跌倒指標監測 國立台灣大學醫學院附設醫院北護分院 護理部王素琴 E-mail：suhchin@msbh.ntuh.gov.tw 電話：(02)23717101轉5081

前言 跌倒對住民、家屬及機構所造成之影響 會因傷害使生活品質降低 因害跌倒不敢活動 自我照顧能力降低 住院治療 延長住院天數 增加保險給付 嚴重者甚至死亡 對機構的影響， 工作人員需花時間完成書面作業 增加跌倒者的照護時間 不良事件結果監測 訴訟

病人安全目標

品質管理 一、 結構面 二、過程面 三、結果面 定義:有關健康照護輸送的人力資源，用來提供建立照護或服務所必備的 組織及資源。 一、  結構面 定義:有關健康照護輸送的人力資源，用來提供建立照護或服務所必備的 　　　　組織及資源。 建築物設計:消防,公安,建築法規 機構的人員:專業人員及服務人員數 護理服務設施:日常生活,衛浴,床位數。 二、過程面 定義:醫療服務提供者及支持系統的所有醫療照護程序和活動.包括服務方法。 意外事件管理辦法 跌倒管理作業規範 感染管制政策 三、結果面 定義：照護過程的結果和產出 住民健康狀態 感染率、住院率、壓瘡、營養、跌倒率、約束率、 住民滿意度

跌倒管理 評估：風險評估 預防跌倒處置 跌倒時處置 事件通報：依機構政策收集住民此次跌倒之相關資料，完成書面報告討論發生原因 評值：定期討論照護計畫 教育訓練:工作人員、住民及家屬 品質促進：監測改善。

品質管理 PDCA管理循環原則 執行 Do 計劃 Plan 查檢 Check 循環 改善 Action

跌倒管理流程 跌倒：機構內 跌倒：在醫院、家中或其他機構內 過去180天中有跌倒史者，或遊走、暈眩、使用約束、多重藥物使用、失智、步態不穩、 1.跌倒24小時內或入住時立即處置 2.跌倒評估(見跌倒史、危險因子評估表) 3.跌倒處置計畫(見處置計畫) 3.住民照護計畫 4.跌倒處置監測 5.每季檢視照護計畫 5.每週*4次、每二週*4次監測，視需要修訂處置計畫 6.三個月後若未再發生，每四週監測一次， 或視需要修訂處置計畫 7.六個月後若未再發生，每季修訂處置計畫 住民若發生跌倒，須返回步驟2.修正跌倒處置計畫及每週監測

□sedatives/hypnotics □Digoxin □照會藥師檢視藥物 □心理評估 危險因子 專業團隊評估 □通知專業團隊 □接收訊息回覆 □跌倒討論會中討論 藥物 □Antipsychotics □Antidepressants □Benzodiazepines □sedatives/hypnotics □Digoxin □照會藥師檢視藥物 □心理評估 姿勢性低血壓 □由坐到站立姿勢改變1分鐘內舒張壓降低20mmhg 坐姿血壓： 站姿血壓： □無 □檢視心血管藥物 視力 模糊不清 對地上物品改變不易察覺 □無 轉介眼科檢查 照會驗光師評估 移位 測試站立行走時不安全 不安全的上下廁所、床、椅子轉位 不安全輪椅使用 □對地上物品改變不易察覺 □無 不安全的行為 嘗試不安全的獨自站立轉位行走 嘗試不安全獨自越過床欄下床 疲倦時常是自行行走 在不安全的地方獨自一人行走 □無 照會OT 照會PT 行為評估 約束使用的評值

一、跌倒定義： 『指個案不自主地跌落在地上或身體失去正常位置，並排除潛在原因（如腦中風或昏厥）或無法抵抗的外在危險事件所導致』(Tinetti , 1988)。 傷害定義：因跌倒而導致身體部份的組織或功能破壞。

二、跌倒指標監測的目的： 探討及分析，以做為預防跌倒再發或減輕跌倒所造成的傷害程度。 發生率、發生原因、 身體傷害程度。

跌倒指標定義說明 類 別 發 生 率 指標項目 分子 分母 說明 跌倒發生率 跌倒件數 當月人日數(每日住民數的累計，需扣除保留床位人日數) 類 別 發 生 率 指標項目 分子 分母 說明 跌倒發生率 跌倒件數 當月人日數(每日住民數的累計，需扣除保留床位人日數) 有紀錄的跌倒 指跌倒事件的發生有正式紀錄於病人病歷、意外事件報告、風險管理報告、或其他組織中正式的紀錄。 跌 倒 原 因 別 因住民健康狀況而造成跌倒 因住民健康狀況而造成跌倒之件數 跌倒總件數 因住民健康狀況如昏眩、虛弱等造成跌倒 因治療或藥物反應而造成跌倒 因治療或藥物反應而造成跌倒之件數 因藥物使用(降壓藥、安眠藥、鎮靜劑、)麻醉或其他治療因素 因環境中危險因子而造成跌倒 因環境中危險因子而造成跌倒之件數 因設備或環境障礙，如地板濕滑、地面物品等而造成跌倒。 因其它因素而造成跌倒 因其它因素而造成跌倒之件數 非因上述原因所造成之跌倒 造 成 身 體 傷 害 程 度 跌倒造成傷害 跌倒造成傷害件數 跌倒事件是否對住民身體造成傷害 輕度跌倒傷害(1級) 輕度跌倒傷害件數 跌倒造成傷害總件數 指不需治療或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需縫合之小撕裂傷。 中度跌倒傷害(2級) 中度跌倒傷害件數 指需冰敷、包紮、縫合或夾板之醫療或護理處置，如扭傷、大或深的撕裂傷。 重度跌倒傷害(3級) 重度跌倒傷害件數 指需醫療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態的改變。會嚴重影響住民療程及延長住民住院天數。

* 此記錄表必須隱密處理與保存，不得影印散發 事件發生後24小時內填報* 密件 臺大醫院北護分院異常事件報告單 * 此記錄表必須隱密處理與保存，不得影印散發 事件發生後24小時內填報* 事件簡述： 填報單位：　 日期： 一、當事人基本資料 □病患　　　　　　　　　　 □訪客 1.姓名： 2.年齡： 3.診斷： 4.性別：　　　□(1)男　　　　　□(2)女 5.病歷號： 6.到院日期：　　　年 月 日 7.病患類別： □(1)住院病患，單位： ，床號： □ (2)門診病患，科別： □ (3)急診病患，科別： □(4)護理之家住民 8.當事人意識狀態：(1)發生前： □a.清醒 □b.意識混亂 □c.昏迷 (2)發生後： □a.清醒 □b.意識混亂 □c.昏迷 □d.死亡 9.意外事件發生時在場人員： □(1)醫師　　□(2)護理人員　　　□(3)檢驗人員　　□(4)治療人員　　□(5)家屬　　□(6)照顧服務員　　□(7)工友 　　□(8)無 □(9)其他病友或訪客　　　　　 □(10)其他 二、意外事件類別 Ａ類 □ 1.藥物問題 □ 2.備血、輸血問題 □ 3.病患辨識錯誤 □ 4.病患跌倒（請加填分析表） □ 5.病歷記錄問題 □ 6.轉診或輸送中病情突發變化 □ 7.病患割傷、創傷 □ 8.病患走失 □ 9.病患燒燙傷(水、火、電) □10.病患自殺 / 自傷 □11.儀器設備、醫療器材 □12.出院過程中之突發情況

□13.行政事項 　　 □14.暴力行為 □15.檢查或醫療措施不當或延遲　 □16.醫療照顧計劃的問題、醫療疏忽 □17.意外暴露於感染原 　　 □18. 意外暴露於毒物或有害物　　　□19.病患抱怨或不滿意 □20.不預期施行急救 □21.其他： Ｂ類 □ 1.失竊　　　　□ 2.爭吵、打架　　　□ 3.火災 　　　□ 4.蓄意破壞 　　　　□ 5.非病患之自殺/自傷 □ 6.設備故障或毀損 　□ 7.割傷、創傷（非病患）　　 □ 8.飲食飲水不潔　 □ 9.燒傷(水、火、電) （非病患） □10.暴力行為（非病患） 　　　　　　□11.跌倒（非病患）　□12.墜落物擊中 □13.行政事項 □14.墜樓 □15.交通意外　　　　　　　　 □16. 其他： 三、事件發生詳細內容 1.發生日期： 年 月 日，星期 ，□上午 □下午 時 分 2.發生地點： 3.立即通知：□1.警衛　　　　　□2.責任區負責人（主管）　　　　　□3.總務室　　　　　□4.社工人員 □5.醫師　　　　　□6.家屬、親友 4.事件發生可能相關因素：（例如是個人疏忽、工作環境不良、作業流程不清、未依規定作業導致） 四、事件所導致的影響 □1.備案性質 □2.可能會造成傷害或錯誤 □3.已造成傷害： □3-1.暫時性傷害，說明： 　□3-2.需住院或延長住院，說明： □3-3.永久傷害，說明： 　□3-4.生命危急，說明： □3-5.死亡

指標內容： 數據 指標項目 件數 公式 比率(%) 1 當月住民總人日數(A) -- 1.1 跌倒發生率 B/A 1.2 B1/B 1.21 因治療、藥物反應而造成跌倒(B2) B2/B 1.22 因環境中危險因子而造成跌倒(B3) B3/B 1.23 因其他因素而造成跌倒(B4) B4/B 1.3 跌倒造成傷害(C)；跌倒造成傷害發生率 C/B 1.31 跌倒傷害嚴重度1級(C1) C1/B 1.32 跌倒傷害嚴重度2級(C2) C2/B 1.33 跌倒傷害嚴重度3級(C3) C3/B 當月跌倒總件數(B)

依造成跌倒之原因別發生率 跌倒造成傷害的發生率 分子/分母=跌倒造成傷害事件數/住民跌倒數 x 100 跌倒傷害嚴重度發生率 例：2-1.跌倒傷害嚴重度1級 分子/分母=跌倒傷害嚴重度1級事件/住民跌倒數 x 100

ＯＯ護理之家 ＸＸ年Ｘ月住民跌倒月統計表 可使用的指標 件數 公式 百分比 數據 當月住民累計人日數(a) 1,633 1 跌倒件數(b) b/a 0.061% 1-1 因住民健康情況而造成跌倒(b1) b1/b 100% 1-2 因治療、藥物反應而造成跌倒(b2) b2/b 1-3 因環境中危險因子而造成跌倒(b3) b3/b 1-4 因其他因素而造成跌倒(b4) b4/b 2 跌倒造成傷害(c) c/b 2-1 跌倒傷害嚴重度1級(c1) c1/b 2-2 跌倒傷害嚴重度2級(c2) c2/b 2-3 跌倒傷害嚴重度3級(c3) c3/b 註：ＸＸ年Ｘ月總人住日數1,671天,保留總日數38天。當月住民總人數55人,保留總人數5人(1人為續保留) <分析> 1.Ｘ月００日10:02pm發現ooo爺爺跌坐浴廁前,檢查無外傷,生命徵象正常。 分析改善:(1)固定時間請個案如廁,並由工作人員在旁陪伴,避免跌倒意外。 (2)持續不斷提醒住民,拉紅燈尋找協助之重要性。 (3)床邊地板置徘徊偵測器。 (4)此次案如廁未按紅燈而跌倒,故建議帶案如廁後在門外稍等,隨即再協助住 民返床上休息。

快樂銀髮族護理之家 ＯＯ年Ｏ月住民跌倒月統計表 可使用的指標 件數 公式 百分比 數據 當月住民累計人日數(a) 1,389 1 跌倒件數(b) b/a 0.072% 1-1 因住民健康情況而造成跌倒(b1) b1/b 100% 1-2 因治療、藥物反應而造成跌倒(b2) b2/b 0% 1-3 因環境中危險因子而造成跌倒(b3) b3/b 1-4 因其他因素而造成跌倒(b4) b4/b 2 跌倒造成傷害(c) c/b 2-1 跌倒傷害嚴重度1級(c1) c1/b 2-2 跌倒傷害嚴重度2級(c2) c2/b 2-3 跌倒傷害嚴重度3級(c3) c3/b 註：ＯＯ年Ｏ月總人住日數1,508天,保留總日數119天，當月住民總人數56人,保留總人數10人 事件說明： ０月０日11：26pm發現烏OO奶奶跌坐便盆椅前，自訴因下肢無力及睡覺模糊未完全清醒，沒坐好才跌倒， 　　　　　　　無外傷，生命徵象正常。 <分析改善> 1.主動詢問個案滿足其需求 2.教導個案有需求時拉紅燈請求工作人員協助，避免跌倒情況發生 3.告知醒來若有頭暈未清醒情形，需在床邊坐ㄧ會，待頭暈改善再下床

四、注意事項： 每日住民人數統計最好能固定時間點計算。 同一住民在當月發生一次以上之跌倒，以跌倒之次數計算。

Q&A 本機構9月份總入住為1650人日，期間有3位住民至醫院住院治療共25日。 張爺爺至活動室，坐下時未坐穩跌坐地上，自行爬起，主訴無不適。 跌倒發生率=