结核性胸膜炎 陈锋

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的炎症，多见于青少年儿童。 结核分枝杆菌到达胸膜的途径 1. 淋巴播散 肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。 2. 血行播散 任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。 3. 直接蔓延 临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。

分型 干性胸膜炎：胸膜受到结核分枝杆菌感染后 , 随即产生充血、水肿和纤维蛋白的渗出这就造成干性结核性胸膜炎。 渗出性胸膜炎：由于机体对结核分枝杆菌和其代谢产物呈高度过敏状态 , 病情进展导致胸膜发生大量渗出性改变 , 此时胸膜表面除有纤维素性渗出外、并出现浆液性渗出和结核结节的形成 , 渗出液逐渐增多 , 而发展为渗出性胸膜炎。 结核性脓胸：肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜引起，也可因脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。还可因肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染引起脓气胸。此外，长期不吸收的渗出性胸膜炎积液，也有部分可发展成脓胸。

症状 一 全身中毒症状 中、高度发热伴畏寒、乏力、盗汗、食欲不振，消瘦。 二 呼吸系统症状 患侧胸痛、干咳、呼吸困难。 二 呼吸系统症状 患侧胸痛、干咳、呼吸困难。 干性：胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛 , 深吸气和咳嗽时加重 , 疼痛范围视炎症累及的部位而定。临床过程短暂 , 一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。 渗出性：发病急剧 , 高热 , 体温大都在38℃～40℃不等，随着胸腔积液的逐渐增多 , 壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关

体征 干性：呼吸表浅 , 患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音 , 吸气和呼气均较明显。 渗出性：患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，语颤和呼吸音减低或消失。叶间积液及肺底积液体征不明显。

辅助检查 实验室检查 ( 一 ) 血常规检查白细胞总数正常或偏高 , 血沉增快。 ( 二 ) 胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。 ( 三 ) 胸腔积液常规检查 1. 外观多为草黄色 , 透明或微混 , 易凝。约 10% 胸腔积液为血性 。 2. 比重比重 1. 018, pH 7. 0～7. 3 之间 , 如 pH 较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。 3. 细胞总数 ＞500X10 6 /L, 急性期以中性粒细胞为主 , 逐渐转变为单核细胞为主 , 慢性期以淋巴细胞为主。 4. 总蛋白  总蛋白 >30g/L, ( 四 ) 结核分枝杆菌检查 胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌 , 阳性率较低约 5%左右 , 胸腔积液培养阳性率仅25%, 故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。 （五）结素纯蛋白衍生物（PPD）皮试 PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。可以帮助诊断有无结核感染。 ( 六) 胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA) ADA 为 T 淋巴细胞的一种重要的酶。在细胞免疫疾病中活性都增加 ,结核病增加较明显。在结核性胸膜炎时胸腔积液 ADA 升高。以 ADA>45U/L为诊断临界值。胸腔积液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA>1 更有价值, 在结核性胸膜炎诊断中有重要意义。在癌性胸腔积液时 ADA 较低 , 可鉴别结核性胸腔积液与癌性胸腔积液。

X 线检查 ( 一 ) 干性胸膜炎 一般无 X 线改变。胸膜纤维素沉着 2-3mm 时 , 胸片可见透亮度减低。肺底胸膜炎时胸透可见 患侧膈肌运动减弱。 (二)渗出性胸膜炎  依积液量大小而异 ,小量积液 (300ml) 时液体积集于后肋膈窦 , 后前位 X线检查仅见肋膈角变钝。中等量积液可见外高内低弧形上缘的积液影 。大量积液时患侧全侧为致密阴影 , 纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。

胸部CT检查 CT 扫描分辨率较高 , 积液量 15～20ml 即可检测出 , 而胸腔积液量至少250ml 以上胸片方能检出。一些特殊类型胸膜炎 , 如叶间胸膜炎、包裹性胸膜炎、纵隔胸膜炎 CT 片显示更为清楚 , 尚能发现被积液遮盖的肺部病变 , 定位明确 , 有利于与其他疾病的鉴别。 CT 引导下的抽液及胸膜活检准确性高于其他方法。

超声检查 患处可见一低回声区。此项检查设备简单 , 可移动 , 重症患者可在床边操作 ; 诊断率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔积液 ； 能鉴别积液、胸膜增厚及肺内病变 ; 可了解到积液范围并可为胸腔穿刺定位。 胸膜活检 胸膜活检发现结核性肉芽肿或干酪坏死可确诊结核性胸膜炎 , 阳性率 71%～88%, 胸膜活检标本其结核分枝杆菌培养阳性率 70% 有助于诊断。

由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等 , 进行综合分析做出诊断。 1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音； 2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像； 3末梢血白细胞总数正常或偏高 , 血沉快；PPD皮试阳性或强阳性； 4 胸腔积液常规化验提示为渗出液； 5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l 6 B 型超声波检查可见液性暗区，明确积液范围并能定位作出临床诊断。 7 胸腔积液结核分枝杆菌检查阳性 ( 涂片、培养、胸膜活检物培养 )； 8 胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变可以确诊。

鉴别诊断 渗出性胸腔积液鉴别 （一） 结核性胸腔积液与癌性胸腔积液的鉴别。 结核性胸腔积液发病多在 40 岁以下 ( 占 2/3), 起病较急，有发热、胸痛 , 多有中等量胸腔积液 ,草黄色、偏酸性。病情进展较缓 , 胸腔积液的化验可找到结核杆菌，但阳性率低，ADA>45U/L可帮助诊断，抗结核治疗后胸腔积液迅速吸收。 癌性胸腔积液多发于 40 岁以上 ( 占 2/3), 一般无发热，有持续胸痛、胸腔积液为中、大量 , 偏碱性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔积液化验找到癌细胞明确诊断。腺癌引起的胸腔积液癌胚抗原（CEA）增高。病情进展快 , 不易控制。胸膜活检或胸腔镜检查是胸膜疾病诊断的重要手段。 (二 ) 结核性胸膜炎与化脓性胸膜炎的鉴别 化脓性胸膜炎继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染、邻近器官的化脓性炎症 , 如肝脓肿有 20% 、膈下脓肿有 80% 引起化脓性胸膜炎 , 败血症亦可引起。常见致病菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、 少数杆菌引起。化脓性胸膜炎起病急、寒战、高热、胸痛等感染中毒表现 , 胸腔积液 , 白细胞总数升高 ,核左移 , 有中毒颗粒 , 胸腔积液为脓性 ; 细胞数 >10X109/L, 可见脓细胞 , 可培养出致病菌。抗生素及胸腔排脓治疗有效。

漏出性胸腔积液鉴别 1. 心功能不全  少数心功能不全特别是慢性心功能不全者的胸腔积液可为渗出液 , 临床诊断颇为困难。根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可鉴别。 2.肝硬化  肝硬化患者可因低蛋白血症 、奇及半奇静脉压升高 、淋巴引流障碍等出现胸水，也可因腹液由隔肌孔进入胸腔，极少数患者只有胸液而无腹液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别 3 肾性胸腔积液 肾小球肾炎，肾病综合症，尿毒症等均引起胸腔积液。肾病综合症患者可出现大量蛋白尿的丢失，造成低蛋白血症，胶体渗透压降低造成胸腔积液。为全身水肿一部分，两侧，多为肺底积液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别

治疗 结核性胸膜炎治疗的目的是 : ①减轻症状 , 恢复肺功能 ; ②缩短病程 , 恢复劳动力 ; ③减少并发症 , 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。 治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。适当镇咳、止痛。 糖皮质激素的应用。

胸腔穿刺抽液： 减轻结核中毒症状，减轻肺及心脏、血管的受压，改善呼吸和循环功能，减少胸膜肥厚粘连的发生。原则上对中等以上的积液者多次抽液，每周2-3次。 胸膜反应：胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。

肾上腺皮质激素的应用 需在抗结核药物治疗的基础上。 肾上腺皮质激素的应用 需在抗结核药物治疗的基础上。 肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。原因 : 肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应 , 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。 由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用 , 故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 : ①大量胸腔积液临床症状特别严重病例 ; ②多发性浆液膜炎病例 ; ③并发血行播散型肺结核病例 ; ④不易穿刺的胸腔积液病例 ( 如叶间积液 ) 。