第二十八章 地方病 Endemic Diseases 1.概述 2.地方性碘缺乏病

第一节 概 述 概念：在某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 特 点： 地方性发生(自然环境和社会环境)

一、地方病的判断依据及分类 地方病的判断依据 该地区的各类居民，任何民族其发病率 在其他地区居住的相似的人群中，该病的发病频率 ，甚至不发病 在其他地区居住的相似的人群中，该病的发病频率 ，甚至不发病 迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致 人群迁出该地区后，发病率 或患病症状减轻或自愈 除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病

分 类： 地球化学性疾病 自然疫源性疾病 与特定生产生活方式有关的疾病 原因未明的地方病

二、我国主要的地方病 我国纳入重点地方病防管理的疾病 血吸虫病、克山病、大骨关节病、 碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、鼠疫、布鲁菌病 我国31个省、自治区、直辖市均不同程度存在地方病的流行，主要分布在西部地区。

三、流行特征 1.地区分布 相对稳定的地方性发生(致病因子的分布有严格的地方性)； “灶状”分布，“片状”分布或“带状”分布，有重叠现象； 发生与流行与病区自然地理环境关系极为密切。

2.人群分布 职业 年龄 性别 经济地位 “家庭聚集性”

3.时间分布 常表现为某一季节多发的特点 有的地方病还存在“年度变异”的现象 有的地方病发病年份无法准确预测

活跃病区 指致病因子多、作用强烈的地区，新发病人较多。 相对静止病区 静止病区

1.地方性氟中毒 在特定的地理环境中发生的一种地球化学性疾病。人们长期生活在高氟环境中，主要通过饮水、空气或食物等介质，摄入过量的氟而导致的全身慢性蓄积性中毒 主要表现是牙齿(氟斑牙)和骨骼(氟骨症)的改变

流行特征 分布广泛，除上海和海南省外，其他省(市、区)均有病区 病区类型 饮水型、燃煤污染型和饮茶型

地区分布 饮水型 干旱、半干旱浅层潜水高氟地下水地区、深层高氟地下水地区，地热水和温泉高氟地区及高氟岩石和富矿地区

地区分布 燃煤污染型 居民长期使用无排烟道的土炉灶(高氟煤取暖、做饭或烘烤玉米、辣椒等主要食物)

地区分布 饮茶型 饮砖茶习惯的少数民族居住地区 砖茶含氟量极高，长期饮用，引起慢性氟中毒

人群分布 氟斑牙 无性别、种族差异 氟骨症 一般无明显的性别差异，但有的地方女多于男，尤其是重症氟骨症患者多为女性。

时间分布 与季节、年份没有明显关系 与气候关系密切 饮水型：热带气候地区 燃煤型：高海拔、气温低地区

影响因素 营养条件 饮水中的化学成分 水的硬度、钙和镁都有降低氟的吸收，促进氟从体内排出的作用 生活、饮食习惯(燃煤型和饮茶型) 个体差异(敏感性、生理等)

分度标准(氟斑牙) 正 常 可 疑 极轻度 轻 度 中 度 重 度

分度标准(氟骨症) 1 度 2 度 3 度 3a 3b 3c 3d

治 疗 主要对症治疗 减少机体摄氟量，减少机体对氟的吸收 促进机体内氟的排出 改善生活条件 对症治疗

预 防 饮水型 打深井水，开渠引水，理化除氟 燃煤污染型 改沪改灶为主的综合性防治措施 饮茶型 防制生产和销售含氟量的砖茶，健康教育

2.大骨节病 地方性、多发性、变形性骨关节病 基本病变是发育中儿童的关节透明软骨的变性与坏死及继发的骨关节炎 严重病例可致矮小畸形、终生残废

流行特征(地区分布) 病区分布与地理地形有关。多为浅山与丘陵地 病区内病村呈灶状分布 病区与病区、病区与非病区相邻或相间 病区的可变性与相对稳定性

流行特征(人群分布) 年龄 主要发生在儿童。在重病区，发病年龄提前 粮食种类：多以小麦、玉米为主 职业：农民为主 易感性

流行特征(时间分布) 周期性(致病因子的活跃程度) 季节性(春季多发)

病 因 生物地球化学学说 饮水中有机物中毒学说 食物性真菌毒素中毒学说

临床表现 发病缓慢，病程长 初期病情轻微，部分可自行停止进展，直到成年亦无明显变化 部分病人病情逐年恶化，直至关节增粗、变形

几个特点 受累关节多 左、右双侧肢体关节同时受累 关节增粗、疼痛，不发红、发热和肿胀 疼痛为多酸痛或钝痛，休息后和晨起后重 病人智力、生育力、寿命不受影响 不传染、不遗传

防 治 改旱田为水田，改主食为大米，改种蔬菜 退耕还林或退耕还牧 科学种田，降低粮食的真菌污染程度 居住地搬迁 补硒

3.血吸虫病 寄生虫病，全球76个国家流行, 患者2亿多，6亿人受到威胁 主要分布在亚、非、拉等地区

显微镜下放大40倍的血吸虫尾蚴

中国流行血吸虫病的历史很长，长沙马王堆出土的西汉女尸和湖北江陵出土的西汉男尸内均检出了大量血吸虫卵，这是至今世界上日本血吸虫在人体寄生最早的证据。 中国的血吸虫病公布在长江中下游一带及其流域以南的湖南、湖北、江苏、浙江、安徽、江西、四川、云南、广东、广西、福建和上海，共12个省、市、自治区的部分地区。

临床表现    l、慢性血吸虫病    接触疫水 l～2天后，可出现尾蚴性皮炎。一般无明显症状，少数有轻度的肝脾肿大。如感染较重，可出现腹泻、腹痛、粘液血便等。病人有不同程度的消瘦、乏力。     2、急性血吸虫病    潜伏期平均为40天，多数在3周至2个月之间。主要症状为发热与变态反应。热型以间歇型和弛张型为多，重者可为持续型，体温可在40℃左右持续较长时间，可拌有神志迟钝、昏睡、谵妄、相对脉缓等毒血症症状。热程一般在一个月左右，重者达数月。大多数病人有肝脾肿大，有的出现腹水。     3、晚期血吸虫病    根据临床症状可分为4种类型，即巨脾型、腹水型、结肠增殖型及侏儒型

血吸虫病 部分地区疫情回升速度较快，死灰复燃，有继续扩大和蔓延之势。已经达到血吸虫病传播阻断标准的发现残存钉螺。 未达到血吸虫病传播阻断标准的湖南、湖北、江西、云南….7省，尚有110个县（市、区）仍处于严重流行状态。 部分已达标县（市、区）疫情回升。7省323个血吸虫病流行县（市、区），213个达标县中，有38个县螺情、病情回升，占17.8%。

血吸虫病患者在逐年增加。2003年全国有血吸虫病患者84万例，比2000年增加15万。急性血吸虫感染例数2002年比2001年增加了59%，2003年又比2001年增加了22%。 新的流行区陆续出现，武汉和南京等城市在20世纪80年代末发生急性血吸虫病爆发流行后，上述两省其他一些城市和湖南、江西等省一些城市相继发现钉螺和血吸虫病患者。

目前防治血吸虫病传播的措施有：用药物吡喹酮治疗；在人畜活动频繁的地区灭螺，可用50％氯硝柳胺可温性粉剂喷洒，或用水体浸杀；此外，对重点人群（特别是尚未控制传播的110个县市）要加强健康教育，提高自我保护意识，并积极配合医务人员开展防治工作。

分 类 日本血吸虫(Schistosoma japonicum) 曼氏血吸虫(Schistosoma mansoni) 分 类 日本血吸虫(Schistosoma japonicum) 曼氏血吸虫(Schistosoma mansoni) 埃及血吸虫(Schistosoma haemotobium)

发展史(1) 病因在1904年由日本人桂田氏首先所证实 1847年：藤井氏 片山综合症 1890年：日本人 人体内脏中找到虫卵 1847年：藤井氏 片山综合症 1890年：日本人 人体内脏中找到虫卵 1904年：桂田氏 成虫、虫卵和片山综合症 的关系 1909年：藤浪氏等 证实S.J 经皮肤侵入人体 1912年：宫川等 生活史、中间宿主及其在 体内的移行途径

发展史(2) 1905年：湖南常德经虫卵检查确诊第一例S.j 1972(75)年 ：湖南长沙马王堆和湖北江陵凤凰山古 尸的直肠和肝脏组织中发现虫卵 解放初期：12个省、市、自治区的380年县(市)，感染 者1200万，耕牛120万，有螺面积148亿m2， 受威胁人群1亿 解放后：1958年，江西余江县消灭血吸虫病 毛泽东诗：<<送瘟神二首>> 现 况：疫情回升，流行于8省108个县(市)和57个农 场，感染者81.04万，受威胁人口6400万，有 螺面积35亿m2

传染源 血吸虫生活史 成虫：人、畜及哺乳类动物的门静脉和 肠系膜静脉内 虫卵：临床症状主要由虫卵引起, 粪便 中虫卵的多少，表示感染的轻重

免 疫 人和动物经感染血吸虫病后产生一种对再感染的抵抗力。 伴随免疫 血吸虫感染可以使宿主产生免疫, 抵抗再次感染, 在这种情况下, 原来感染的血吸虫成虫仍能继续存活一个长时期, 这时期宿主具有的免疫称为伴随免疫。

血吸虫疫苗 研究进展 存在问题 前景 研究方面

流行特征 地区分布 地区分布与钉螺分布相一致，有血吸虫病的地方一定有螺； 钉螺的地方性决定了血吸虫病分布的严格的地方性； 我国主要分布于：湖南、湖北、江西、安徽、江苏、四川和云南等省

钉螺分布 与负二项分布相符合 影响钉螺分布的因素

流行区类型 根据流行病学特点及中间宿主孳生地的地理环境，可划分主3个类型 水网型 湖沼型 山丘型

水网型 主要指长江与钱塘江之间，亦即长江三角洲的广大平原地区，钉螺沿灌溉水系呈线状分布，河、沟、塘、田中，居民傍水而居，自成村落，感染高峰年龄组偏低。

湖沼型 亦称江湖洲滩型。指长江中、下游的沿江两岸的洲滩以及与长江相通的大面积湖泊，如洞庭湖、鄱阳湖 钉螺在湖沼地区呈线状、片状分布，滩地上杂草丰茂，耕牛等放牧，人畜粪便造成钉螺感染 感染方式：滩上割草、摸鱼、耕种等。 亚型：洲岛、汊滩、洲垸、垸内

山丘型 平坝、高山、丘陵型亚型

感染性钉螺的分布 人畜常到、船只仃泊、离居民点较近 尾蚴的分布

季节性分布 一年四季均匀可感染血吸虫病：春夏多，冬季少 年龄及性别分布 职业分布 动物血吸虫病的流行病学意义 家畜、野生动物、自然疫源性

防治措施 综合性防治措施:调查、灭螺、治疗、防护、粪管、管理动物 调查：病人、病畜、钉螺 灭螺：因地制宜 常用灭螺药物: 氯硝柳胺、五氯酚钠 治疗：挽救生命、恢复劳动力 吡喹酮：40mg/kg，顿服 防护 粪便管理 管理感染动物

4.克山病（地方性心肌病） （keshan disease） 　一种病因未明的、以心肌坏死为主要病理改变的坏死性心病。 根据心功能状态和发病过程分为 急 型 亚急型 慢 型 潜在型

克山病的病因学 地球化学说，微量元素（主要是硒）、氨基酸、维生素缺乏或失衡等引起克山病早期心肌损伤 生物病因学说，包括自然疫源性虫媒学说、肠道病毒传染学说和真菌毒素中毒学说，至今均未取得足够的证据证实

地区分布 我国 1.病区从东北至西南形成一条较宽阔的地带病区 2.多为大山脉两侧半山区或丘陵地带 3.地貌多呈侵蚀区，地表水流失严重，致使硒等元素贫乏 日本和朝鲜北部山区也有过本病报告

时间分布 年度多发 急型、亚急型克山病年度发病波动较大，有高发年、平年和低发年之分。 季节性 　年度多发 　　　急型、亚急型克山病年度发病波动较大，有高发年、平年和低发年之分。 　季节性 　　　虽然该病在一年的每个月份均可发生，但急型和亚急型有明显的季节多发的特点。

人群分布 年龄 生育期妇女和儿童为高发人群 性别 北方急型克山病女性发病比同龄男性多1～2倍以上，高时可达4～7倍 职业 决大多数是自产自给的农业人口 家庭集聚性 克山病有家庭多发现象 民族 民族混居地区，若其生产、生活方式无相似则发病无明显差异

5.地方性砷中毒（地砷病） 　　　居住在特定地理条件下的居民，通过饮水、空气和食物长期摄入过量的砷而引起的以皮肤色素脱失、着色、角化及癌变为主的全身性慢性中毒性疾病。

色素沉着 皮肤角化

地砷病的危害 手/趾掌角化 花肚皮-腹部色素 沉着与脱失

皮肤癌

地区分布 　　饮水型地砷病呈明显条带状、块片状、灶状和点状分布 时间分布 该病没有多发季节和多发年

人群分布 年龄分布 　任何年龄摄入过多的砷均可患病 　年龄 该病的检出率 性别分布 　调查结果不相一致，多数为男性>女性

四、预防策略与措施 （一）预防策略与措施 地方病的预防与控制原则： 预防为主，兼顾救治 政府领导、部门配合，群众参与 可持续性

不同疾病的策略与措施: 碘缺乏病 “全民食盐加碘” 克山病 “根据其病因采用综合性施” 大骨节病 “换粮、补硒、移民、退耕还林还草” 碘缺乏病 “全民食盐加碘” 克山病 “根据其病因采用综合性施” 大骨节病 “换粮、补硒、移民、退耕还林还草” 地方性氟中毒和地方性砷中毒 “改水、改灶”

（二）防治机构 国家 省 县 地区

（二）防治机构 中国疾控地方病控制中心 国家 卫生部 全国鼠疫布病防治基地 寄生虫病预防控制所

地方病防治所 省（区、市） 省、市疾病控制中心地方病防治科

县（旗）疾控中心地方病科 县 乡 镇 乡镇卫生院

（三）监测 病区地方病发病、患病情况 儿童大骨节病X线检出率 氟斑牙检出率 甲状腺肿大率 新发病例的个案调查 病区外环境状况 甲状腺肿大率 新发病例的个案调查 病区外环境状况 水中氟、碘含量 粮食中的T2毒素含量 防治措施落实情况 碘盐覆盖率 改水率 改炉改灶率

第二节 地方性碘缺乏病 碘缺乏病（Iodine deficiency disorders，IDD）是由于自然环境碘缺乏造成机体碘营 第二节 地方性碘缺乏病 碘缺乏病（Iodine deficiency disorders，IDD）是由于自然环境碘缺乏造成机体碘营 　养不良所表现的一组疾病的总称。 　包括 地方性甲状腺肿（简称地甲肿） 地方性克汀病（地克病） 地方性亚临床克汀病（亚克汀） 由于碘缺乏引起的胎儿流产、早 产、 死产、先畸形等 地甲肿和地克病与图片做超链接

地方性甲状腺肿

地方性甲状腺肿 侧位 正位

地方性克汀病

克汀病患者的傻笑 一代傻、二代甲、三代四代断根芽

一、病因学 碘缺乏 碘缺乏病的影响因素 致甲状腺肿物质 营养因素 环境污染 遗传因素

二、流行特征 地区分布 IDD是世界上分布最广、受威胁人口最多的一种疾病 流行较重 亚洲的喜马拉雅山区 欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山区 亚洲的喜马拉雅山区 欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山区 南美的安第斯山区 非洲的刚果河流域 大洋洲的巴布亚新几内亚 北美洲的五大湖盆地 全球共有22亿人口（占全世界人口的38%）生活在缺碘地区 我国是世界上IDD分布广泛、病情严重的国家之一,主要流行 特征是山区多于平原，内陆多于沿海，乡村多于城市

世界碘缺乏病波及的国家

时间分布 1994、2000年度中国碘缺乏病范围例数

人群分布 流行地区的人群任何年龄均可发病 5岁以下儿童发病较少，一般在青春发育期开始发病，随着年龄 患病率增高 ，40岁以后逐渐 愈是病情严重的地区，甲状腺肿发病的年龄愈早 10岁以前男女患病率无显著差异 成人患病率女性>男性,但重病区患病率性别差异小

三、预防策略与措施 预防策略 “全民食盐加碘” 预防措施 碘盐 碘油 碘化饮水 碘化食品和调味品

无碘盐 加碘盐

监测 掌握流行强度、流行趋势 评价干预措施的效果 为制定新的防治策略与措施提供依据 现况调查 碘盐调查 病情调查

(1)调查人群 我国每隔2～3年对8～10岁学校儿童的甲状腺肿大率进行调查 (2)调查方法 省按病情程度分两层， 病情调查 (1)调查人群 我国每隔2～3年对8～10岁学校儿童的甲状腺肿大率进行调查 (2)调查方法 省按病情程度分两层， 每层按PPS方法抽取30个县， 单纯随机抽样法从每个县（或市、区）中抽取 一所小学 随机抽查40名8～10岁学生的甲状腺大小 (3)调查指标 碘盐覆盖率 合格碘盐食用率 学龄儿童尿碘水平 8～10岁学龄儿童甲状腺肿大率

判定标准如下 B超法甲状腺肿大判定标准 根据GB16398-1996标准，8岁儿童甲状腺容积>4.5ml，9岁儿童甲状腺容积>5.0ml，10岁儿童甲状腺容积>6.0ml 人群缺碘的判定标准 尿碘中位数<100g/L，并且其中<50g/L的样品数>20% 外环境缺碘的判定标准 饮水中碘含量<10g/L

常用的统计学指标为

四、分型、分度及诊断标准 （一）分型标准 弥漫型 甲状腺均匀增大，摸不到结节 结节型 在甲状腺上摸到一个或多个结节 弥漫型 甲状腺均匀增大，摸不到结节 结节型 在甲状腺上摸到一个或多个结节 混合型 在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个 或多个结节

（二）分度标准 0度 没有任何可触及的或可见的甲状腺肿大，即所谓“看不见，摸不着” 0度 没有任何可触及的或可见的甲状腺肿大，即所谓“看不见，摸不着” I度 当颈部处于正常位置时，可触及肿大的甲状腺，但看不到肿大。当受检者做吞咽动作时，肿块可在颈部上下移动。在甲状腺尚未见肿大的情况下．可触到结节时也属I度 Ⅱ度 当颈部处于正常位置时，颈部可见明显的肿大，并且当颈部触诊时，可触及肿大的甲状腺

（三）诊断标准 居住在地方性甲状腺肿病区 甲状腺明显增大，超过受检者拇指末节 排除甲状腺功能亢进、甲状腺炎和甲状腺癌等其 他甲状腺疾病