伏期长短可影响疾病的特征，潜伏期短的传染病来势猛，停息快,常呈爆发型；而潜伏期长的疾病流行持续较久。 ②判断受感染时间，借以寻找传染源并确定传播途径。 ③确定对接触触者的留验、检疫或医学观察时限，一般是常见潜伏期增加1~2夭。 ④确定预防接种时间及效果，如麻疹只有在潜伏期最初5天内施行被动免疫才能有效。 ⑤根据潜伏评价某项预防措施效果。

(2)临床症状期 :出现该病特异性症状和体征的时期,是最主要自的传染期，因为此时病原体在人体内大量繁殖;有些临床症状有利于病原体的排出,如痢疾的腹泻、流感、麻疹的咳嗽、喷嚏等。 (3)恢复期:某些传染病临床症状消失后的一段时间内仍可排出病原体,继续作为传染源，如白喉、伤寒、痢疾、乙型肝炎等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身作为传染源，如部分伤寒病例可成为慢性带菌者。 传染期（communicable period):病人排出病原体的整个时期为传染期

2、病原携带者（Carrier)：是指无任何临床症状或体征，但能排出病原体的人。 (1)潜伏期病原携带者：在潜伏期内携带病原体者 。 (2)恢复期病原携带者：在临床症状消失以后的一段时间内仍可排出病原体者，称为恢复期病原携带者。如白喉、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、痢疾、乙型肝炎等。 凡携带病原超过3个月以上者称为慢性病原携带者，如乙型肝炎。 三个月以内者为暂时性病原携带者

（3）健康病原携带者：指整个感染过程中均无明显的临床症状和体征，但是能排出该病的病原体者。如：白喉、猩红热、霍乱、脊髓灰质炎、乙型肝炎等。 健康携带者可能是隐性感染的结果。但隐性感染不一定都能成为健康病原携带者。此型携带者一般排出病原体量较小,持续时间短。 病原携带者作为传染源的意义大小取决于其排出病原体的数量，携带时间，携带者的职业、生活环境、卫生习惯以及携带者所处环境的卫生水平。其中以携带者的职业及个人卫生习惯最重要。

许多动物的传染病都可以传播给人，由动物传给人的传染性疾病称为称人畜共患疾病。 (二)动物作为传染源 许多动物的传染病都可以传播给人，由动物传给人的传染性疾病称为称人畜共患疾病。 ①以动物为主的人畜共患病，病原体在动物间传播并世代延续，在一定条件下才传播给人，但在人间不会引起传播，如森林脑炎、狂犬病、钩端螺旋体病等; ②以人类为主的人畜共患病，其病原体主要是靠人世代延续，如人型结核、阿米巴病疾等; ③人畜并重的人畜共患病，是以人畜作为传染源，在人间和畜间都可以独立地保持病原体的世代延续，如血吸虫病; ④真性人畜共患病，病原体必须以人和动物作为终宿主和中间宿主的人畜共患病，如牛、猪绦虫病。

动物源性传染病流行特征 ①动物源性传染病在人群中流行多呈散发性，但也有些传染病传入到人群后，原有的传播方式可以发生改变，而造成人传人的大流行。如鼠间不发生肺鼠疫，而到人间后则可形成肺鼠疫，经呼吸道传播而流行。 ②多数动物源性传染病有较明显的地区分布，此类传染病在人间流行前先有动物间的流行。 ③有些动物源性传染病有严格的季节性。 ④动物源性传染病的病原体多种多样，如病毒、细菌、螺旋体、霉菌、原虫、蠕虫、衣原体、支原体等。

（二）传播途径(route of transmission) 传播途径：病原体自宿主体内排出后,到进入新的宿主之前，在外环境中所经历的全过程 传播因素：外界病原体必须借助一定的物体(水、空气、食物等)才能进入易感宿主体内。传播病原体的这些物质称为传播因素。

1、经空气传播 (air-borne transmission) 飞沫 ——飞沫核 ——微生物气溶胶 ——尘埃 流行特征 ①传播广泛，发病率高，传播易于实现，感染率较高 如麻疹在未使用疫苗前几乎人人在儿童期都要感染，流感也是如此。 ②发病季节性明显一般多见于冬、春季节。 ③经空气传播传染病的发生常与居住条件和人口密度有关。 ④传播中，居民的特异性免疫水平与呼吸道传染病的流行关系很大，在缺乏有效的控制施情况下，由于居民特异性免疫水平的变化，此类传染病发病率多有周期性增高。

2、经水传播(water-borne transmission) （1）经饮用水传播 ：霍乱、伤寒、细菌性病疾及甲型肝炎等 流行病学特征: ①病例的分布与供水范围一致 ②除哺乳儿外发病没有年龄、性别、职业的差异。 ③停用被污染的水源或采取净化措施后爆发或流行 即平息。

（2）经疫水传播 病人有接触疫水的历史，如在流行区游泳、洗澡、捕鱼、收获、抢险灾等而受感染，如血吸虫病、钩端螺旋体病等。病原体主要是经皮肤粘膜进人体内。 流行特征 ①病人有接触疫水历史; ②发病有季节性和地区性。 ③对疫水采取措施或加强个人防护后可以控制新病例发生。

3、经食物传播(food-borne transmission) 所有的肠道传染病，某些寄生虫病以及个别的呼吸道传染病(如结核、白喉等)都可通过污染食物进行传播。主要原因是食物本身带有病原体，如感染绦虫的牛、猪、患炭的牛、羊，患结核或布鲁菌病的乳牛所产的奶，沙门菌感染的家畜、家禽和蛋，携带甲肝病毒的毛蚶、牡蛎、蛤等贝壳类水生物等。其次是食品在生产、加工、运输、贮藏及销售过中被污染。

经食物传播的传染病有如下流行病学特 ①病人都有吃某种污染食物的历史,不 者不发病； ②疾病突然发生易形成爆发; ③停止食用污染食品后，爆发即可平息; ④爆发续时间较短，不形成慢性流行。

4、接触传播(Contact transmission) （1）直接接触传播：性病、狂犬病、鼠咬热 （2）日常生活接触传播： 流行特征 ①病例多呈散发性出现，可在家庭及同室成员之间传播; ②发病与个人卫生习惯不良及卫生条件差有关； ③流行过程缓慢，无明显的季节性; ④加强传染病管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可减少此类疾病传播。

5、经媒介节肢动物传播(arthropod-borne transmission) 经媒介节股动物传播是指经节肢动物叮咬吸血或机械携带而传播的传染病。 （1）机械携带传播 如苍蝇、蟑螂携带的肠道传染病病原体一般能存活2~5天，病原体并不在其体内发育繁殖，在它们觅食时接触食物，随反吐或粪便排出而污染食物使人得病，如伤寒、细菌性痢疾等肠道传染病。

（2）生物性传播 仅由吸血节股动物引起。吸血节股动物在叮咬处于菌血症、病毒血症等宿主时，病原体进入吸血节肢动物肠腔或体腔内，经过发育、繁殖后，方能感染易感者。 节肢动物自吸人病原体至能够感染易感者，需经过一段时间，称为外潜伏期。同一疾病的外潜伏期的长短主要受气候条件的影响。 经吸血节股动物传播的疾病为数极多，除鼠疫、疟疾、丝虫病、流行性乙型脑炎、登革热外,还有200多种虫媒病毒性传染病。

流行特征 ①有一定的地区性和季节性高发。 ②病例分布与媒介昆虫分布一致。 ③发病有年龄差异，如老疫区中病例多集中于儿童，成人病例较少，新迁入疫区者年龄差异不明显。 ④某些传染病有明显的职业特点，如森林脑炎，多见伐木工人及林区工作人员。 ⑤人与人之间一般不直接相互传播。

6、经土壤传播(soil-borne transmission) 土壤受污染的机会较多，如传染源的排泄物、分泌物或传染病患者的尸体和病畜尸体的处理不当等都可以直接或间接污染土壤。土壤在传播蛔虫虫、钩虫、鞭虫病等肠道寄生虫病中具有特殊意义，因为这些寄生虫的虫卵，必须在土壤中发育到一定阶段才能感染人。 另外，能形成芽胞的病原体,如炭瘟杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌等，可在土壤中长期生存，遇到破损皮肤后可引起感染。 经土壤传播的疾病，取决于病原体在土壤中的存活力，人与土壤的接触机会以及个人卫生习惯等。

7、医源性传播(iatrogenic transmission) 医源性传播是指在医疗预防工作中人为地造成某些传染病的传播。 （1）易感者在接受治疗、预防和检验等措施时，由于所用器械的消毒不严格，污染了病原体所造成的传播，如针筒、针头、采血器、导尿管及各种治疗及检查器械等。 （2）药品与生物制品的污染所造成的传播。 （3）输血或使用血液制品引起的传播，如乙肝、丙肝、和艾滋病等。

8、垂直传播(围产期传播；perinatal infection) 病原体由上一代传播给下一代。 1、经胎盘传播 2、上行性传播 3、分娩引起的传播 水平传播 “Z”型传播

（三）人群易感性(herd susceptibility） 人群易感性: 人群作为一个群体对传染病容易感受的程度。 1、人群易感性与传染病流行的关系 有了传染源及适宜的传播途径,没有易感者的存在,仍然不可能发生新的病例,造成传染病的流行。因此易感者的存在是发生新病例的必要条件之一,所谓易感性即免疫力低下或缺乏。人群对于传染病病原体的入侵和传播的抵抗力称为群体免疫,与群体免疫相反的是人群易感性,人群易感性的高低是影响传染病流行的重要因素,在引起传染病流行的其他条件不变的情况下,易感率高,则传染病易于发生和传播,某病流行可能性大。反之,流行的可能性小,降低人群易感性是制止流行的强有力的因素。因此,通过人工自动免疫的途径,提高人群的免疫水平,降低人群易感性是防止传染病在人群中流行的一个极为重要的措施。

2、影晌人群易感性的因素 可使人群易感性升高的因素 ①新生儿增加。6个月以上未经人工免疫的婴儿,对许多传染病均易感。 ②易感人口的迁入。如高疟区或乙型脑炎、流行区等的本地居民由于患病或隐性感染而获得对该病的免疫力,而缺乏免疫力的非流行区居民迁人后,使人群易感性升高。 ③免疫人口免疫力的自然消退。传染病的病原体感染后,或人工免疫后人体都具有一定的免疫力,但经过一段时间后,其免疫力逐渐降低,又成易感者。 ④免疫人口的迁出或死亡,使人群易感性升高。

可使人群易感性降低的因素 ①计划免疫是降低人群易感性的重要措施。人工免疫所获得免疫力不能维持终身,故对易感人群必须实施计划免疫。 ②传染病流行后易感者由于感染而获得免疫力。因此在传染病流行后的一段时间内,人群对该病的易感性降低。 ③隐性感染后免疫人口增加,这些人从未显示过临床症状,但实验室检验可以证实他们已经感染并获得免疫,因此可使人群易感性降低。

四、影响流行过程的因素 (1)自然因素的影响:自然因素包括气候、地理、土壤、动植物等自然因素,它们通过对三环节的具体影响而起作用的。 1)自然因素对传染源的影响:自然因素可直接作用于传染源,特别是对动物传染源的影响更大,因为地理环境、地貌、气候条件等可影响动物传染源的地区分布。如自然疫源性疾病就是由于某些类型的地理环境适合某些种类的动物传染源的生存而成为这些动物的自然疫源地。自然因素对作为传染源的人也有影响,如疟疾在春季有复发,痢疾在夏季复发增加等。

2)自然因素对传播途径的影响:自然因素对传播途径的影响最大,因为传播媒介直接受自然因素的作用,尤其是生物媒介。气温温度和雨量影响节肢动物媒介的滋生、生长和繁殖,从而影响其作为传播媒介作用的大小。夏季暴雨引起洪水泛滥,居民与带有钩端螺旋体的猪、鼠粪尿污染的水接触而导致钩端螺旋体病的爆发,或饮用被污染的水源而引起的肠道传染病流行等。 3)自然因素对易感人群的影响:自然因素对易感人群亦有一定的影响,如寒冷季节易患胃肠炎、肺炎、上呼吸道感染等。

(2)社会因素对流行过程的影响: 社会因素相当广泛而复杂,主要包括社会制度,生产劳动,居住条件,营养条件,经济文化,人口密度,风俗习惯,宗教信仰,社会的安定与动荡,卫生设施,卫生水平,职业等。 

第三节 传染病流行过程的相关概念 一、疫源地及流行过程 (epidemic focus and epidemic process) 在一定条件下,传染源向其周围传播病原体所能波及的范围称为疫源地。 疫源地形成的条件：传染源存在和病原体能够继续传播 每个传染源可单独构成一个疫源地,同一个疫源地可同时存在一个以上的传染源。一般把范围较小的疫源地称为疫点。而范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。 不同传染病或同一传染病在不同条件下,其疫源地范围不同,主要取决于三个因素:即传染源活动范围、传播途径的特点和周围人群的免疫状况。

疫源地消灭必须具备三个条件 ①传染源被移走或消失(住院、死亡或治愈); ②传染源散播在外环境中的病原体被彻底清除; ③周围所有的易感接触者经过该病的最长潜伏期没有发生新的病例或感染。

流行过程 流行过程指一系列相互联系、相继发生的疫源地构成传染病的流行过程。 传染病的流行过程包括了传染源、传播途径和易感人群三个环节,只有这三个基本环节互相连接,协同作用才能发生新的疫源地,才能使流行过程得以延续。三个环节中的任何一环消失,即意味着疫源地将被消灭,流行过程即终止。

二、传染过程及感染谱 传染过程：病原体进入机体后与机体相互作用的过程 感染谱：感染病原体后，宿主可表现出从隐性感染到致死的一系列程度不同的反应。 1、疾病自然史：疾病发生、发展的整个过程。 2、隐性感染：指无临床症状但能通过微生物培养、分子生物学检测或免疫学检测证实的感染。隐性感染者在传染源方面有重要意义

（二）传染病发生与传播的基本条件 特性 1.病原体（pathogen)：能够引起宿主发病的各类微生物 （1）传染力（infectivity)：病原体引起易感宿主发生感染的能力，其大小可通过引起感染所需的最小病原微生物的量来衡量。强：天花；弱：麻风 （2）致病力（pathogenicity):病原体侵入机体后引起临床疾病的能力。其大小取决于：体内繁殖速度；组织损伤程度；是否产生毒素 （3）毒力（virulence)：病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例的比例表示（见表）

变异性 1、耐药性变异：如结核病 2、抗原性变异：如流感 3、毒力变异：如传染性非典型肺炎

2.宿主(host) 定义：指自然条件下被传染性病原体寄生的人或其他动物 1、免疫力：宿主机体针对某种病原微生物或其毒素产生的特异性抵抗力 2、免疫反应：特异性和非特异性 （1）体液免疫 （2）细胞免疫

第四节 传染病的预防与控制 一、策略 （一）预防为主 （二）加强传染病监测：常规报告和哨点监测 （三）传染病的全球化控制 策略和措施 第四节 传染病的预防与控制 一、策略 策略和措施 （一）预防为主 预防是指疫情发生前，针对可能暴露于病原体病发生传染病的易感人群采取措施。包括加强健康教育、加强人群免疫和改善卫生条件 （二）加强传染病监测：常规报告和哨点监测 （三）传染病的全球化控制

二、措施 （一）传染病报告 及时报告疫情疫情报告是疫情管理的基础,也是国家的法定制度,因此迅速、全面、准确地做好传染病报告这项工作,是每个临床医师的重要的法定职责。

1、报告病种类别 1989年颁布的《中华人民共和国传染病防治法》中明确规定“国家对传染病实行预防为主的方针,防治结合,分类管理”。 规定管理的传染病分为甲、乙、丙三类，共35种。 甲类传染病是指:鼠疫、霍乱。 乙类传染病22种； 丙类传染病11种。 传染性非典型肺炎2003年列为法定传染病管理

2、责任报告人和报告时限 责任报告人：凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员包括开业医生 报告时限：甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人或疑似病人时,在城镇应于6小时内,在农村于12小时内,以最快的通讯方式报至发病地的卫生防疫机构,并同时报出传染病报告卡。乙类传染病病人病原携带者或疑似病人时,城镇应在12小时内、农村应于24小时内向发病地区的卫生防疫机构报出传染病报告卡。 丙类传染病在规定的监测区中进行监督管理,发现病人应在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

（二）针对传染源的措施 1、病人 对传染病病人的措施在于早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 早期发现和早期诊断传染病人既有利于对传染源进行控制,又可使病人有机会得到早期治疗,有利于病人的康复。早期发现和早诊断关键是要提高医务人员的业务水平和责任感。做好社区人群卫生服务,普及群众的卫生常识等。

早期隔离 将病人隔离是防止疾病扩散的有效方法,隔离期限依各种传染病的最长传染期并参考检验结果而定。 对患有下列传染病的病人或病原携带者应进行隔离治疗,直至医疗机构证明其不具传染性时,方可恢复工作。 (1)甲类的鼠疫、霍乱; (2)乙类的艾滋病、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、炭疽、斑疹伤寒、麻疹、百日咳、自喉、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、登革热、肺结核、淋病、梅毒; (3)丙类的麻风病、流行性腮腺炎、风摩、急性出血性结膜炎。 早期治疗对病人应及时、正确、彻底治疗,尽早地减少传染源,切断传染过程防

2、病原携带者 许多传染病均有病原携带者,按其危害程度的不同可在该地按病种有目的检查发现携带者(新兵入伍、新生入学、招工健康体检);对传染病恢复期病人应密切注意追踪接触者,发现病原携带者。 对特殊职业(如儿童机构、饮食行业、牛奶厂、水厂、炊事人员)应定期进行健康检查,一旦发现即时治疗调换职业,特别是对乙型肝炎表面抗原携带者目前尚无满意的治疗方法,应对其密切关注,加强卫生教育,正确认识无临床症状的乙肝病人对周围人群的可能危害,自觉养成良好卫生习惯并接受必要的治疗措施。

3、接触者是指曾接触传染源或可能受到传染并处于潜伏期的人,对接触者可采取以下措施,防止其发病或成为传染源。 医学观察 ：对某些较严重的传染病接触者每日视诊及测量体温,注意早期症状出现。 隔离或留验：对甲类传染病的接触者必须严加隔离,在医学观察同时需限制行自由,并在指定地点进行留验。 应急预防接种 ： 对潜伏期较长的传染病接触者进行自动或被动免疫预防,如在麻疹爆发时对儿童接触者可注射麻疹疫苗,对体弱小儿可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。 药物预防： 对某些有特效药物防治的传染病,必要时可用药物预防,如抗疟药乙胺嘧啶、氯奎预防疟疾,用青霉素预防猩红热等,药物预防只用于密切接触者。

4、动物传染源 有经济价值的动物同时又不是患有烈性传染病,可以由兽医部门进行隔离治疗。 否则可采取杀灭措施,如消灭狂犬、野犬等是预防狂犬病的重要措施。如1998年香港人群中发现鸡禽流感流行,将上市鸡栏的鸡消灭后,流行中止。

（三)对传播途径的措施 消毒(disinfection)是消除或杀灭外环境中的病原体以切断传播径,防止传染病扩散或蔓延的重要措施。 肠道传染病病原体可以通过水、垃圾、粪便污染环境而传播,故重点应对污染物品及环境进行消毒。 呼吸道传染病由于通过空进行传播,其重点在于空气消毒,个人防护(戴口罩)及加强通风; 水消毒的方法中最常用和简便快捷的方法为氯化消毒法,通常在水中加入氯气或含氯化合物,如漂白粉。

消毒包括预防性消毒和疫源地消毒，前者是指对可能受到病原微生物污染的场所和物品实施消毒；疫源地消毒分为随时消毒和终末消毒两类: （1）随时消毒(current disinfection)：对现有传染源的疫源地、病人的排泄物、分泌物及所污染的物品及时进行消毒,如痢疾。随时消毒需经常进行,应指导病人家属或由医人员完成。 （2）终末消毒(terminal disinfection)指传染源痊愈,死亡或离开后,对疫源地进行一次彻底的消毒。一般对病原体在外界环境中能较长时间存活的疾病才进行终末消毒。

(四)针对易感者的措施 免疫预防 药物预防 个人防护

（五）传染病暴发时的紧急措施 限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动 停工、停业、停课 临时征用房屋、交通工具 封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源

第五节 计划免疫及评价 一、预防接种 预防接种(vaccination)：又称人工免疫,是将生物制品接种到人体内,使机体产生对某种传染病的特异性免疫力,以提高人群免疫水平,减少易感者,预防传染病的发生与流行。 （一）基本要求：9项要求

预防接种的种类 1、人工自动免疫:是指以免疫原性物质接种人体使人体产生特异性免疫。免疫原性物质包括处理过的病原体或其提炼成分和类毒素等。其制剂有: （1）减毒活菌(疫)苗:由免疫原性强并经减毒后的活菌(含病毒或立克次体)株制成。如结核、鼠疫、布鲁菌活菌苗、脊髓灰质炎、流感、麻掺活疫苗等。其优点是接种的活疫苗能在体内繁殖,剌激机体产生抗体故一次接种成功就可产生满意的免疫效果。

（2）灭活菌(疫)苗:将免疫性强的活细菌(病毒等)灭活制成。如霍乱、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、狂犬病、百日咳和流行性脑脊髓膜炎菌。 灭活疫苗必须经多次接种才能获得较好的免疫效果。 （3）类毒素:是将细菌的外毒素加甲醒处理后,使其失去毒性,而保留抗原性。如破伤风和白喉类毒素。

（4）重组疫苗 A、DNA重组疫苗：乙肝疫苗 B、通过消除和修饰病原微生物上已知的导致致病性基因制备疫苗：轮状病毒 C、通过一个非致病性微生物如病毒体内插入病原微生物的某个基因，被修饰的病毒作为一个携带者或载体来表达该外来基因，从而诱导免疫反应 （5）DNA疫苗：将病原微生物的某种专门组分的裸露DNA编码直接注入机体。目前该类疫苗尚未面世。

2、人工被动免疫:将含有抗体的血清或其制剂注人人体内,使机体马上获得现成抗体而受到保护。但被动免疫的保护时间较短,主要在有疫情时使用。常用制剂有: （1）免疫血清:用毒素免疫动物取得的含特异抗体的血清称抗毒素。如自喉抗毒素、破伤风抗毒素主要用于治疗,也可作预防使用。 （2）免疫球蛋白(丙种球蛋白及胎盘球蛋白):由人血液或胎盘提取的丙种球蛋白制成,可作为麻疹、甲型肝炎易感接触者预防接种使用,但不能预防所有传染病,更不能作为万能治疗制剂滥用。

(3)被动自动免疫: 是在有疫情时用于保护接触者(婴幼儿或体弱者)的一种免疫方法。如给接触过自喉传染源的易感者注射白喉抗毒素,使他马上得到抗毒素被动免疫的保护,同时接种白喉类毒素刺激其机体产生特异性抗体而得到自动免疫的保护。

二、计划免疫(planning immunity) 根据传染病疫情的监测结果和人群免疫水平的分析,按照科学免疫程序,有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种称为计划免疫,目的在于提高人群免疫水平,达到预防、控制并最终消灭传染病。

（1)计划免疫的免疫制品及病种:我国计划免疫接种主要内容为“四苗”防“六病”,即对7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后适时的加强免疫,使儿童获得对结核、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉和破伤风的免疫。 有些地区把流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎的免疫接种纳入计划免疫范畴。 目前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理,但尚未纳入计划免疫程序。 随着计划免疫工作的开展,凡用疫苗可以预防的传染病也必将列入计划免疫工作范围。

(2)计划免疫的程序:免疫程序应根据有关传染病的流行病学特征、免疫因素、卫生设施等条件而定。只有制订合理的免疫程序并严格实施,才能充分发挥疫苗效果,避免浪费。 免疫程序的内容包括:初种(初服)起始月龄、接种生物制品的间隔时间、加强免疫时间和年龄范围等

三、疫苗及其免疫效果评价 （一）评价程序 动物实验 人体实验： Ⅰ 期：剂量设定和安全性评价 Ⅱ期：安全性和免疫性试验 Ⅲ期：疫苗效果比较试验

（二）评价指标 1、免疫效果评价 （1）免疫学效果：抗体阳转率 （2）流行病学效果：保护率；效果指数 2、计划免疫管理评价指标 （1）建卡率 （2）接种率 （3）四苗覆盖率 （4）冷链设备完好率

第六节 新发传染病研究的内容和方法 病因 传播机制 传染过程 特异性诊断方法 治疗及预后 流行规律 预防和控制措施

新发传染病（emerging infectious disease） 指在人群中新出现的或过去存在于人群中，但是其发病率突然增加或者地域分布突然扩大的传染性疾病。 艾滋病（AIDS） 埃博拉出血热 疯牛病 人禽流感 SARS

一、病 因 病因假设和病原体特征的研究 病因假设的形成 传统的病原体分离鉴定方法 分子生物学方法

传染源的确定 传统的流行病学观察法 分子生物学方法 传播概率

传播概率（transmission probability）也称传染概率，是指易感者与传染源接触后而成为感染者的概率。传播概率的估计方法有两种： 续发率 二项式模型

二、传播机制 传播途径的确定 根据传染病的特征确定传播途径 根据实验室检测结果确定传播途径 病原体从传染源排出体外的方式

三、传染过程 潜伏期的特点 潜伏期的长短 潜伏期的传染性 病原体在体内的分布特征 病原体在体内的分布情况 病原体在体内持续的时间及恢复期传染性

隐性感染与显性感染的比例 重叠感染及与其他基础疾病的关系 与其他病原体重叠感染 与其他基础疾病的关系 遗传易感性的研究

新发传染病流行初期，人们对其一无所知，所以无特异的诊断方法对其进行病原学诊断，只能跟据临床症状、体征和流行病学接触史进行诊断。 四、特异性诊断方法 新发传染病流行初期，人们对其一无所知，所以无特异的诊断方法对其进行病原学诊断，只能跟据临床症状、体征和流行病学接触史进行诊断。 因而，当一种新发传染病的病原体被确定后，应该尽早研究其特异性诊断方法。

特异性诊断方法的研究 传染病的诊断 症状 初期 体征 临床诊断 流行病学接触史 抗原抗体检测 后期 病原体特征 病原学诊断 病原体基因

五、治疗及预后 新发传染病发生后，流行病学工作者与临床医学工作者密切配合从实验室和临床研究有效的治疗方案。 分离培养病原体，在实验室研究有效的抗生素及其有效剂量 在临床上应用随机对照实验研究该病的治疗方案及治疗药物的效果 当病人被治愈出院后，还应长期追踪观察病人的预后，包括慢性化、并发症等

六、流行规律 当一种新发传染病在人群中流行后，需要通过流行病学现场调查和实验室方法，研究病后的免疫持久性 如果该病再次流行时，上次流行时的发病个体是否发生再次感染，并观察再感染者传染特征 应用流行病学监测方法，监测该种传染病是否有周期性流行的特征及周期流行的间隔和影响因素等，并监测病原体是否经常发生变异。

七、预防和控制措施 人群中一种新的传染病流行时，在研究传染病病原体、传染源、传播途径等问题的同时，还应研究有效的预防和控制措施，并尽快实施以控制传染病的蔓延。在传染病暴发流行时，采取的措施包括针对病原体、易感人群、传播途径和疫源地等方面的措施。

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