气道控制 Airway Contral

 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提  不掌握气道控制技术， 就不是合格的急救医生

气道通畅的维护

气 道 的 结 构 ◆上呼吸道 口 咽 鼻 喉 ◆下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管

气道的结构 鼻 功 能 流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射 阻 力 平静呼吸占气道总阻力的 2/3，是经口呼吸的两倍 易出血区 Little 区 功 能 流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射 阻 力 平静呼吸占气道总阻力的 2/3，是经口呼吸的两倍 易出血区 鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支 梗阻因素 鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等

咽 气道的结构 以软腭和会厌上缘为界： 鼻咽部 口咽部 喉咽部 易梗阻因素 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠

喉 气道的结构 第3至第6颈椎之间

喉 气道的结构 作用：发声及保护下气道

喉 气道的结构

气道的结构 气管及主支气管 软骨环12～20个，多为15～16个 起于环状软骨（第6颈椎） 终于隆突 （胸骨角水平） 终于隆突 （胸骨角水平） 长10～15cm，平均10.5cm 内腔横径约1.6cm 新生儿声门至隆突仅4cm 神经末梢分布极为丰富 梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等

自然气道下影响 气道通畅的原因及处理

常见原因及处理 分泌物、出血和异物 舌 后 坠 喉 痉 挛 支气管痉挛 神经肌肉系统异常

分泌物、出血和异物 意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻 ◆特征表现：吸气性呼吸困难 痰鸣音或 / 和高调的哮鸣音 ◆处理方法：吸引器吸引 手或器械辅助清除 直接喉镜明视下吸引或清除

仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻 舌 后 坠 最常见 仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻

舌 后 坠 临床表现： 不全梗阻： 打鼾、喉头拖曳 完全梗阻： 鼾声消失，出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降、紫绀等 舌 后 坠 临床表现： 不全梗阻： 打鼾、喉头拖曳 完全梗阻： 鼾声消失，出现反常呼吸 继之出现氧饱和度下降、紫绀等 ◆处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法 疑有颈椎损伤者，严禁头后仰 必要时放置口咽或鼻咽通气道 轻度者，头偏向一侧可能解除

舌 后 坠 单手抬颏法

舌 后 坠 双手托下颌法 “ 地包天 ”

舌 后 坠 鼻咽通气道 口咽通气道

舌 后 坠 口咽通气道

舌 后 坠 鼻咽通气道

喉 痉 挛 是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴 奋性增加，使声门关闭活动增强所致 诱发因素：浅麻醉 低氧 二氧化碳蓄积 喉 痉 挛 是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴 奋性增加，使声门关闭活动增强所致 诱发因素：浅麻醉 低氧 二氧化碳蓄积 ◆特征表现：吸气性呼吸困难 伴干咳和高调的喉鸣

喉 痉 挛 分 级 临床表现 处理方法 轻 度 仅假声带痉挛 声门变窄 出现喉鸣 刺激解除后多自行缓解 中 度 真假声带均发生痉挛 喉 痉 挛 分 级 临床表现 处理方法 轻 度 仅假声带痉挛 声门变窄 出现喉鸣 刺激解除后多自行缓解 中 度 真假声带均发生痉挛 声门仍未完全关闭 吸气和呼吸均有喉鸣 麻醉剂纯氧面罩加压给氧 适当加深麻醉并辅助呼吸 重 度 声门紧闭 气道完全梗阻 无呼吸音 使用麻醉药和肌松剂解痉 立即行气管插管 必要时紧急行环甲膜穿刺

支气管痉挛 原因：过敏 胃内容物返流误吸 分泌物过多 气管粘膜的强刺激 临床表现：呼气时间明显延长 双肺散在哮鸣音 心律失常 原因：过敏 胃内容物返流误吸 分泌物过多 气管粘膜的强刺激 临床表现：呼气时间明显延长 双肺散在哮鸣音 心律失常 ◆处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧 解痉药物治疗

神经肌肉系统异常 ◆所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌 松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症 ◆处理方法： 呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸

建立有效气道的基本方法 解剖气道的维持 人工气道的建立

气道控制技术

原则：选择简便、有效、安全、 而又被操作者所熟悉的方法 面罩通气 气管内插管

面罩通气 ◆优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤 ◆缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行

适应症 面罩通气 ◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术 ◆气管插管前进行预充氧去氮 ◆紧急情况下辅助或控制呼吸

操作技术 面罩通气 物品的准备

操作技术 面罩通气 面罩的放置 单 手 法

操作技术 面罩通气 面罩的放置 双手托下颌法①

操作技术 面罩通气 面罩的放置 双手托下颌法②

面罩通气 操作技术 辅助或控制呼吸 ◆效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 ◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道 ◆效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 ◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道 ◆TV 6～8 ml/kg f 12～20bmp ◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）

气管插管 是将人工气道与自然气道连接、控 制气道的最确切可靠方法 气管内插管 支气管内插管

气管插管 气管内插管 适应症 下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时 ◆气道的通畅度 ◆呼吸驱动力 ◆神经肌肉的反应能力 ◆胸部解剖结构的完整程度 ◆咳嗽反射及防止误吸的保护能力 ◆头、颈、胸、腹等手术，需全麻时

气管内插管 气管插管 所需器械

气管内插管 气管插管

气管内插管 气管插管 各种喉镜片

气管插管 气管内插管 按插管途径分类 按插管前的 麻醉方法分类 按是否显露声门分类 经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 诱导插管法 清醒插管法 半清醒插管法 按是否显露声门分类 明视插管法 盲探插管法

气管插管 气管内插管 插管前病人的检查和评估 ◆鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等 ◆鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等 ◆牙齿： 松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等 ◆张口度：小于1.5～2cm，喉镜难以置入 ◆颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等 ◆咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形

气管插管 气管内插管 经口明视气管内插管术 导管的选择 置管深度 男性 7.5～8.5 mm 女性 7.0～8.0 mm 自门齿起：男性 22～24 cm 女性 20～22 cm 经鼻插管：增加2～3 cm

经口明视气管内插管术 “三轴线”的变化

经口明视气管内插管术 常用插管体位 “嗅花位”

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术

经口明视气管内插管术 注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深

经口明视气管内插管术 录像演示

经鼻明视气管内插管术 适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等 ◆操作要点：①表麻及3%麻黄碱液滴鼻 适应症：颈椎不稳 下颌骨骨折 口咽部感染 等 技术要求及创伤均较大，易致鼻出血 ◆操作要点：①表麻及3%麻黄碱液滴鼻 ②垂直方向进导管，符合下鼻道走形 ③导管及鼻腔内充分润滑 ④可用插管钳辅助置管

经鼻盲探气管内插管法 适应症：张口度小 颈部不宜活动 无法置入喉镜 ◆操作要点：①浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸 适应症：张口度小 颈部不宜活动 无法置入喉镜 失败率高，有被纤支镜插管取代的趋势 ◆操作要点：①浅麻醉或清醒进行，保留较强呼吸 ②耳听导管内气流判断前进方向 ③遇阻力及气流声消失，提示需退管 ④确定进入气管后立即加深麻醉

纤支镜引导气管内插管法 单腔管 双腔管

纤支镜引导气管内插管法

气管插管 经口明视气管内插管术 经鼻明视气管内插管术 经鼻盲探气管内插管法 纤支镜引导气管内插管法

气管插管 支气管内插管 是指将支气管导管置入单侧主支气管，以建立单肺 或双肺人工气道的方法 目的：将两侧肺分开，分别进行通气 保护健侧肺，改善手术野的暴露 ◆用途：咯血 肺部感染 支气管肺泡灌洗 肺部手术

支气管内插管 气管插管 Double Lumen

支气管内插管 气管插管

支气管内插管 气管插管

气管插管 气管插管的并发症 ◆气管插管所引起的损伤 ◆气管导管或气管切开导管不畅 ◆痰液过多或痰痂 ◆导管过深致意外单肺通气 ◆麻醉机或呼吸机故障

困难气道的处理

Difficult airway 3%～18% 医 生 的 陷 阱 ●

Can not intubate Can not ventilate 最危险的情况  发生率： 0.01～2.0 / 10 000  死亡率 50% ～ 75% 最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30%

定义及评估 定 义 一般是指经过正规训练的麻醉医生、 急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩 通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发 定 义 定义及评估 一般是指经过正规训练的麻醉医生、 急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩 通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发 生困难。 包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难

定义及评估 定 义 指经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医 面罩通气 困难 直接喉镜 插管困难 生，在没有特殊器械及其他人员的帮助下， 定 义 定义及评估 面罩通气 困难 指经过正规训练的麻醉医生或急诊ICU医 生，在没有特殊器械及其他人员的帮助下， 面罩给予纯氧正压通气过程中，出现通气不 足，使麻醉前SpO2大于90%的患者无法维持 SpO2在90%以上。 直接喉镜 插管困难 ①在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何 部分 ②在常规喉镜暴露下，插管时间超过10分钟 或尝试3次以上仍插管失败者

评 估 定义及评估 病 史 一般体检 仍易漏诊 特殊检查 放射影像学检查

定义及评估 评 估 病 史 一般体检 影像学检查 ◆喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度 ◆手术麻醉史 气道附近手术外伤史 ◆困难气道史 评 估 定义及评估 病 史 ◆喉鸣、打鼾及鼻出血史，及其严重程度 ◆手术麻醉史 气道附近手术外伤史 ◆困难气道史 一般体检 ◆肥胖、门齿松动、小下颌、颈粗短 颞颌关节强直 ◆口腔、颌面、颈部病变或气管移位 ◆鼻部病变及鼻通气情况 影像学检查 ◆颈部及胸部的影像学检查 有助于鉴别困难气道及其原因

定义及评估 评 估 特殊检查 张口度 最大张口时，上下门齿之间的距离 正常值 3.5 ～ 5.6 cm < 3 cm 可能有插管困难 评 估 定义及评估 特殊检查 张口度 最大张口时，上下门齿之间的距离 正常值 3.5 ～ 5.6 cm < 3 cm 可能有插管困难 < 1.5 cm 喉镜置入有困难

定义及评估 评 估 特殊检查 甲颏间距 头后仰至最大限度时，甲状软骨至 下颌骨颏突之间的距离 正常值 ≥ 6.5 cm 评 估 定义及评估 特殊检查 头后仰至最大限度时，甲状软骨至 下颌骨颏突之间的距离 甲颏间距 正常值 ≥ 6.5 cm 6 ～6.5 cm 可能有插管困难 < 6 cm 难以喉镜插管

定义及评估 评 估 特殊检查 颈屈伸度 最大限度曲颈到伸颈的活动范围 正常值 > 90o < 80o 可能有插管困难 评 估 定义及评估 特殊检查 颈屈伸度 最大限度曲颈到伸颈的活动范围 正常值 > 90o < 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o

定义及评估 评 估 特殊检查 Mallampati 试验 端坐面向检查者，头部正中位，用 力张口、伸舌至最大限度，根据咽 部结构的可见度分级 评 估 定义及评估 特殊检查 端坐面向检查者，头部正中位，用 力张口、伸舌至最大限度，根据咽 部结构的可见度分级 Mallampati 试验 Ⅰ～Ⅱ级 插管多无困难 Ⅲ～Ⅳ级 插管多有困难

评 估 定义及评估 Mallampati 试验 可见软腭 咽腭弓 悬雍垂 可见软腭 咽腭弓 悬雍垂部分遮盖 仅见软腭 软腭亦不可见

困难气道的原因 短颈 龅牙 下颌退缩 气道解剖 口咽腔狭小 高腭弓 咬合错位 生理异常 下颌增生肥大 会厌过长或过大 局部或 全身性疾病 短颈 龅牙 下颌退缩 口咽腔狭小 高腭弓 咬合错位 下颌增生肥大 会厌过长或过大 局部或 全身性疾病 口咽部炎症、肿瘤等 颌面部创伤或烧伤等

困难气道的处理 基本原则 ◆插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术 ◆已全麻、昏迷无自主呼吸的患者 在面罩保证足够通气的条件下，改用其他插管技术 ◆插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命

已知困难气道病人的处理 ◆术前与患者充分交流，使其做好思想准备 ◆根据所在医院的条件，充分准备应对各种困难气道 的器械和方法 ◆多主张在静脉加局部麻醉下行气管插管，使患者保 持清醒并保留自主呼吸

无自主呼吸患者的困难气道处理 ◆能维持足够的面罩通气是试用各种插管技术的前提 否则须考虑紧急行环甲膜或气管切开 ◆多次试插可引起口、咽、喉部的损伤，出血和水肿 等可加重插管的困难度，严重时引起气道梗阻

困难气道的常用方法 置入喉罩通气 纤支镜引导插管 置入气管食管联合导管 经气管喷射通气 逆行引导插管 紧急环甲膜或气管切开

困难气道的常用方法 置入喉罩通气 硅胶制成 可反复使用50次以上 隔栅状设计 充气套囊 30度夹角设计

困难气道的常用方法 置入喉罩通气 ◆是处理困难气道的推荐 方法之一 ◆不需暴露，盲探置入 ◆用于困难气道作用更佳 ◆安全时限 2小时 ◆安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果

困难气道的常用方法 纤支镜引导插管 ◆经鼻或口置管 保留自主呼吸易成功 ◆需要特殊的技术和设备 ◆损伤较小 ◆反复操作易致损伤

困难气道的常用方法 置入气管食管联合导管 ◆食管封闭式导管和常规气管导管功能 ◆端孔与侧孔均可分别通气 置入食管或气管均可通气 咽气囊 侧孔

困难气道的常用方法 经气管喷射通气

困难气道的常用方法 逆行引导插管

困难气道的常用方法 紧急环甲膜或气管切开

困难气道的常用方法 紧急环甲膜或气管切开

① ② ③ ④ ⑤

课后思考题 1.影响解剖气道的常见原因及处理 2.口咽通气道的适应症 3.气管插管的并发症 4.困难气道的定义 5.面罩通气的适应症 6.紧急气道管理的人工气道包括

谢谢大家