卫生部新合医专家组成员 农业部农村经济研究中心研究员 蒋中一 农村新型合作医疗制度的几个问题 卫生部新合医专家组成员 农业部农村经济研究中心研究员 蒋中一

第一部分:医疗服务市场的一般理论

信息的极度不对称 医患双方(服务的买方和卖方）之间,医生对患者就治病的知识具有绝对的信息优势,而诊治的结果又决定着患者本身的康复状况,医生掌握着制定治疗措施完全的主导权，医患双方之间存在着几乎完全的服务信息不对称，这就出现了医生从自身的利益出发诱导患者增加对医疗服务和药品消费的机会；因为疾病的发生具有不确定性，病人的康复可能和康复程度有不确定性，医生的服务和治疗的结果之间很难建立起所谓在常识意义上公认的 “公平交易”的评判标准。

双重价格制的困境 患者对付费的价值判断取决于他对自身生命价值的判断，可能是治好了同样一种病，某个富人很愿意多付费，因为他对自己的健康状况和生命价值的期望较高，而穷人对健康状况的价值判断不得不较低；同样的医疗服务，收取不同的费用都达到了双方满意的交易结果,双重价格制就是医疗服务市场的常态.在信息不对称的情况下,市场经济理论中通过竞争最终达到均衡价格的基本原理在此就会失效。其结果是供给的增加并不导致医疗服务价格的降低，而更有可能是医生过剩而引发了他们更多地诱导病人消费更多的医疗服务，或者故意降低对某些人群的服务水平，二者实际都导致了医疗服务价格上升。

逆向选择 医疗服务领域的另一个市场缺陷存在于医疗保险领域，在医疗保险提供者和消费者(患者)之间，由于消费者比医疗保险提供者更清楚自身的健康风险状况，因此就产生了高风险人群愿意参加保险，而低风险人群不愿保险或少参加保险的“逆向选择”问题。所以,如果任凭市场机制进行调节,让自由选择参保的话，社会医疗保险制度就不能承担起社会互济和社会团结的责任。

医疗服务交易的市场失灵 医疗服务和医疗保险领域还存在着市场失灵问题。社会医疗服务中的许多项目属于公共产品和准公共产品的领域，比如，医疗服务中的健康教育、卫生预防、疫情检测和食物营养干预等属于纯粹公共产品；另一些医疗服务项目如计划免疫、妇幼保健、计划生育等属于准公共产品。社会医疗保险制度有提供基本医疗保障和保护社会弱势群体职能，也具有准公共产品性质，因此应该由政府机构负责提供或补贴。但问题在于,现在提供具有公共产品性质的医疗服务机构同时也在提供市场性质的医疗服务,就会产生“寻租行为”。要抑制发生“寻租行为”，这就给政府的参与方式和医疗机构的制度设计带来极大的难度。

为了提高医疗资源的使用效率，在社会医疗保险制度中规定合理的保险起付标准和自付保险费的比例，以制约消费者的“道德风险”，使消费者产生自我约束的机制（起付线和报销比例）；政府还可以使用指导消费的方式向消费者提供医疗信息以减少消费者的盲目性（药品和医疗服务费公示制），并依此规范医生的用药和诊治行为。

第二部分：背景 指导原则和组织

背景 2003年SARS突显：社会卫生，特别是公共卫生滞后；农村的情况更落后，危机意识上升。 十六大提出：全面建设小康社会；和“以人为本，和谐社会”的思想，对社会发展问题的认识发生了改变。

（1）在温饱问题解决以后，农民因缺乏有效的健康保障办法，因病致贫、因病返贫成为社会发展的突出问题。 据2003年全国卫生服务调查显示： ——农村合作医疗覆盖率为9.5%，农村地区仍有90%的人口没有任何的社会医疗保障。 ——农民的两周未就诊率为45.8%（1998年为33.2%),未住院率为30.3%。 ——31.4%的农民采取自我医疗方式（1998年为21.4%） ——在农村贫困户中，因疾病损伤导致贫困的为33.4%,与1998年相比有较大程度的增加。

（2）医疗费用明显增加，相对于多数农民增收缓慢，农民不堪重负。 1998年与2003年相比，农民次均就诊费从45元上升到78元，年均增速14%（全国平均9%）。农村次均住院费从1532元上升到2236元，年均增速为9.1%（全国平均为6%）。

（3）城乡居民医疗保健服务利用和健康水平存在明显差距 1、2000年农村、城市儿童死亡前治疗情况 农村 城市

（4）2000年，城镇人口期望寿命为75. 21岁，农村为69. 55岁，相差5 （4）2000年，城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，相差5.66岁。1994年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年为2.6倍和2.7倍。

农村合作医疗发展变化 合作医疗覆盖率变化曲线示意图 农村合作医疗发展变化 合作医疗覆盖率变化曲线示意图

（1）成功的经验 ——符合农民基本健康需要 ——适应中国农村经济社会水平 ——是发展中国家解决农民保障问题的创举，功不可没。(发展中国家的影响)

（2）农村集体体制下的医疗卫生服务体系 （失败的原因） （2）农村集体体制下的医疗卫生服务体系 （失败的原因） 农民健康 合作医疗 农村三级卫生 服务网 乡村医生 农村集体经济 个人 投入 投入政府

（3）原来的合作医疗制度存在问题 1，统筹层次低，抗风险能力弱 2，管理落后 3，透明度差，存在不公平现象 4，医疗服务点少层次低，缺乏制约因素 5，多次反复，农民缺乏信心

新的决策 经过三年的多部委调研与协调，2002年10月19日下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2002年11月召开了全国农村卫生工作会议，这是重建新型农村合作医疗制度的开始。

（1）决策目标 到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。

目标包括的内涵： 1，建立基本设施齐全的农村卫生服务网络 2，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍 3，建立精干高效的农村卫生管理体制 4，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度

（2）新农合所体现的理念 1，国民健康保障的公平性。 2，全面建设小康社会，生存权的平等。 3，社会保障的初始形态（在相当长的历史时期内，不能实现城乡统一的社会保障制度） 4，既要改革又要继承和发展：强化政府的主要作用（理念、经济支持、组织领导）

新农合制度构架的简单描述 1,筹资(农民个人和各级政府的出资) 2,建立新农合的管理机构和监督组织(县和乡两级) 3,资金的封闭运作(财政,银行,医院和合管办) 4,定点医疗机构的确定(外出农民的就医) 5,规定补偿的标准(确定补偿的差额) 6,补偿资金的运作管理(如何报销) 7,制度运行的控制和建立管理网络(方案的调整)

新型农村合作医疗制度的特点 (和原来的合作医疗制度比较) 一是加大了政府支持力度，中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元，今年各提高到20元。 二是提高了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府承担。 三是突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。

四,提高了统筹层次，加强了抗风险的能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹。 五,明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力。 六，同时建立特困人口医疗救助制度。(稍作说明)

（3）试点工作 因地制宜，循序渐进（建立不同试点、探索完善政策、逐步形成制度 ），确定浙江、湖北、吉林、四川和云南为国务院确定的新型农村合作医疗制度的试点省。其他省区各自确定自己的试点县(掌握在20%的比例)

国务院建立部际联席会议制度 强调了四个工作原则： 1，农民是否自愿参加——宣传动员 2，资金运行是否安全——机制建设 3，是否公平享有医疗服务——公开透明，加强监督 4，农村卫生服务是否符合农民需要——改革与发展

制定《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》 1,明确试点工作的目标任务: 研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新型农村合作医疗制度提供经验。 2，必须坚持农民自愿参加的原则: 严禁硬性规定指标、搞摊派、强迫代缴等简单粗暴、强迫命令的错误做法(逆向选择解释) 3，深入细致做好宣传引导工作

4，切实加强组织管理 组成协调领导小组；成立专家技术指导组；成立管理和经办机构 5，慎重选择试点县（市） 符合四个条件：县（市）人民政府特别是主要负责人高度重视；县（市）财政状况良好，农民有基本的支付能力；卫生行政部门管理能力和医疗卫生机构服务能力较强；农村基层组织比较健全。 6，认真开展基线调查

7，合理确定筹资标准 三个10元；注意与扶贫和医疗救助工作结合起来（2006年政府出资提高为20元） 8，进一步完善资金收缴方式 可由乡镇农税或财税部门一次性代收 9，合理设置统筹基金与家庭帐户 10，合理确定补助标准 11，探索手续简便的报帐方式

第三部分 试点工作中的经验和政策问题 (1)农民对参合的知晓率问题,他们对五个问题的了解: 一,你参合了没有? 二,你交了多少钱? 三,可以到哪里去看病? 四,看病住院能不能报? 五,到哪里去报销? 依此测试农民对信息了解的完全性,制度运作的公平性基础

(2)保大还是保小的争论: 1,双方各自的理由,在争论的理由上很难做出选择. 2,考虑筹资的水平,管理的难度,运作的交易费用. 3.折衷选择的结果.

(3)门诊账户和大病统筹问题 1,采用门诊账户的原因说明.(并未有实证性的研究能够证实设立门诊账户假设. 2,门诊账户的两种形式:家庭账户和门诊统筹. 3,两种账户形式的区域分布 4,两种账户的管理难度

(4)新农合的政策目标解决“因病致贫”而引起的争论: 1,争论的起因,起付线和共付制的设计。 2,对新农合的理解,是扶贫还是给农民提供初级的健康保险? 3,制度本身的发展和它能承担的功能. 4,应该采取什么做法才是可行的.

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