项目6 呼吸系统疾病 长春医学高等专科学校 基础医学部 制作教师： 宋晓环

教学任务 任务21 6.3 肺炎 6.3.1 细菌性肺炎 6.3.2 病毒性肺炎 6.3.3 支原体肺炎

拟实现知识与能力目标 理论：理解大、小叶性肺炎的病因、病理变化、并发症。大、小叶性肺炎的区别。 实践：病毒性肺炎的主要病理变化特点；根据临床判断大叶性肺炎的分期。肺炎病变的发生发展过程； 应用：总结大叶性肺炎和小叶性肺炎病原菌、发病对象、疾病特点、基本病变、大体和镜下病变及合并症的不同点。

重点与难点 重点: 1.大叶性肺炎的病变特点。 2.小叶性肺炎的病变特点。 难点: 肺炎病变的发生发展过程。

相关知识回顾 正常支气管组织结构 气管→左右主支气管→叶支气管→ 段支气管 →小支气管→ 细支气管→ 终末细支气管→ 呼吸细支气管→ 肺泡管→ 肺泡囊→ 肺泡 1、粘膜： （1）上皮（2）固有层（3）粘膜肌层 2、粘膜下层：疏松结缔组织，内含混合腺 （浆液腺：粘液腺=3：1） 3、外膜：软骨，疏松结缔组织。

相关知识回顾 正常支气管组织结构 正常肺组织结构

案例引领: 任务驱动 查体：双肺下叶可闻及湿罗音；X线片示双肺下叶不规则小片状模糊阴影。 1、该男性可能患有哪种疾病？ 男性，70岁，脑梗后左侧肢体偏瘫卧床3年。近期常咳嗽，咳黄色粘液浓痰。 查体：双肺下叶可闻及湿罗音；X线片示双肺下叶不规则小片状模糊阴影。 任务驱动 1、该男性可能患有哪种疾病？ 2、简述该病变的镜下特点？

理论要点 6.3 肺炎（pneumonia） 肺炎是肺组织炎症性疾病的统称。病变以急性渗出性炎症为主，导致肺内空气含量减少和呼吸功能下降。 其分类如下： 炎症累及的部位和范围可分为 大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。 根据病因可分为 细菌性、病毒性、支原体性、霉菌性肺炎等。

理论要点 感染性肺炎 6.3.1 细菌性肺炎 （1）大叶性肺炎 （2）小叶性肺炎 6.3.2 病毒性肺炎 6.3.3 支原体性肺炎

（1）大叶性肺炎（lober pneumonia） 理论要点 （1）大叶性肺炎（lober pneumonia） 大叶性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为主的炎症，病变起始于肺泡并迅速扩展至肺段或整个肺大叶。多发生于青壮年，男性较多见，常发生在冬、春季节。 临床表现为起病急、寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰和呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等，大约经5-10天，体温下降，症状消退。

理论要点 病因及发病机制 （1）肺炎球菌，尤以3型毒力最强占90%以上。 （2）其它细菌、肺炎杆菌、金葡菌、溶血性链球菌等。 （3）诱因作用 病毒感染、疲劳、受寒、胸廓外伤、麻醉、酒精中毒等。 （4）因细菌的荚膜具有抗原性而引起肺血管发生变态反应引起血管扩张通透性增加所致。

理论要点 病理变化 典型的发展过程分四期： ① 充血水肿期（发病第1~2天） ② 红色肝样变期（第3 ~4天） ② 红色肝样变期（第3 ~4天） ③ 灰色肝样变期（第5 ~6天） ④ 溶解消散期（第7天）

理论要点 ① 充血水肿期（发病第1~2天） 肉眼观： 病变肺叶肿大，重量增加呈暗红色。 镜下观： a 、肺泡壁毛细血管扩张充血 b、肺泡腔内可见较多浆液性渗出物，混有少量红细胞，嗜中性白细胞和巨噬细胞。 临床病理联系 a 、渗出物中常可检出肺炎球菌 b 、表现毒血症，咳嗽、粉红色痰 c 、X-片显片状分布稍模糊的阴影

理论要点 ② 红色肝样变期（第3~4天） 肉眼观： 病变肺叶肿大呈暗红色，质实如肝故名。 镜下观： a. 肺泡壁毛细血管仍扩张充血； b. 肺泡腔中充满含大量红细胞及一定量纤维蛋白， 嗜中性白细胞和少量巨噬细胞的渗出物，其中纤维蛋白呈丝网状。 临床病理联系 a . 渗出物中仍可检出病原菌； b . 表现缺氧症状，咳铁锈色痰、胸痛、可出现呼吸困难症状； c . x-片见大片致密阴影。

理论要点

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理论要点 ③灰色肝样变期（第5~6天） 肉眼观： 仍肿大，但充血消退，故呈灰色，质实如肝 镜下观： a. 肺泡壁毛细血管受压、充血消退 b. 肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量嗜中性粒细胞，相邻肺泡中纤维素丝经肺泡间孔相互连接的现象更多见。 临床病理联系： a 、渗出物中不易检出肺炎球菌 b 、缺氧状况有所改善，咳粘液脓痰

理论要点

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理论要点 ④溶解消散期（第7天后） 肉眼观： 病变肺质地变软，实变灶消失，肺泡重新充气。 镜下观： a、肺泡壁毛细血管受压情况逐渐减轻 b、肺泡腔中嗜中性白细胞坏死 c、纤维素逐渐降解消失

理论要点

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理论要点 并发症： 肺肉质变 肺脓肿及脓胸 败血症或脓毒败血症 感染性休克

（2）小叶性肺炎（lobalar pneumonia） 理论要点 （2）小叶性肺炎（lobalar pneumonia） 小叶性肺炎是由化脓菌引起的以细支气管为中心，并向周围及末梢肺组织扩展，形成以肺小叶为单位呈灶状散布的急性化脓性炎症。 多发生于小儿与年老体弱者，或昏迷卧床病人，常作为其他疾病的并发症出现。 患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊可闻及分散的湿罗音。

理论要点 病因和发病机制 常见致病菌：多种细菌混合感染。最常见的致病菌为葡萄球菌、肺炎球菌，其4、6、11型多见、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、嗜肺军团杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等。 诱因作用：传染病、营养不良、恶病质，昏迷麻醉及以手术后等。

理论要点 病理变化： 肉眼观：a. 散布于两肺，尤以两肺下叶和背侧多见，表面与切面散在灰黄色实变病灶，大小不等，直径多在0.5~1cm左右 b. 融合性支气管肺炎 c. 一般不累及胸膜 镜下观：以细支气管为中心的化脓性炎 a. 细支气管中充满大量的浆液、中性粒细胞、脓细胞以及脱离崩解的黏膜上皮细胞。支气管管壁充血、中性粒细胞浸润。 b. 支气管周围受累的肺泡间隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满中性粒细胞，脓细胞及脱落的肺泡上皮细胞，还可见少量的红细胞及纤维蛋白。

理论要点

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理论要点 临床病理联系 发热咳嗽，粘液脓性痰 X-片散在实变阴影 经及时治疗，多数可以治愈 并发症： 心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸和支气管扩张。

理论要点 大叶性肺炎 小叶性肺炎 病因 肺炎球菌3型占90% 肺炎球菌4、6、10型，葡萄球菌等，多种细菌混合感染 人群 青壮年 幼儿、儿童、老年人体弱者卧床病人 诱因 受寒醉酒感冒麻醉疲劳 传染病，营养不良恶病质昏迷 部位 从肺泡开始累及一叶肺或侧肺，左或右肺下叶或背侧单侧发生 以细支气管为中心，累及周围组织，双侧，肺下叶，或背侧发生。 病变 急性纤维蛋白性炎 化脓性炎 X-线 显出状阴影 散在分布的小灶状阴影 表现 咳铁锈色痰 咳脓痰 结局 完全痊愈 瘢痕修复 并发症 肺肉体质变，肺脓肿及脓胸败血症感染性休克等 心衰、呼衰、脓毒血症，肺脓肿脓胸等

理论要点 6.3.2 病毒性肺炎（viral pneumonia） 患者多为儿童，症状轻、重不等，但婴幼儿和老年患者病情较重。 是因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。 患者多为儿童，症状轻、重不等，但婴幼儿和老年患者病情较重。 一般多为散发，偶可酿成流行。 病因：病毒感染

理论要点 病理变化： 早期或轻型病毒性肺炎表现为间质性肺炎，炎症从支气管、细支气管开始，沿肺间质发展，支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔以及肺泡壁等肺间质充血、水肿，有一些淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡壁明显增宽。肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液。 病变较重者，肺泡也可受累，出现由浆液、少量纤维蛋白、红细胞及巨噬细胞组成的炎性渗出物，甚至可发生组织坏死。

理论要点 有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎、腺病毒肺炎等）肺泡腔内渗出较明显，渗出物浓缩凝结成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面，即透明膜形成。支气管上皮的肺泡上皮也可增生，甚至形成多核巨细胞。 麻疹病毒肺炎及其他一些病毒性肺炎可在增生的支气管上皮、支气管粘液腺上皮或肺泡上皮细胞内检见病毒包含体。 病毒包含体常呈球形，约红细胞大小，呈嗜酸性染色，均质或细颗粒状，其周围常有一清晰的透明晕。 检见包含体是病理组织学诊断病毒性肺炎的重要依据。

理论要点 是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。 6.3.3 支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia） 是由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。 各种肺炎中约有5％～10％乃由肺炎支原体引起。主要经飞沫感染，秋、冬季节发病较多，儿童和青年发病率较高，通常为散发性，偶尔流行。 患者起病较急，多有发热、头痛、咽痛及剧烈咳嗽（常为干性呛咳）等症状。胸部检查，可闻干、湿啰音。X线检查，肺部呈段性分布的纹理增加及网织状阴影。白细胞计数有轻度升高，淋巴细胞和单核细胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培养出肺炎支原体。 支原体肺炎预后良好。死亡率在0.1％～1％之间。

理论要点 病理变化 肺炎支原体感染可引起整个呼吸道的炎症。肺部病变常仅累及一个肺叶，以下叶多见。 肉眼观：病变主要发生于肺间质，病灶呈段性分布，暗红色，切面可有少量红色泡沫状液体溢出。气管或支气管腔内也可见粘液性渗出物。胸膜光滑。 光镜下：病变区域肺泡间隔明显增宽，有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，肺泡腔内无渗出物或仅有少量混有单核细胞的浆液性渗出液。小支气管和细支气管壁及其周围组织也常有炎性细胞浸润。

实践要点 1．大叶性肺炎(Lobar pneumonia) 肉眼观：病变肺叶体积增大、饱满。肺膜表面有少量纤维蛋白渗出。切面质实，灰黄色．呈大叶分布，与邻近肺叶对比明显。 2．小叶性肺炎（Lobular pneumonia） 肉眼观：切面可见多数散在分布的灰黄色实变灶，病灶大小不一，多数直径在1㎝左右，形状不规则，略隆起。挤压可有脓性分泌物，有的支气管腔可见脓性分泌物。

实践要点 3．大叶性肺炎(Lobar pneumonia) 光镜下：病变均匀一致，大片肺泡腔都充满渗出物。肺泡腔内渗出物为大量的嗜中性白细胞和网状的纤维蛋白，其中含有单核细胞。肺泡壁毛细血管充血不明显。支气管上皮多已脱落，管壁也有炎症细胞浸润。胸膜表面也有纤维蛋白和白细胞渗出。

实践要点

实践要点 4．小叶性肺炎（Lobular pneumonia） 光镜下：病变常围绕细支气管呈灶性分布。支气管充血，有嗜中性白细胞和少数单核细胞浸润．部分粘膜上皮已脱落，管腔内充满上述炎性渗出物。病变细支气管周围的肺泡腔亦充满炎性渗出。病灶以外较正常的肺泡可见扩张或萎陷。

实践要点

应用拓展 成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS） 是由多种原因造成肺泡毛细血管膜弥漫性损伤和通透性增高而引起的一种急性低氧血症性呼吸衰竭。 临床主要表现是患者突然发生进行性呼吸困难、紫绀、气促等急性呼吸窘迫症状，顽固性低氧血症和肺水肿，胸廓及肺的顺应性降低。 X线检查显示迅速发展的两侧弥漫性肺浸润性阴影。 成人呼吸窘迫综合征往往是严重创伤、大面积烧伤、大手术后、中毒、败血症或休克等患者严重的并发症。发病率有逐渐增高的趋势，病死率较高，据初步统计，其病死率为36％～68％。预后与肺病变的严重程度和肺功能状况有密切关系。

专题讨论 男性，70岁，脑梗后左侧肢体偏瘫卧床3年。近期常咳嗽，咳黄色粘液浓痰。 查体：双肺下叶可闻及湿罗音；X线片示双肺下叶不规则小片状模糊阴影。　　

专题讨论 ［分析］ 1、该男性可能患有哪种疾病？ 2、简述该病变的镜下表现？ 诊断 小叶性肺炎 诊断依据 双肺下叶可闻及湿罗音；X线片示双肺下叶不规则小片状模糊阴影。 　　 2、简述该病变的镜下表现？ 光镜下，病变常围绕细支气管呈灶性分布。支气管充血，有嗜中性白细胞和少数单核细胞浸润．部分粘膜上皮已脱落，管腔内充满上述炎性渗出物。病变细支气管周围的肺泡腔亦充满炎性渗出。病灶以外较正常的肺泡可见扩张或萎陷。

课后思考题 试述大叶性肺炎的基本病理变化。 2.试述小叶性肺炎的基本病理变化。 3. 试述大小叶性肺炎的区别。

参考文献 2.《病理学》 第三版 武忠弼主编 人民卫生出版社 3.《病理学》 第四版 武忠弼主编 人民卫生出版社 1.《生理学》 第三版 周衍椒主编 人民卫生出版社 2.《病理学》 第三版 武忠弼主编 人民卫生出版社 3.《病理学》 第四版 武忠弼主编 人民卫生出版社 4.《病理学》 第六版 李玉林主编 人民卫生出版社 5.《大学病理学》 宫恩聪等主编 高等教育出版社

谢谢