周子华 华中科技大学同济医学院 附属协和医院心研所 妊娠期高血压和妊娠高血压急症的处理 周子华 华中科技大学同济医学院 附属协和医院心研所

——中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识2012 妊娠期高血压疾病诊治指南（2012 版） ——中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识2012 ——中国医师协会高血压专业委员会 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy（2011）

内 容 1、定义与分类 2、机制和危害 3、评估及治疗 4、子痫的处理

1、定义与分类 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）：妊娠妇女出现的血压异常升高。 发病率：欧美占孕妇6%-10%，我国5.6%-9.4%； 占非分娩产科住院1/4。 妊娠期高血压(gestational hypertension) 子痫前期(preeclampsia) 子痫(eclampsia) 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension in pregnancy) 慢性高血压并发子痫前期(superimposed preelampsia on chronic hypertension)

1、定义与分类 妊娠期高血压： 妊娠期出现高血压，于产后12 周恢复正常，产后方可确 诊； SBP ≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg； 尿蛋白（一）； 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/ 90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。

1、定义与分类 子痫前期： 轻度：妊娠20 周后出现SBP≥140mmHg 和（或）DBP≥90mmHg 伴蛋白尿≥0.3g/24h。 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功 能不全或胎儿并发症。

1、定义与分类 重度子痫前期 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断： ⑴血压持续升高：收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg； ⑵蛋白尿≥2.0g/24h 或随机蛋白尿≥（++）； ⑶持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； ⑷持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； ⑸肝脏功能异常：肝酶ALT 或AST 水平升高； ⑹肾脏功能异常：少尿（24h 尿量<400ml 或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L； ⑺低蛋白血症伴胸水或腹水； ⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH 升高； ⑼心力衰竭、肺水肿； ⑽胎儿生长受限或羊水过少； ⑾孕34 周以前发病。

1、定义与分类 子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐； 妊娠合并慢性高血压：妊娠20 周前SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20 周后首次诊断高血压并持续到产后12 周以后。 慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20 周前无蛋白尿，20 周后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。

2、机制与危害 发病的高危因素 初产妇； 孕妇年龄过小或>35岁； 多胎妊娠； 妊娠高血压病史及家族史； 慢性高血压； 慢性肾炎； 抗心磷脂抗体综合征； 糖尿病； 肥胖或高BMI指数； 营养不良及低社会经济状况等。

2、机制与危害 （初产妇） （多产妇） Lancet 2010; 376: 631–44

2、机制与危害 发病机制 未完全阐明： 胎盘形成不良和胎盘氧化应激； 免疫机制； 遗传易感性：遗传方式未定； 营养缺乏：如低蛋白血症、低钙镁锌硒等。

2、机制与危害 胎盘形成不良和胎盘氧化应激 Lancet 2010; 376: 631–44

2、机制与危害 免疫机制：如抗AT1受体自身抗体（AT1-AA） J Clin Invest. 1999 April 1; 103(7): 945–952.

2、机制与危害 J Immunol 2007;179;3391-3395

2、机制与危害 病理生理 子痫前期/子痫基本病理改变：血管内皮受损和系统炎性反应致全身小动脉痉挛。 表现：血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩 重要器官严重缺血：脑、心、肺、肝、肾，血液（血液浓缩、凝血障碍和溶血）； 胎盘：胎盘梗死、出血，胎盘早剥及功能减退。

2、机制与危害 危 害 妊娠期：胎儿发育延缓、胎盘早剥、DIC、脑水肿、急性心衰及急性肾衰，严重者导致孕产妇和胎儿死亡。 危 害 妊娠期：胎儿发育延缓、胎盘早剥、DIC、脑水肿、急性心衰及急性肾衰，严重者导致孕产妇和胎儿死亡。 分娩后：心、脑及外周血管疾病发病及死亡风险增加1倍。 Am Heart J 2008;156:918-30.

3、评估及治疗 评估及监测 目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。 1. 基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛 等自觉症状；检查血压、血尿常规、体质量、尿量 ；胎心、胎动、胎心监护。 2. 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝 肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。 3. 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B 超和胎心 监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。

3、评估及治疗 治疗目的及基本原则 治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。 治疗基本原则： 休息、镇静 解痉 有指征地降压、利尿或扩容 适时终止妊娠

3、评估及治疗 根据病情轻重分类，进行个体化治疗： 妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、利尿、补充胶体，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生； 慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。 根据病情轻重分类，进行个体化治疗：

3、评估及治疗 一般治疗 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。 镇静：可睡前口服地西泮2.5～5mg。

3、评估及治疗 降压—何时药物降压及目标血压 重度高血压（如何定义有争论）孕妇应降压治疗； 轻中度高血压何时开始治疗以及治疗目标血压——存在争论： 开始降压 目标血压 指南2012 （中华医学会妇产科分会） BP≥160/110mmHg 应降压治疗； BP≥140/90mmHg 患者可使用降压治疗。 孕妇无并发脏器功能损伤： 130-155/80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤： 130-139 /80-89mmHg； 血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。 专家共识2012 （中国医师协会高血压分会） BP≥150/100mmHg； 或出现靶器官受损时； <150/100mmHg ESC2011 妊娠高血压、慢性高血压合并妊高征、合并器官损害：≥140/90mmHg； 其他的情况：≥150/95mmHg。 妊娠高血压、慢性高血压合并妊高征、合并器官损害：<140/90mmHg； 其他的情况：<150/95mmHg

3、评估及治疗 降压—常用药物 ESC2011： 甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔； 次选CCB：硝苯地平、isradipine； 利尿剂：因减少胎盘血流避免应用； ACEI、ARB、肾素抑制剂：禁用； 肼苯哒嗪：因更多围生期不良反应不再作为选择； 重度高血压（高血压急诊）：拉贝洛尔、甲基多巴、CCB、乌拉地尔、硝普钠（延长使用注意胎儿氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水肿时）； 与硫酸镁联合应用时：低血压及胎儿缺氧

3、评估及治疗 降压—常用药物 指南2012 口服降压药物：常用的有拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓 释片(注意：非控释片)，其他如尼卡地平和甲基多巴； 静脉用药：常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明 ， 其他有硝酸甘油（适用于合并心衰和ACS）和硝普钠（其他降 压药物无效的高血压危象孕妇，产前应用不超过4 小时）； 一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪 ； 硫酸镁不可作为降压药使用； 禁止使用ACEI和ARB。

3、评估及治疗 专家共识2012 注： 早期—妊娠满12周以前； 中期—妊娠13周至满28周前； 晚期：妊娠28周至分娩。

3、评估及治疗 解痉——硫酸镁的应用 适应症： 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫 前期预防子痫发作的预防用药； 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、 苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物； 除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不 佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类用 于子痫的预防或治疗； 对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

3、评估及治疗 用法： (1)控制子痫： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml 静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml 快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。 或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml 臀部肌内注射。 24 小时硫酸镁总量25～30g 。 (2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷和维持剂量同控制子痫处理。 用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12 小时，24 小时总量不超过25g。 用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

3、评估及治疗 注意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L 即可出现中毒症状； 使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16 次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙； 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10 分钟)10%葡萄糖酸钙10ml； 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用； 用药期间可监测血清镁离子浓度。

3、评估及治疗 扩容及利尿 扩容： 利尿： 不推荐扩容治疗，因子痫前期孕妇需限制补液量以避免肺水肿； 除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态 者； 子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少 尿不推荐使用多巴胺或呋塞米。 利尿： 不主张常规应用利尿剂； 仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性 心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。 甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好 。

3、评估及治疗 终止妊娠 1.终止妊娠时机： （1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37 周以后； （2）重度子痫前期患者： 小于孕26 周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 孕26～28 周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗； 孕28～34 周，如病情不稳定，经积极治疗24～48 小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构； ＞孕34 周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠； 孕37 周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。 （3）子痫：控制2 小时后可考虑终止妊娠。

3、评估及治疗 终止妊娠 2.终止妊娠的方式： 如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产； 如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。 3.分娩期间注意事项： ①注意观察自觉症状变化； ②监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg； ③监测胎心变化； ④积极预防产后出血； ⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物 。

3、评估及治疗 ESC2011治疗措施推荐级别

4、子痫的处理 子痫发作时的紧急处理： 一般急诊处理； 控制抽搐； 控制血压； 预防子痫复发 适时终止妊娠等。 要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、 癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。 应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功 能、凝血功能和水电解质酸碱平衡；

4、子痫的处理 1.一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量等，避免声、光等刺激，预防坠地外伤、唇舌咬伤。 2.控制抽搐：首选硫酸镁，产后需继续应用硫酸镁24～48 小时；当硫酸镁禁忌或无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂。 3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg 时要积极降压以预防心脑血管并发症； 4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2 小时后可考虑终止妊娠。

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